專項講座內容：肺內多發結節的高分辨率CT鑒別診療流程肺內多發結節的高分辨率CT鑒別診療流程對肺內多發結節的評定是臨床醫師面臨的重要挑戰。需要考慮的鑒別診療較多，涉及一系列良性和惡性病變，致使臨床解決更加困難。隨著高分辨率CT(HRCT)掃描技術的引入，有能力對彌漫性多結節病變的特點進行評定，已成為基本的診療程序。本研究旨在采用HRCT掃描識別技術開發一套鑒別多結節肺實質病的診療流程。為本文敘述需要，對多發結節疾病進行定義。多發結節疾病是指在常規CT掃描中存在不易計數的肺內結節，這些結節大多數直徑＜1cm。即使轉移性疾病是肺內多發結節最常見因素，但是這一定義明顯涉及一系列良性和惡性肺部疾病。我們認為結合基于高分辨率(HR)CT特性性掃描征象的具體診療流程[1]和臨床體現，可為大多數彌漫性肺內結節患者提供特異性診療或明顯減少鑒別診療的數量。流程概述CT掃描由于能夠在橫斷面上評價肺實質構造并消除密度融合的影響，能詳盡提供評價肺結節的獨特機會[2]。首先，其可評價結節的解剖分布；另首先，其可評價結節的形態[3～5]。解剖學分布考慮以下分布特點：彌漫與局灶或成簇分布；中心(支氣管血管周邊)與外周(胸膜下或裂周)分布；上葉與下葉分布。最重要的是，亦根據結節與次級小葉的解剖關系特性分為小葉中心結節和重要累及小葉周邊涉及小葉間隔的結節[3～5](圖1)。例如，結節病等重要位于或鄰近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集區域，重要分布在胸膜或葉間胸膜表面、小葉間隔和支氣管血管周邊的軸心間質(圖2)。而對于血行播散的病變，如粟粒性感染或血行性轉移，其結節多隨機分布于次級肺小葉，在肺底部最為密集(圖3)。上述結節分布特點明顯不同于吸入因素引發的肺結節，如支氣管播散的感染或過敏性肺炎(HP)，該類疾病的結節重要分布在小葉中心，遠離小葉周邊部(圖4、5)。形態學特性以下評價結節的形態學特性：大小一致或不一；邊沿銳利或含糊[6～8]；密度實性或非實性的(所謂磨玻璃樣)(圖5)[5]；或存在所謂的樹芽征體現(圖4)[9]。并且結節可出現鈣化如真菌病，或出現空腔如細菌性栓塞、轉移性疾病或朗格罕組織細胞增多癥(LCH)[10]。應強調的是，HRCT掃描成像能更加好地評定許多結節的特性。多排CT掃描的引入，有可能常規前瞻性地重建全肺單一呼吸相的薄層和厚層掃描，前提是使用薄層準入技術可獲得最初的數據。這一辦法使高清晰多平面重建技術在分析肺內結節方面更具價值[11]。肺內多發結節的HRCT診療流程：分步法根據CT掃描成果，首先根據胸膜或裂周有無結節(圖6)分為兩大類：胸膜或裂周有結節(組1)與胸膜或裂周無結節(組2)。環節1組1：重要見于淋巴管周邊結節或隨機分布的結節，構成診療流程的一種獨立分支(圖6)。因素為更多淋巴管重要位于小葉間隔、胸膜下區域涉及沿葉間胸膜分布。

圖6多發結節疾病的HRCT鑒別診療流程CWP為石棉工人肺，MAI為胞內鳥型分枝桿菌，MTB為結核分支桿菌，PMF為進行性塊狀纖維化。環節2進一步鑒別是隨機分布的結節還是淋巴管周邊的結節。明確這些結節與否為彌漫性或片狀或簇狀分布，特別注意與否存在軸心間質受累，其重要分布在近肺門的支氣管血管束[12]。環節3如結節成簇地沿胸膜下或支氣管血管束分布為淋巴管周邊分布的結節(圖2)。這類結節重要見于結節病(圖7、8)[2,13,14]。進一步提示診療的是這類結節普通邊界欠清，直徑僅數毫米。這些成簇的結節多粗質，當數量眾多時在胸片上可顯示邊界不清結節或腫塊影(所謂的肺泡結節)。當聚集時可能類似于進行性塊狀纖維化。其它輔助發現涉及：重要上葉分布、細支氣管阻塞引發的局灶氣體潴留、彌漫性淋巴結腫大、鈣化。同樣，鈣化性結節可能發生于疾病晚期階段。

結節病最重要的鑒別診療為矽肺和煤工塵肺[15,16]。在這兩種職業性疾病中，淋巴管周邊結節為其重要病變，典型者中、上肺野受累。即使這些體現與結節病類似，但根據職業暴露史普通較易鑒別診療[15]。其它需鑒別診療的疾病尚有含鐵血黃素從容癥這一罕見的職業性肺病，其可能也有類似結節病的臨床體現[17]。即使癌性淋巴管炎可引發淋巴管周邊結節，事實上CT掃描的特性為明顯小葉間隔增厚，普通非對稱性累及下葉，伴淋巴結腫大和胸腔積液[18]。結節往往邊界清晰，普通隨著明確的供養血管，表明其血管來源。癌性淋巴管炎極少與結節病體現相似。環節4如果證明結節是彌漫性而非簇狀分布，認為其為隨機分布(圖6)。真正隨機分布的定義為結節不僅沿胸膜和葉間胸膜表面分布，并且沿支氣管血管軸心間質分布。與重要沿淋巴管周邊分布不同的是，當彌漫性分布于整個肺野時往往隨機分布的結節數量更多。這一結節分類最常見于血行性轉移疾病[19]。不同于結節病的結節，轉移性結節往往較光滑，邊界清晰(圖9、10)[8]，然而形態學體現變化較多。在一項比較肺轉移灶HRCT所見與尸檢成果的研究[20]中，大多數結節邊界清晰(見于38%病例)，而邊界清晰但形態不規則結節、邊界不清的光滑結節、邊界不清形態欠規則結節則分別占16%、16%和30%。即使結節大小從數毫米到>1cm，但普通大小較一致。典型者以肺底分布為主，重要由于優勢血流流向肺底部。單個結節可能有供養血管，與其血源來源相一致。HRCT中約75%病例可見結節與鄰近肺血管之間存在聯系(如腫塊－血管征)[21]。結節影可出現空腔或暈樣磨玻璃樣衰減區，見于血行性轉移性腫瘤如絨毛膜癌[22]。淋巴管來源的結節特性也存在，與這一疾病同樣可出現的血源來源相一致[19]。值得注意的是，惡性疾病作為肺內多發結節影病因的比例各家報道不一，從10%至某些外科機構報道的58%[23]。133例明確惡性腫瘤患者因肺內多發結節影行電視輔助胸腔鏡檢查，64%證明存在最少1個惡性結節[24]。許多惡性疾病可體現為粟粒樣結節，使鑒別診療更加困難。這些惡性疾病涉及腫瘤，如腎細胞癌、頭頸部腫瘤和睪丸腫瘤，因其重要靜脈回流至肺部播散結節[25]。鑒別診療涉及引發隨機分布結節的許多其它疾病，最重要的是粟粒樣感染(圖11)[26,27]。事實上，不可能僅通過影像學體現鑒別診療粟粒樣感染與粟粒樣腫瘤，普通需進一步親密聯系臨床病史以鑒別診療。粟粒樣轉移普通由于甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和其它腫瘤引發，而在成年人中更多轉移可見于腺癌，典型者來源于肺、乳房或胃腸道[19,28]。較少見的是，彌漫性結節可見于細菌性栓塞、侵襲性真菌感染和肺血管炎患者[29]。這些疾病普通造成空腔結節，存在明顯的暈樣磨玻璃衰減[22]，亦存在機化性肺炎患者中[30]。盡管這些疾病與普通的轉移性疾病有相似之處，應當強調的是在這些疾病中結節的數量并未“多得不計其數”，通過親密結合臨床體現以輔助鑒別診療。環節5組2：與組1的結節分布特點不同，胸膜下及葉間胸膜無或極少結節的病例見于小葉中心分布的結節[4]。這些結節重要累及小葉中心細支氣管和(或)伴行的肺動脈分支。解剖學上這些構造在周邊逐步變細，在離胸膜面或小葉間隔面5～10mm處終止，最后使胸膜或葉間胸膜表面不受累(圖6)。這些結節普通分為下列兩大類：樹芽征；無定形的磨玻璃樣結節影。環節6當結節重要分布于小葉中心，進一步評定其與否存在樹芽征。樹芽征是指存在小葉中心微結節樣分支構造，終止于遠離胸膜或葉間胸膜表面數毫米處(圖12)[31]。樹芽征幾乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滯留于小葉中心細支氣管，引發與CT掃描面平行的分支樣構造[9,32,33]。正常細支氣管，直徑＜1mm，壁厚＜0.1mm，在HRCT掃描中不可見[34]。阻塞性分泌物的存在引發細支氣管擴張且密度增加，使其直接可見。許多病例中同時存在支氣管擴張并不令人吃驚。在細支氣管疾病中另一常見發現為所謂的馬賽克樣衰減[33]。這些病例中細支氣管阻塞造成氣體潴留，通氣差肺的單位反射性血管收縮引發缺氧和氣體潴留。這些變化致使受影響肺組織低衰減和血液重新分布于正常組織。衰減低的肺組織被高衰減、過分通氣肺組織包繞，造成異源性馬賽克樣衰減。即使這類患者中典型的是經支氣管播散的結核，事實上樹芽征見于任何感染性細支氣管炎，涉及結核分支桿菌、胞內鳥型分枝桿菌、細菌、病毒、真菌感染和過敏性支氣管肺霉菌病，亦常見于AIDS重復支氣管感染患者[35]。鑒別診療涉及濾泡細支氣管炎，特性為存在增生性淋巴濾泡和沿支氣管血管束排列的生發中心[36]。普通感染性細支氣管炎造成樹芽征成簇分布。當廣泛分布較彌漫時，鑒別診療涉及“亞洲泛細支氣管炎”[37,38]。這一疾病好發于日本、中國和韓國人群，顯示基因遺傳特性，普通伴發慢性鼻竇炎。彌漫性樹芽征常見于囊性肺纖維化和病毒性細支氣管炎。不應過分強調的是大多數病例樹芽征均提示存在細支氣管感染。即使在肺血管腫瘤栓塞患者中有樹芽征描述[39]，但我們的經驗提示這一狀況是極其罕見的。在對141例氣道疾病患者諸如閉塞性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、HP、呼吸性細支氣管炎(RB)、肺炎等回想性研究[9]發現，樹芽征與肺炎和(或)支氣管擴張的有關性僅分別為17%和25%。即使并沒有致病因子與泛細支氣管炎有關聯，有趣的是大多數患者對于小劑量紅霉素治療有反映，最少在治療早期[38,40]。有些作者[41]認為大環內酯類治療有效源自其克制促炎細胞因子釋放和氣道上皮細胞分泌黏液和水分。環節7那些存在小葉中心結節而缺少樹芽征體現者構成CT掃描診療流程的最后一部分(圖6)。這一類結節可見于許多疾病或重要位于次級肺小葉的小葉中心部位的多個疾病，涉及重要影響小葉中心細支氣管的疾病和支氣管周邊或血管周邊來源的疾病[2,4,5]。普通這組疾病造成彌漫分布、邊界欠清的磨玻璃樣結節影，重要為支氣管周邊分布，典型例子為亞急性HP(圖13)[42,43]。普通首先在CT掃描基礎上，再聯合暴露史、流感樣臨床癥狀、獲得特異性血清抗體、BALF中淋巴細胞和中性粒細胞數量增加、當可行時患者從環境刺激物中脫離臨床癥狀明顯改善等進行診療[44]。鑒別診療涉及許多重要疾病，最重要的如RB、淋巴細胞間質性肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-間質性肺病(ILD)是一種與吸煙有關的疾病，可引發邊界不清的小葉中心結節影[45,46]。典型RB的磨玻璃樣結節影數量遠少于亞急性HP，病變普通以上葉明顯受累為主。RB-ILD為廣泛的磨玻璃樣衰減和網狀不透亮區，這些變化不見于亞急性HP[45,46]。彌漫性小葉中心結節影患者鑒別診療中還涉及細支氣管淋巴管有關疾病，有黏膜有關淋巴組織淋巴瘤(maltomas)和LIP。LIP常見于潛在免疫異常患者，特別是Sj鰃ren綜合征和AIDS患者，組織病理學特性為彌漫支氣管有關淋巴組織增生，造成氣道周邊彌漫性多克隆淋巴細胞浸潤并擴展至肺間質[47,48]。如Johkoh等[48]報道，在22例LIP患者中，86%可見胸膜下結節，表明胸膜下淋巴管可能受累，而100%可見邊界不清小葉中心結節影。其它影像學特性涉及存在支氣管血管束增厚，特別是存在隨機分布的薄壁囊腔[47]。邊界不清小葉中心結節影可見于LCH病程早期[49,50]，然而其重要特性為形態怪異，薄壁囊腔，空腔性結節遠離肺底部[51]。結論許多不同肺實質疾病體現為特性性肺內多發結節影。基于HRCT掃描成果，采用解剖分布和形態特性描述結節特點雖不夠精確，但可能有助于簡化鑒別診療。最重要的是，診療流程的應用有助于原則化臨床鑒別診療的程序。Gruden等[4]報道4名有經驗的胸部影像學家獨立對58例彌漫性肺內結節患者的HRCT掃描成果進行評價。規定觀察者對每一病例的結節進行分類，分為下列4種可能的解剖分布或種類：淋巴管周邊結節、隨機分布的結節、小氣道結節(如重要異常為樹芽征)和小葉中心結節。4位觀察者結論一致的可見于79%的病例，4位觀察者中3位結論一致的可見于另17%的病例。觀察者對58例232個結節中218個(94%)的判斷是對的的(通過隨即的組織病理或臨床有關性證明)。這些數據表明本文中具體敘述的流程對于彌漫性肺內結節影分類提供了可重復性的辦法。值得注意的是，在某些患者中HRCT掃描成果特別是與臨床緊密相結合時，其特性是明顯的，可避免進行肺活檢。HRCT掃描中存在