路志正教授學術思想淺析

路志正教授是中國著名的中醫專家。他精通中醫理論，捍衛脾胃理論和溫病理論。他在70多年的醫學實踐中精通中醫、針灸和艾灸，在婦科、兒科和外科方面也很有成就。它形成了“隨中心，運四周，情調高興，升降適應，防潤、納化”的極端調節脾胃疾病和各種疑難疾病的學術思想，對我國學術界產生了廣泛影響。現在，本文對老路益脾胃學術思想的研究進行了整理，并對接下來的學習進行了啟發。一、路老您說說調理脾胃學術思想是如何產生和形成的?以便對我們讀書學習有所幫助。路老:說學術思想還談不上,有許多地方需要完善和補充,我也是一直在學習,人要活到老,學到老,在學習中不斷充實和發展,要說調理脾胃我想從以下四個方面談一談,也可以說四個階段吧。第一階段:萌芽階段在這個階段,有兩個因素對我影響很深,第一,我出身在河北省藁城,相距金元四大家李東垣的家鄉正定縣很近,當地的醫生大都把李東垣的著作作為啟蒙讀物,我在學醫始時也讀這些書籍,對我影響深遠。李東垣學識宏博,著作頗豐,撰有《脾胃論》3卷、《內外傷辨惑論》3卷、《蘭室秘藏》3卷,后人收入《東垣十書》中。第二,余幼承家學,1934年入伯父路益修創辦的河北中醫學校學習,并拜山西鹽城名醫孟正已、王步舉先生為師。1937年日本侵華致學校停辦,開始跟伯父及孟先生伺診,他們都習慣用李東垣的脾胃學說指導臨床,也喜歡用李東垣的補中益氣湯等方劑,這個時候的社會環境與金元時代有類似之處,對我后來處方用藥影響很大。第二階段:早期階段我1973年由衛生部中醫司調入中醫研究院(現為中國中醫科學院)廣安門醫院內科工作。1981年和趙金鐸等組建內科研究室,任副主任,進行痹證臨床和研究工作。1984年以后從事心肺疾病、風濕病、中醫疑難病的研究。我記得那是1976年,有一個患者得了冠心病,先后反復多次住院,有時出院不到一周就又住進來了,使用了當時所有的中西藥物仍不能完全緩解。于是就請我會診,我一看病人胸中滿悶痞塞,不能飲食,舌質淡,舌苔厚膩,脈細小滑,認為是痰濕中阻,中虛氣滯,氣機升降失常,就給病人開了一張化痰祛濕、健脾和胃、調暢氣機的方子,病人三天后病情緩解,一周出院,此后未再復發住院,對此我感觸頗深,就萌發了調理脾胃治療胸痹心痛的念頭。第三階段:形成階段從1976年以后開始收集中醫“胸痹心痛”的資料,發現《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、人參湯、枳實薤白桂枝湯等治療胸痹心痛的方劑都是從脾胃入手,又查閱了《內經》將厥心痛分為肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛、胃心痛五種,并進行了論述,另外還有真心痛等,這些都給了我們很好的啟示和理論支撐。1981年組建內科研究室為研究調理脾胃治療胸痹心痛提供了條件和契機,后來我的學生高榮林還有其他大夫參加了本研究,開展了流調、臨床觀察等,歷經十余年,“路志正調理脾胃法治療胸痹經驗的繼承整理研究”于1995年獲國家中醫藥管理局中醫藥基礎研究二等獎,也標志著以胸痹心痛為切入點調理脾胃學術思想的形成。其中總結出了五種治法,進行了病因病機和病例研究。第四階段:發展階段1995年以后我們的步伐并沒有停滯,開始研究脾胃與慢性重大疾病的關系,脾胃與濕、濁、痰、瘀等之間的關系,其間出版了代表性的著作《中醫濕病證治學》《實用中醫心病學》《實用中醫風濕病學》等專著,發表了“北方亦多濕”等學術論文,目前借助國家973項目“化濁祛濕通心方配伍規律及其作用機理研究”正在進行系統的整理研究,有許多方面得到了加強和發展,更趨成熟、系統和完善。二、路老您能說說您的調理脾胃與古、近現代醫家有何不同嗎?路老:首先我說說李東垣的脾胃學說吧,他認為“土為萬物之母”“內傷脾胃,百病由生”;脾胃虛則五臟六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣,而百病生焉。所以他竭力主張“調飲食,適寒濕”,使脾胃功能健全,強調四時皆以養胃氣為本。由于當時社會戰爭頻仍,人民生活顛沛流離,勞役過度,飲食失節,起居不時,精神情緒常處于驚恐不安狀態,必然會導致脾胃虛弱;再加上有些醫者偏執寒涼攻伐之劑,更加損傷脾胃,東垣老人總結出一套以升舉中氣為主的治療方法,即分別補益上、中、下三焦元氣,而以調補脾胃為主題,補中益氣湯為其代表處方,東垣善于使用溫補脾胃之法,用藥主要有三個方面的特點:一是藥味少、藥量輕;二是以溫補脾胃為主,尤其是以補脾為主,用消食的藥物較少;三是加入少量風藥,以助溫補藥升提陽氣。再說說葉天士的養胃陰學說吧,清代醫學大家葉桂,不僅是溫病學派的一代宗師,在內傷雜病的證治上也頗多建樹,從《臨證指南醫案》《葉氏醫案存真》可見一斑,對脾胃學說的發展,就是其中的一個重要方面。他既本《內經》之旨,又博采眾家之長,師法仲景,推崇東垣,認為“夫脾胃為病,最詳東垣”“仲景急下存津,其治在胃;東垣大升陽氣,其治在脾”,并且結合自己長期的臨床實踐,師古而有創新,繼承而有發展,鑒于東垣脾胃學說不夠完善,詳于治脾而略于治胃,詳于升脾而略于降胃,詳于溫補而略于清滋,而創立了養胃陰等治胃之法,葉氏認為“胃為陽土,宜涼宜潤”,這既是對胃生理特性的概括,也是對胃陰虛證提出的治療原則,且甘入脾胃,因此葉氏的養胃陰法,主要是以味甘性涼為主的生津藥物組成,此學說一經提出,震撼醫林,可以與李東垣脾胃學說并駕齊驅。所謂“胃宜降宜和”,這是他的一大發明,此法淵源于《金匱要略》麥門冬湯而有所發展者。由于形成胃陰虛證的病因很多,且胃陰虛常伴許多兼挾證,故其運用養胃陰法并用藥十分靈活。引起胃陰不足的原因,葉氏認為,主要有燥熱、病傷不復、藥動胃津等。證見不饑不納,或知饑少納,或食味不美,音低氣餒,不渴,或煩渴思涼飲,口苦便艱,舌嫩少津,脈細略數等,臨床表現以胃陰虧虛較甚、燥熱未清為其特點。治宜甘涼濡潤法。甘涼可以解燥熱,濡潤可以養胃陰,從而達到清養胃陰的目的。津液來復,則胃的通降功能得以復常。我的調理脾胃,既不同于李東垣以溫補為主,也不同于葉天士以養胃陰為主,而是將脾胃結合在一起,脾胃同調,升降并用,潤燥并施,納化合一。近代醫家程門雪、黃文東、李聰甫、董德懋等醫家也都崇尚脾胃學說,但未形成創新理論。三、調理脾胃的理論基礎是什么?路老:首先說說脾胃的關系,脾與胃以膜相連,同居中焦,一陰一陽、一臟一腑、一表一里,一運一納、一升一降、一燥一潤,相反相成,存在著不同于一般臟腑關系的結構。脾體陰而用陽,性濕而善升,喜燥而惡濕;胃體陽而用陰,性燥而善降,喜潤而惡燥。因此兩者在深層上存在著陰陽互助、燥濕相濟、升降相因的密切關系。所以,葉天士說“太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安”。其次,歷代醫家也提供了很好的借鑒,如《難經·十四難》:“損其脾者,調其飲食,適其寒溫”,嚴用和云:“不問陰陽與冷熱,先將脾與胃調和”,周慎齋也說:“凡病顛倒難明,必從脾胃調理”,《慎齋遺書·卷二·辨證施治》又云:“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失,……治病不愈,尋到脾胃而愈者頗多”,強調調理脾胃在慢性疾病疑難病中的重要性,遇到慢性久病陰陽難辨時多宜從脾論治。清代尤在涇指出:“欲救陰陽之和者,必求之于中氣”,使中焦得以四運,陰陽調和,疾病自然向愈。明·張景岳在《類經·論脾胃》中強調“治五臟以調脾胃”,強調調理脾胃在治療五臟等內傷疾病中的重要性。《醫門攬要》指出:“蓋脾胃強盛則飲食消化,而津液生生不息矣。故古人云:“調養脾胃,乃醫家王道”。葉桂《臨證指南醫案·卷一·虛勞》指出“上下交損,當治其中”,也強調在調理脾胃各種虛損疾病中的重要作用。這些醫家的論述為調理脾胃學術思想提供了較強的理論基礎。四、如何理解調理脾胃?調理二字如何講?路老:調理脾胃的關鍵在于“調理”二字,“調理”有中庸、中正、平和、調和、調節、理順之意,用藥要“平和穩妥”,緩慢圖之,促使脾胃功能逐漸恢復,不可急于求成,藥性要不偏不倚,于平淡中收奇功,且不可大補大瀉,大辛大熱,大苦大寒,大攻大破,始終以顧護脾胃生機為第一要義。治療時要全面統籌,運籌中州,步步為營,脾胃同調,升降并用,納化并施,潤燥兼顧,上下合一,內外同治,縝密周到,方能萬全;劑量不在大小,貴在輕靈活潑,切中病機,對證為首務,方能恢復脾胃功能,有利于藥物和食物的吸收,提高療效,切忌過量,因其傷胃反而增加脾胃負擔。因此,調理脾胃既不同于葉天士的滋養胃陰,也有別于李東垣的升補脾氣和周慎齋的滋養脾陰,更有別于張仲景的行氣通腑,以及后世的溫補脾陽等各種治療方法。我在臨床上,用補脾的藥,要輔以和胃的藥;用升提的藥物,必佐以降氣的藥物;用滋陰的藥物,要佐以化濕的藥物;用清熱的藥物,適當佐以溫散的藥物;反之亦然。因為現代的生活環境、飲食習慣均與古代不同,所以發生疾病的病因、病機和表現形式也與古代不同,臨床上要各個方面都能兼顧到,藥物不能用偏了,才能取得滿意的效果,這也是調理脾胃的精髓所在。五、調理脾胃適用于哪些病證?如何進行掌握?路老:首先是脾胃疾病,包括脾氣不升、胃氣不降、脾胃失和以及夾濕、夾痰、夾瘀、夾食、夾滯所導致的各種疾病,如胃痞、胃痛、嘔吐、腹瀉、呃逆、胃反、休息痢、膽脹等。常見病因為飲食失調,內生濕邪、濁邪、痰邪等病理產物聚集脾胃,阻礙脾胃氣機的運行,使脾胃升降和納化失常,多表現為虛實夾雜,很少有單純的實證或虛證,故單純補虛有礙祛邪,單純祛邪則損傷脾胃之氣,此時,當虛實、脾胃兼顧,升降并舉,攻補兼施,調理脾胃是最好用的治療措施。第二是脾胃失調導致的其他系統疾病,也就是以脾胃為起因的疾病,由于脾胃失調導致其他臟腑功能失調,或者由于脾胃失調導致濕、濁、痰內生,停聚某一部位,或停留、痹阻某一臟腑、血脈、經絡產生的各種病證,常見的有胸痹心痛、眩暈、痰證、中風、風濕病、痹證等,這些疾病的根源在于脾胃。如眩暈可以為脾氣不升、氣血虛弱不能充養頭目所致;也可以為內生濕邪,濕阻清陽;內生痰邪,痰阻清竅;內生濁邪,濁邪上冒所致。從脾胃論治,澄其源,疏其流,斷絕濕濁痰瘀之源頭,有利于從上游控制此類疾病以減少復發,是對因治療,或標本同治,而不是單純的對癥治療。六、調理脾胃用藥有何特點?我們應該注意什么?路老:調理脾胃是一個大的概念,可能包括許多法,所以用藥時要注意脾胃并治,升降并用,虛實同調,消補合一,潤燥適中,內外兼顧,兼顧痰、濕、濁、寒、熱、食。具體來講就是:1.脾胃并治:理脾不忘調胃,調胃不忘理脾,就叫做脾胃并治。理脾指用藥劑量大小要適中,劑量不可過大,過大容易形成壅滯,所以臨床使用黃芪大多在12~18g之間,很少用30g,就是此義;調胃就是調和胃氣,使胃氣沖和,調胃不等于單純的消食和胃,消食和胃可以用焦三仙或焦四仙,但我在臨床多用炒谷麥芽,或加上炒神曲,一般不用山楂,因為山楂偏燥。肝氣不舒時用生谷麥芽,很少采用消導之法,那樣會耗氣。2.升降并用:升降并用有兩個方面的含義,一是用升補藥物時不要忘了使用沉降的藥物,脾主升,升補藥物包括黃芪、黨參、太子參,如四君子湯,另外,加上少量風藥可以增加升補的力量,如荊芥、防風、葛根、柴胡、升麻等,這些藥物有松土的作用,可以增強補氣藥物的力量,在使用這類藥物時,一定要注意加入行氣降氣的藥物,如枳殼、枳實等。二是脾升胃降,在補脾氣的同時,要加入降胃氣的藥物,如陳皮能降氣化痰燥濕,但由于陳皮偏燥,我常用八月札、梭欏子之類藥物,這些藥物行而不燥,并具有和胃清熱解郁的作用。3.虛實同調:目前城市人所患疾病主要與生活方式有關,特別是與飲食生活不規律、冷熱不調、饑飽不調有關,純虛者少,純實的也少,所以要虛實同調,補虛不忘治實,治實不忘補虛,補虛不要峻補,治實不要孟浪,掌握二者的輕重緩急,所以我在臨床上多用平補、淡補的藥物,如太子參、南沙參、北沙參、炒薏苡仁、山藥、茯苓,由于白術偏于壅滯,一般用炒薏苡仁、山藥、茯苓代替。4.消補合一:現代人肥胖、血脂異常者越來越多,此時往往要重用行氣、消導的藥物,當應用如炒枳實、焦檳榔、丹參、瓜蔞等行氣消導的藥物時,以防耗氣,大多時候佐以補氣的藥物,如太子參,融消補藥物于一爐。5.潤燥兼顧:對于慢性萎縮性胃炎、高血壓、冠心病等疾病都可以出現胃陰、肝陰、心陰、腎陰耗傷,同時兼夾痰濕濁邪,臨床頗多。養陰有礙祛邪,燥濕又可傷陰,實屬兩難,養陰不用滋膩之品,如太子參、麥冬、南北沙參、玉竹、女貞子,一般不用生地或熟地;燥濕化濕一般用藿梗、蘇梗、厚樸花、白蔻仁、杏仁,這些藥物芳香化濕,醒脾和胃,