自體外周血干細胞移植聯合介入治療血栓閉塞性脈管炎

血栓形成性脈管炎是一種以四肢小動脈為特征的炎癥性鎖扎病，通常導致下肢遠端缺血性改變，下肢發冷，皮膚顏色異常，足部潰瘍和壞疽，最終導致下肢四肢骨折。我院對2008年月至年月期間收治的例患者行移植術及介入治療,現報告如下:1.數據和方法1.1皮膚急性毒性反應本組11例(14條肢體),均為男性患者,年齡29～47歲,平均39.1歲,均有吸煙史(9～21年),病程3～32個月?；颊哂胁煌潭鹊拈g歇性跛行、患肢冷感、麻木、患肢末端潰瘍、皮膚色澤異常、靜息痛等表現。根據Fontain分級,其中Ⅱ級2條下肢,Ⅲ級8條下肢,Ⅳ級4條下肢。術前經CT或MR血管成像或術中經數字減影血管造影顯示病變節段單純位于膝下3分支的有4條(1條患肢脛前、脛后動脈閉塞,1條患肢脛前、腓動脈閉塞,2條患肢3分支均閉塞),腘動脈合并3分支閉塞的有7條(1條患肢脛前動脈閉塞,2條患肢脛前、脛后動脈閉塞,1條患肢脛前、腓動脈閉塞,3條患肢3分支均閉塞),股淺動脈合并3分支閉塞的有1條(脛后、腓動脈閉塞),股淺動脈、腘動脈合并3分支閉塞的有2條(1條患肢脛前、腓動脈閉塞,1條患肢3分支均閉塞)。1.2治療方法1.2.1細胞懸濁液的采集和移植外周血干細胞的動員、采集,使用動員劑粒細胞集落刺激因子(GSF)潔欣150μg/天,皮下注射5天,流式細胞儀檢測外周血中CD34+細胞密度達0.8%～1.6%時,用血細胞分離機采集單個核細胞(MNC),采集后的細胞懸濁液一般為100～120ml,CD34+細胞1.0～1.8×105/ml。移植方法:在手術室進行PBSC移植術,硬膜外麻醉下小腿肌肉點狀注射MNC懸濁液(共約70～80ml),每個點注射約1ml,點距1cm×1cm。術畢,酒精紗布覆蓋、包扎。1.2.2血管球囊擴張和或支架植入術入路選擇:術前根據CTA或MRA檢查,整體了解下肢動脈病變分布,首選同側股動脈以Seldinger法順行穿刺,對因股淺動脈開口段狹窄的患者則行對側股總動脈逆行穿刺。穿刺成功后,置入5F血管鞘,聯合0.035inch超滑導絲導入5F單彎管逐段造影,明確部位、長度、程度,病變段動脈流入道和流出道情況,從而決定手術部位與方法。以導管配合導絲通過病變段,對于長段病變、鈣化嚴重者應使用路徑圖技術,多角度透視下小心通過。通過病變段后,選擇適宜直徑、長度的球囊逐步加壓,壓力8～10atm,時間2min左右。若血管直徑大于5mm,球囊擴張后血管回縮大于50%者,置入支架。然后,經導管注入MNC懸濁液30～40ml至病變血管部位。如遇動脈內有較多血栓,先置入unifuse4F溶栓導管,將其頭端置于血栓段的遠端,持續24小時泵入尿激酶,40～60萬單位/天,2～5天,并聯合應用抗凝藥物(法安明5000u皮下注射,1～2次/天)。期間可經溶栓導管行造影檢查,了解溶栓情況。溶栓結束后,再行上述病變段血管球囊擴張和(或)支架置入術。術畢,退出導絲、導管和血管鞘,穿刺點加壓包扎。術后,應用抗凝、溶栓藥物5～7天,局部潰瘍給予定期換藥,絕對戒煙。術后一周,重新評估ABI。出院后,口服培達(50mg,Bid)至少半年。2.結果2.1股動脈支架開孔術本組11例患者,14條肢體,13條肢體獲得技術成功,1條下肢膝下3條主干動脈導絲均無法通過而導致介入治療失敗。所有患者均行PBSC小腿肌肉注射及PBSC血管腔內注射,其中7條下肢再行單純性球囊擴張成形術(PTA),3條下肢行PTA加置管溶栓術,1條行PTA加股淺動脈支架植入術,2條下肢行PTA加置管溶栓術加支架植入術(其中1例置于脛前動脈中上段;另1例溶栓后股淺動脈遠端仍有血栓殘留,置于支架一枚壓迫血栓,造影未見明顯充盈缺損,血流通暢)。1條患肢壞疽繼續加重,術后第5日行右下肢第3、4、5趾截斷術。12條患肢皮溫明顯升高,間歇性跛行消失或跛行距離延長,靜息痛消失或明顯減輕,9例足背或脛后動脈搏動恢復,3例足部潰瘍愈合。1例股動脈穿刺點出血,給予壓迫止血后出血停止。1例股動脈穿刺部位形成假性動脈瘤,給予徒手壓迫60min、彈力繃帶加壓包扎3日后好轉。術后一周13條患肢疼痛有不同程度的緩解,冷感、麻木感明顯改善,踝肱指數(ABI)由術前的0.36±0.18增加到0.78±0.21,兩者差異有統計學意義(P﹤0.05)。2.2術后并發癥的改變本組11例患者均獲隨訪,隨訪率100%。隨訪12～16個月,隨訪期內,除1例患者有吸煙史外,其余患者缺血癥狀無加重。1例股動脈穿刺部位假性動脈瘤患者,術后1月股動脈穿刺處可觸及輕度震顫,未予特殊處理。術后1月3例間歇性跛行消失,4例間歇性跛行平均距離由術前260m增加到術后640m;1例靜息痛消失,遺留有麻木感,2例靜息痛明顯減輕。術后2～6個月3條患肢足部潰瘍愈合,6條患肢動脈造影可見較多新側枝血管形成。以下肢CTA和踝肱指數檢查指標進行術后隨訪,術后3個月的通暢率為90.1%,6個月通暢率為81.8%,12個月的通暢率為72.7%。3.意義1:支架植入術TAO的主要病理生理改變是肢體動脈尤其是中小型動脈阻塞,以下肢且以膝關節以下動脈病變多見,范圍長且累及肢體遠端動脈,流出道差,使得外科動脈重建常無法進行或遭到失敗,最終導致截肢。近年來,隨著血管腔內技術迅猛的發展,針對中小動脈設計的長球囊可以達到普通球囊無法達到的膝下主要動脈,并可一次擴張較長段的病變,避免了多次擴張可能引起的夾層形成等并發癥。并可根據需要,同時行置管溶栓術或支架植入術。然而,有一部分TAO患者的小腿3條主要動脈(腓動脈、脛前動脈、脛后動脈)均完全閉塞。此時,聯合外周血干細胞移植術,可在較大程度上彌補介入治療的不足,取得進一步的療效。本組所有患者術前經CTA或造影檢查,若顯示患者遠端流出道尚存在,脛前、脛后或腓動脈3條主要動脈中的至少1條通暢的患者,行PTA預期效果要好于遠端流出道全部閉塞的患者。若3條血管均閉塞,可試行先導管溶栓,間隔2天造影觀察,溶栓時間一般為3～5天,如出現遠端動脈,可再行動脈PTA術和(或)支架置入術。脛前動脈、脛后動脈、腓動脈在踝部相互吻合,對膝下3條主干動脈均閉塞的病例,若能打通其中的1或2條,便可維持遠端血供。由于術后缺血肢體血供迅速恢復,缺血性潰瘍、因壞疽截趾的傷口很快愈合。當術后出現再狹窄或血栓形成,可根據具體情況再次行介入治療。然而,部分患者合并有膝下3條主干動脈均嚴重閉塞,介入治療無法實施。小腿主干動脈距離心臟遠,動脈壓力小,更容易形成血栓而造成閉塞。本組11例患者14條下肢均有膝下3條主干動脈中的1條或多條動脈閉塞。其中有6條患肢膝下3條主干動脈均閉塞,1條下肢膝下3條主干動脈導絲均無法通過而導致介入治療失敗。因此,介入治療對于完全閉塞而不能打通、遠端無流出道的血管則無能為力。單純球囊擴張后的彈性回縮、動脈內膜撕裂、再狹窄等問題導致其遠期通暢率降低。支架植入術能避免球囊擴張術后的彈性回縮、殘留狹窄等問題,但支架內的假內膜增生仍然是影響遠期通暢率的重要因素。本組中,1條患肢術后壞疽繼續加重,術后第5日行右下肢第3、4、5趾截斷術,可能由于術中血栓脫落至遠端,堵塞末梢小動脈所致。1997年,Asahara等首次發現人外周血CD34+細胞在體外能夠增殖轉化為血管內皮細胞,將其稱之為內皮祖細胞(EPC)。EPC可來源于骨髓細胞或外周血。EPC能分化為成熟血管內皮細胞參與血管新生。1999年,Isner等提出了“治療性血管形成”的概念,倡導通過補充EPC來達到更好的血管新生效果。2000年,Schatteman等對肢體缺血動物模型進行移植EPCs,與對照組相比較,缺血肢體壞死率降低了50%。2002年Tateishi-Yuyama等在國際上首次報道了應用患者自體骨髓PBSC治療下肢缺血性疾病,其療效令人滿意,未發現明顯的不良反應。但由于骨髓采髓量較大(約500ml),對患者的全身情況要求高,臨床推廣受到限制。2004-2005年間,谷涌泉等應用PBSC移植治療53例下肢缺血(其中血栓閉塞性脈管炎4例)患者,有44.6%的患者于術后2月行血管造影評估,其中72.9%的患者有不同程度的側枝血管形成。綜上所述,球囊擴張、支架植入術等介入治療在宏觀上疏通狹窄或閉塞病變的血管,適合于較為局限、容易擴張的