深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）天津市寶坻區人民醫院介入診療科

吳志國深靜脈血栓形成(DVT)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE）：DVT和PE合稱靜脈血栓栓塞癥。DVT的自然轉歸肺動脈栓塞（PE）血栓后綜合征（postthromboticsyndrome，PTS)DVT的危害顯著影響生活質量甚至導致患者死亡DVT的病因靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態DVT多見于大手術或嚴重創傷后、長期臥床、肢體制動、腫瘤患者等[1][1]RighiniM,etal．ThrombHaemost,2015．DVT的原發性危險因素抗凝血酶缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

高同型半胱氨酸血癥

抗心磷脂抗體陽性

纖溶酶原激活物抑制劑過多

凝血酶原20210A基因變異

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高蛋白c缺乏

V因子kiden突變(活化蛋白C抵抗)

纖溶酶原缺乏

異常纖溶酶原血癥

蛋白s缺乏

Ⅻ因子缺乏2023/10/136DVT的繼發性危險因素髂靜脈壓迫綜合征損傷／骨折腦卒中、癱瘓或長期臥床高齡中心靜脈留置導管下肢靜脈功能不全吸煙妊娠／產后Crohn病腎病綜合征血液高凝狀態(紅細胞增多癥，waldenstmm巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征)血小板異常手術與制動長期使用雌激素惡性腫瘤、化療患者肥胖心、肺功能衰竭長時間乘坐交通工具口服避孕藥狼瘡抗凝物人工血管或血管腔內移植物VTE病史重癥感染2023/10/137DVT的臨床分期分期時間早期急性期[1,2]發病14天以內亞急性期[1,2]發病15天-30天慢性期[1,2]發病30天以后后遺癥期[2]出現PTS癥狀慢性期或后遺癥期急性發作[2]在慢性期或后遺癥期基礎上DVT再次急性發作2023/10/138[1]深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）

[2]下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識DVT的臨床分型--按部位分型分型血栓累及范圍周圍型腘靜脈及小腿深靜脈血栓形成中央型髂股靜脈血栓形成混合型全下肢深靜脈血栓形成2023/10/13DVT的臨床分型--按嚴重程度分型分型嚴重程度常見型DVT無股青腫和股白腫重癥DVT混合型股青腫（下肢深靜脈嚴重淤血）股白腫（下肢深靜脈嚴重淤血伴動脈痙攣持續存在)2023/10/13股青腫和股白腫2023/10/13股青腫：無論是原發性還是繼發性髂-股靜脈血栓形成，只要血栓伸展至患肢的大部分或整個靜脈系統，尤其是股深靜脈，使下肢靜脈處于嚴重的回流障礙，此時必然伴以股動脈痙攣，即為股青腫。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動明顯減弱或消失。全身反應明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現休克，晚期發生靜脈性壞疽。--黃家駟外科學第7版。DVT的臨床表現癥狀：患肢的突然腫脹、疼痛等體征：

﹡患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和／或大腿內側、股三角區及患側髂窩有壓痛

﹡淺靜脈顯露或擴張（發病1～2周后）

2023/10/13特殊部位DVT的體征小腿肌間靜脈叢血栓特有體征Homans征患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側肌群疼痛Neuhof征壓迫小腿后側肌群，引起局部疼痛2023/10/13股青腫是下肢DVT中最嚴重的情況由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高,導致下肢動脈受壓和痙攣．肢體缺血臨床表現為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰。足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高如不及時處理，可發生休克和靜脈性壞疽2023/10/13股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數小時內就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高下肢動脈痙攣發生的較早，表現為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網狀擴張稱之為疼痛性股白腫2023/10/13DVT與PE靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支根據肺循環障礙的不同程度引起相應PE的臨床表現2023/10/13血栓后綜合征血栓后綜合征(postthromboticsvndrolne，PTS）

DVT慢性期可發展為PTS，一般是指急性下肢DVT6個月后，出現慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現。包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍

在診斷為下肢DVT的最初2年內，即使經過規范的抗凝治療，仍約20％一55％的患者發展為PTS。其中5％一10％的患者發展為嚴重的PTS，從而嚴重影響患者的生活質量[1,2]2023/10/13[1]KahnSR，etal．AnnIncemMed，2008．[2]TickLW,etal．JThmmbHaemost，2008.預測DVT的臨床模型----Wells評分病史及臨床表現評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3d或近12周內大手術1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側相比，小腿腫脹周徑長>3cm1既往有下肢深靜脈血栓形成病史1凹陷性水腫(癥狀側下肢)1有淺靜脈的側支循環(非靜脈曲張)1類似或與下肢深靜脈血栓形成相近的診斷-22023/10/13臨床可能性：低度≤o；中度l～2分；高度≥3。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。WellsPS,etal.NEnglJMed，2003.DVT的實驗室檢查----D-二聚體敏感性較高、特異性差

D-二聚體檢測的應用

急性DVT的篩查

特殊情況下DVT的診斷

療效評估

DVT復發的危險程度評估2023/10/13DVT的影像學檢查----超聲敏感性、準確性均較高

DVT診斷的首選方法

適用于篩查和監測

對股腘靜脈血栓診斷的準確率高(>90％)

對周圍型小腿靜脈叢血栓和中央型髂靜脈血栓診斷的準確率較低

如連續兩次超聲檢查均為陰性．對于低度可能的患者可以排除診斷

對于高、中度可能的患者，建議作血管造影等影像學檢查2023/10/13DVT的影像學檢查----CT靜脈成像主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷

準確性高

聯合應用CTV及CT肺動脈造影檢查，可增加DVT的確診率2023/10/13DVT的影像學檢查----核磁靜脈成像能準確顯示髂、股、胭靜脈血栓

不能很好地顯示小腿靜脈血栓

尤其適用于孕婦

無需使用造影劑

有固定金屬植入物及心臟起搏器植入者，不可實施此項檢查2023/10/13DVT的影像學檢查----靜脈造影準確率高

可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環情況

常被用來評估其他方法的診斷價值

目前仍是診斷下肢DVT的金標準

缺點是有創、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等

目前，臨床上已逐步用超聲檢查來部分代替靜脈造影2023/10/13DVT的診斷患者近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和／或大腿內側有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大

但當患者無明顯血栓發生的誘因、僅表現為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現漏診、誤診

對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診2023/10/13DVT的診斷對于血栓發病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查

當患者無明顯血栓發生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為低度可能時，行血D一二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查2023/10/13DVT的診斷流程2023/10/13DVT早期的治療----抗凝抗凝是DVT的基本治療

可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發生率和病死率

單純抗凝不能有效消除血栓、降低PE發生率2023/10/13DVT的早期治療----抗凝治療常用抗凝藥物肝素普通肝素肝素鈉肝素鈣劑量個體差異較大，使用時必須監測凝血功能，一般靜脈持續給藥，可引起肝素誘導的血小板減少癥(HIT）低分子肝素依諾肝素（克賽）那屈肝素（速碧林）達肝素（法安明）出血不良反應少，HIT發生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監測，按體重給藥，腎功能不全者慎用維生素K拮抗劑華法林個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響，需監測INR，對胎兒有害、孕婦禁用新型口服抗凝藥直接凝血酶（Ⅱa因子）抑抑制劑達比加群阿加曲班水蛭素重組水蛭素加曲班：主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者Xa因子抑制劑利伐沙班阿派沙班依杜沙班利伐沙班單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當2023/10/13DVTD的早期治療----抗凝治療2023/10/13早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物(如利伐沙班),或使用低分子肝素聯合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩定24h后，停低分子肝素

早期DVT腫瘤患者,建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物

高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結果期間，可先抗凝治療，然后根據確診結果決定是否繼續抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑DVT的早期治療----溶栓治療2023/10/13深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2008年）

治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下,可考慮使用溶栓治療

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）（2012年）

對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選溶栓治療

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）（2017年）

對于急性期中央型或混合型DVT,對全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的患者,可首選溶栓治療

DVT的早期治療----溶栓治療溶栓治療的適應證溶栓治療的禁忌證急性近端DvT(髂、股、腘靜脈)溶栓藥物過敏全身狀況好近期(2--4周內)有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血預期生命>1年近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺低出血并發癥的危險近期有嚴重的外傷嚴重難以控制的高血壓(血壓>160／110mmHg)嚴重的肝腎功能不全細菌性心內膜炎出血性或缺血性腦卒中病史者動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者年齡>75歲（慎用）妊娠（慎用）2023/10/13DVT的早期治療----溶栓治療溶栓藥物非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶（UK）重組尿激酶（rUK)對血栓部位和體循環中纖溶系統均有作用，長導致全身性纖溶活性增高，對急性期的治療具有起效快，效果好，常見的不良反應是出血，溶栓劑量至今無統一標準鏈激酶（SK）重組鏈激酶（rSK）溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發生率高特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rTPA）可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，對全身纖溶系統影響較小，無抗原性，溶栓效果好，出血發生率低，可重復使用。因半衰期短，需同時應用肝素新型特異性纖溶酶原激活劑瑞替普酶（rPA)，耐替普酶(TNK-tPA)，蘭替普酶溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調整劑量，且半衰期長降纖藥巴曲酶是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DvT的安全性高2023/10/13DVT的早期治療----溶栓治療溶栓方法系統溶栓經外周靜脈全身應用溶栓藥物血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發生經導管接觸性溶栓(catheterdirectedthmmbolysis，CDT）將溶栓導管置人靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發生率，治療時間短，并發癥少，為臨床首選的溶栓方法2023/10/13DVT的CDT治療2023/10/13深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2008年）

鑒于國內尚無充分的循證醫學證據，目前對導管溶栓仍需嚴格掌握適應證

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）（2012年）

導管接觸性溶栓具有一定的優勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發生率，治療時間短，并發癥少

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）（2017年）

導管接觸性溶栓（CDT）優勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發生率，治療時間短，并發癥少，為臨床首選的溶栓方法DVT的CDT治療2023/10/13入路選擇特點置管方式適應證優缺點順行入路經靜脈順血流的方向置管經患側腘靜脈穿刺置管適用于髂、股靜脈血栓形成對深靜脈瓣膜的損傷小經患側股靜脈穿刺置管只適用于髂靜脈血栓形成經患側脛后、脛前、小隱、大隱靜脈置管適用于中央型及混合型血栓形成經動脈留管順行溶栓經健側股動脈插管至患側髂股動脈內適用于股腘靜脈血栓對靜脈瓣膜無損傷逆行入路經靜脈逆血流的方向置管經對側股靜脈穿刺置管適用于中央型及混合型血栓形成易造成深靜脈瓣的損傷經頸內靜脈穿刺置管推薦順行入路置管為首選的方式

如順行入路失敗或無條件時，可考慮逆行入路CDT治療時尿激酶的給藥方法2023/10/13分類劑量給藥方法維持給藥時間首劑給藥4000u／kg30min內靜脈注射維持給藥60萬U-120萬U／d快速泵入法每天的尿激酶總量，分2—4次快速泵人(1h內)維持72～96h，必要時延長至5～7d持續泵入每天的尿激酶總量、24h持續均勻泵入溶栓治療的并發癥----出血最常見的并發癥

與用藥劑量、方式和時間有關

劑量越大、治療時間越長，出血風險越大

全身用藥比局部用藥出血的危險性更大

按照嚴重程度分為輕微出血和嚴重(大)出血

輕微出血，通常表現為穿刺點的滲血或皮下淤血斑，一般不需特殊治療

嚴重出血．系發生于顱內、腹膜后、胃腸或泌尿系統的出血，應停用溶栓藥物，必要時需輸血或外科干預治療2023/10/13溶栓治療的并發癥----出血的預防盡量選擇CDT，盡量選擇新型特異性纖溶酶原激活劑

監測纖維蛋白原(Fibrinogen，Fg)、血小板計數（PLT）、D-二聚體等指標

血漿纖維蛋白原

Fg<1.5g/L減少藥物劑量

Fg<1.0g/L停止溶栓治療

血小板

PLT<80×109／L或較基礎值降低超過20％減量

PLT<50×109／L停用溶栓及抗凝

D-二聚體常能靈敏地反映溶栓治療是否有效

如果D-二聚體值由治療中的高點降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血栓起效，此時可考慮停用溶栓藥物，避免因延長的無效治療而增加出血的風險2023/10/13溶栓治療的并發癥----肺栓塞應用CDT治療過程中是否會增加PE發生的風險，目前還存在爭議

CDT治療中發生PE的原因主要是在溶栓過程中，大塊血栓裂解成多塊血栓，或是較新鮮、不穩定血栓從血管壁脫落

為預防或減少CDT治療過程中PE的發生，在插入溶栓導管前預先置入腔靜脈濾器是安全、有效的辦法：尤其對下腔靜脈遠端和(或)髂．股靜脈等近心段血栓形成的患者

隨著臨時性濾器和可回收濾器的性能不斷改進，濾器置入術已經成為cDT治療的重要輔助手段2023/10/13溶栓治療的并發癥----過敏反應鏈激酶、重組鏈激酶

是異種蛋白，具有抗原性，過敏發生率1％～18％

體溫升高是其常見表現，可同時出現低血壓、腹痛等癥狀

同時應用糖皮質激素藥物也不能完全預防

尿激酶

發熱等過敏反應少見

但仍有嚴重的過敏致休克的病例發生

治療前應細詢問患者過敏史治療中對患者仔細觀察，如皮膚蕁麻疹、結膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等及早發現過敏反應，積極應用皮質類激素治療．避免休克等嚴重情況的發生2023/10/13DVT的早期治療----手術取栓是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻

常用Fogary導管經股靜脈取出髂靜脈血栓

用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓2023/10/13DVT的早期治療----機械血栓清除術經皮機械性血栓清除術(percutaneousmechanicalthrolnbectomy，PMT)

主要是采用旋轉渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈阻塞的作用

PMT安全、有效，與CDT聯合使用能夠減少溶栓藥物劑量、縮短住院時間2023/10/13DVT的早期治療----指南推薦對于急性期中央型或混合型DVT。對全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的患者。可首選CDT

如條件允許。可行PMT與CDT聯合清除血栓

出現股青腫時．應立即行手術取栓或PMT、CDT等治療

對于于病史7d以內的中央型或混合型DVT患者．全身情況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術取栓2023/10/13DVT的早期治療----合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發病中起重要作用

在CDT或手術取栓后．對髂靜脈狹窄可以采用球囊擴張、支架置人等方法予以解除,以利減少血栓復發、提高中遠期通暢率、減少PTS的發生

對于非髂-下腔靜脈交界處的狹窄或閉塞,支架的置入建議以病變部位為中心,近端不進入下腔靜脈

對于髂一下腔靜脈交界處的病變，控制支架進入下腔靜脈的長度(1cm以內)2023/10/13DVT的早期治療----下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發生

由于濾器長期置入可導致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發率等并發癥，為減少這些遠期并發癥，建議首選可回收或臨時濾器，待發生PE的風險解除后取出濾器

對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器

對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器2023/10/13DVT的早期治療----下腔靜脈濾器置入適應證髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓

急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術者

具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術的患者2023/10/13DVT的早期治療----壓力治療血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預防血栓復發2023/10/13DVT的慢性期治療----抗凝治療的時間根據DVT發生的原因、部位、有無腫瘤等情況，DVT的長期抗凝時間不同

對于由于手術或一過性非手術因素所引起的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月

無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月；3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考

無誘因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或中度出血風險，建議延長抗凝治療。有高度出血風險者，推薦抗凝治療3個月；復發的VTE患者，如伴有低、中度出血風險。推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風險，建議抗凝治療3個月；患有腫瘤的VTE患者，無高出血風險者，推薦延長抗凝治療：有高出血風險者，建議延長抗凝治療2023/10/13DVT的慢性期治療----抗凝治療的療程VTE類型出血風險抗凝治療療程手術或一過性非手術因素所引起的的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者低度、中度或高度3個月無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者低度、中度或高度至少3個月；3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考無誘因的首次近端DVT或PE患者低或中度延長抗凝治療高度3個月復發的VTE患者低或中度延長抗凝治療高度3個月患有腫瘤的VTE患者低或中度延長抗凝治療高度延長抗凝治療2023/10/13DVT的慢性期治療----抗凝治療的藥物選擇2023/10/13維生素K拮抗劑(如華法林)、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預防DVT復發有效

不推薦用阿司匹林替代抗凝藥物

無誘因的近端DvT或PE患者，決定停用或已停用抗凝治療、且沒有阿司匹林禁忌時,建議使用阿司匹林預防VTE復發DVT類型前3個月3個月以后不伴有腫瘤新型口服抗凝藥物(如利伐沙班等)或維生素K拮抗劑無需更換抗凝藥物伴有腫瘤3個月以后無需更換抗凝藥物。如患者情況發生改變或不能繼續服用此類藥物，可換用其他抗凝藥物，如維生素K拮抗劑等DVT的慢性期治療----抗凝治療強度2023/10/13分類目標INR值臨床評估低強度1.5-1.9的治療效果有限，而且未能減少出血的發生率中等強度2.0-3.0是目前臨床采用的標準高強度3.1-4.0療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加介入治療DVT的評估項目內容要點安全性預防PE對長段急性血栓介入治療前置入ICF可有效預防PE減少出血采用PMT和(或)CDT，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內臟出血并發癥時效性急性DVT的診斷一旦明確，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復發的發生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期綜合性急性血栓在經導管溶栓的基礎上，可采用導管抽吸、機械消融等介人性血栓清除伴有髂靜脈受壓綜合征、髂靜脈閉塞可結合使用PTA和支架置入術，以迅速恢復血流，提高介入治療的療效長期性在綜合性介入治療后，宜長期抗凝（3個月）或延長抗凝（＞3個月），