創(chuàng)傷性休克概述

Traumatic

Shock

嚴(yán)重創(chuàng)傷后

失血、失液、感染、心臟功能障礙、過度應(yīng)激

導(dǎo)致神經(jīng)體液失調(diào)、心排量和有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)灌注下降

組織和器官：多器官功能紊亂、代謝障礙

常見、嚴(yán)重休克

人體細(xì)胞急性缺氧綜合征

有效循環(huán)血量銳減、組織器官灌注不足、

乏氧代謝增加、末梢循環(huán)衰竭

核心是有效循環(huán)血量減少

血容量丟失

→絕對(duì)減少

容量血管舒張→相對(duì)低容量

阻塞性休克

心源性休克

全血丟失

心肌病變

SIRS肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈瘤

血漿喪失心包填塞、膈疝

晶體喪失分類

低血容量性休克

分布失調(diào)性休克

心外阻塞創(chuàng)傷、血管破裂、胃腸出血

心梗、

心過肌敏挫傷、心肌抑制

機(jī)

械燒心傷性外、

壓脊重迫髓癥損胰傷腺、炎精、神腸刺梗激阻

瓣膜衰竭、室壁瘤

心律中暑失、常急性胃腸炎案例1

11歲，男童，被異物砸中腹部半小時(shí)意識(shí)模糊

BP75/40mmHg，P140次/分，R25次/分，T35.8℃

意識(shí)模糊、表情淡漠、四肢濕冷流行病學(xué)

平、戰(zhàn)時(shí)均常見

平時(shí)嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率為50%

～

70%，死亡率

為15%

～

30%；

嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑匕l(fā)生率為

70%，死亡率為30%以上；嚴(yán)重腹部外傷肝脾破裂

者發(fā)生率為80%，死亡率為25%

戰(zhàn)傷中，常規(guī)武器發(fā)生率可占10%～20%，嚴(yán)重者

高達(dá)40%左右；核戰(zhàn)爭發(fā)生率可達(dá)25%～30%致傷原因

平時(shí)

汽車撞擊

高處墜落

重物擠壓

利器刺割

戰(zhàn)時(shí)

火器傷

燒傷

凍傷

沖擊傷

化學(xué)傷

核輻射性損傷常見病因

交通事故傷

機(jī)器損傷

墜落傷

其他傷約占總數(shù)的65%

約占總數(shù)的12%

約占12%約占11%致傷因素

物理性因素

機(jī)械力高溫冷凍

化學(xué)性因素

酸堿毒劑

生物性因素

蛇犬蟲咬螯傷

電流交通事故

超速

疲勞駕駛

客車超載

2011事故210,812宗

死亡成62,387人案例2

中年男性，42歲，快遞員

汽車撞擊2小時(shí)

雙下肢粉碎性骨折案例3

中年男性，39歲，個(gè)體老板

刀砍傷至神智不清4小時(shí)地震全球2.6

億,

58%

河北邢臺(tái)

1966.5.8，

7.2級(jí)，死8064,傷

38451

河北唐山1976.7.28，7.8級(jí)，死24.

2萬，

傷

11.3萬

臺(tái)灣1999.9.21，7.3級(jí)，傷亡13756

四川汶川

2008.5.12

8級(jí)

日本

2010.3.11

9級(jí)5.12汶川地震震中經(jīng)緯度：北緯30.986°，東經(jīng)

103.364°震源深度：14km震級(jí)：里氏震級(jí)8.0級(jí)，矩震級(jí)7.9級(jí)震中烈度：最大11度傷亡人數(shù)：69227人遇難，374643人受傷，失蹤17923人擠壓傷綜合征

長時(shí)間重物擠壓

肌紅蛋白尿和高鉀血癥

急性腎功能衰竭

休克自然災(zāi)害臺(tái)風(fēng)／＼玻璃幕墻廣告牌火災(zāi)膠州路大火

2名休克傷員戰(zhàn)爭回眸

一戰(zhàn)

1914-1918，參戰(zhàn)國33個(gè)，

傷亡3750萬

二戰(zhàn)

1939-1945，參戰(zhàn)國61個(gè)，死亡5000萬

朝鮮戰(zhàn)爭

1950-1953，參戰(zhàn)國19個(gè)，

我軍傷亡494127，死亡114084；美軍傷亡97141，死亡

19135

伊拉克戰(zhàn)爭

伊5000人，美3000人

阿富汗戰(zhàn)爭病因

多發(fā)傷

復(fù)合傷

顯著出血，臨床體征不明顯

復(fù)雜撕裂傷

截肢

頜面損傷

胸部傷

腹部傷

腹膜后損傷出血

四肢與骨盆骨折

胞內(nèi)煩躁不安、訴口渴、頭暈、畏寒、皮膚蒼物質(zhì)產(chǎn)生

心臟血壓下降、精神轉(zhuǎn)為淡漠、抑郁、反應(yīng)遲

肝

氧自由基

體液因子發(fā)病機(jī)制

細(xì)

微胞重循損要環(huán)害器改官變功能損害

細(xì)

代胞腎償能期量代謝微障血礙管收縮、缺血細(xì)呼吸

ATP生成減少、細(xì)胞自溶和壞死、多肽類

白、出粘汗、呼吸淺快

細(xì)

失胞腦代內(nèi)償鈣期超載微血管擴(kuò)張、瘀滯遞質(zhì)釋放紊亂、組織損傷、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損

鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷

胃腸

微循環(huán)衰竭期

DIC休克不可逆、出血臨床表現(xiàn)

病史

嚴(yán)重外傷史

神志

口渴、煩躁不安、興奮轉(zhuǎn)抑制

皮膚顏色和溫度

脈搏

動(dòng)脈血壓

尿量臨床表現(xiàn)

意識(shí)：煩燥-淡漠-模糊或昏迷

生命體征

體溫：皮膚發(fā)涼一濕冷

呼吸：深快一淺快一不規(guī)則

血壓：收縮壓12～8（kpa），＜12中度

＜8重度

脈壓

4～2.6（kpa），＜4中度

＜2.6重度

脈搏：快而有力-細(xì)速-捫不清

尿量：

正常

25～35ml/hr

一

少尿或無尿

少尿

＜17ml/hr或400ml/24hr

無尿

100ml/24hr早期診斷

外傷史

傷因、傷部、現(xiàn)場救治

嚴(yán)重創(chuàng)傷史、口渴明顯，精神興奮或煩躁不安，

血壓正?；蚱?，脈壓差減少，心率增快，末梢

循環(huán)障礙，表淺靜脈萎陷，尿量減少，出冷汗診

斷思路

四肢和皮膚——微循環(huán)線索

中心靜脈壓——血容量線索

脈壓——心輸出量線索

尿量——器官灌注線索Ⅰ級(jí)出血

急性失血15%（750ml以上)

脈搏稍快

血壓

呼吸

毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)Ⅱ級(jí)出血

急性失血15%-30%（750ml-1500ml)

焦慮不安

脈率>120次/分

呼吸20-30次/分

收縮壓下降，脈壓差變小

毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)

2秒Ⅲ級(jí)出血

急性失血30%-40%（1500ml-2000ml)

血流動(dòng)力學(xué)影響大

精神錯(cuò)亂

尿量減少Ⅳ級(jí)出血

急性失血40%（2000ml以上)

嗜睡、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷

血壓下降或測不到

無尿閘北區(qū)公安分局惡性事件監(jiān)測

常規(guī)物理檢查性監(jiān)測

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

血氧監(jiān)測

心電圖監(jiān)測常規(guī)物理檢查監(jiān)測

一看：

神智、表情、皮膚、甲

床、粘膜，

表淺靜脈萎陷、出血部位和情況

二摸：

摸脈搏摸肢端溫度

三測壓：收縮壓舒張壓脈壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1中心靜脈壓

正常值：6-12cmH2O

意義：體循環(huán)容量即右心室前負(fù)荷大小

、右心室收縮功能

測量方法：外周靜脈測壓法深靜脈置管測壓漂浮導(dǎo)管測壓法表2CVP

BP低

低中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

原

因

處理原則血容量嚴(yán)重不足

充分補(bǔ)液低

正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高

低高

正常正常

低心功能不全或血容量相對(duì)過多

強(qiáng)心，糾酸，

擴(kuò)血管

容量血管過度收縮

舒張血管

心功能不全或血容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測2肺動(dòng)脈嵌壓

正常值：8-12mmHg

意義：反映左室舒張末期壓力即左室前負(fù)荷大

小、左心室收縮功能

測定方法：

漂浮導(dǎo)管法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3心排出量（CO)和心臟指數(shù)(CI)

正常值：

CO

4-6L/minCI

2.5-4.0L/min.m

意義：反映心臟泵血功能

測量方法：漂浮導(dǎo)管監(jiān)測2休克程度

輕度休克失血量15%-30%，清醒，尿量6-8ml/10min

中度休克30%-40%，煩躁不安，口渴，呼吸加快,尿量4-

6ml/10min

重度休克40%-50%,模糊，尿量＜3ml/10min急救處理目標(biāo)

盡早去除病因

盡快補(bǔ)充容量

改善微循環(huán)灌注與氧合

恢復(fù)細(xì)胞代謝和臟器功能

要求標(biāo)本兼治，內(nèi)外結(jié)

合，全身與局部

措施

一般治療

病因治療

發(fā)病學(xué)治療止

血

指壓止血法

加壓包扎法

紗布填塞法

止血帶止血法

止血鉗止血法止血帶

適用于四肢傷大出血的現(xiàn)場急救

用左手的拇指、食指、中指夾持止血帶頭端，

將尾端繞肢體一圈壓住頭端后再繞一圈，左手

食、中指將尾端按住并從其下方牽出

止血帶下應(yīng)有襯墊物，以制式止血帶為主，盡

可能不用繩索或電線

止血帶應(yīng)上在傷口近端，不強(qiáng)調(diào)上下肢的標(biāo)準(zhǔn)

部位，不強(qiáng)調(diào)成對(duì)骨骼的限制

壓力要適當(dāng)，以剛達(dá)到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失止住

動(dòng)脈出血為度

應(yīng)有明顯標(biāo)記，記錄上止血帶的時(shí)間，盡快迅

速后送

上止血帶時(shí)間不宜超過3小時(shí)救治原則

早期損傷控制策略

臨時(shí)止血

阻止腸瘺

糾正致命三聯(lián)癥

低體溫

酸中毒

凝血障礙標(biāo)準(zhǔn)損傷復(fù)蘇

ABCDE頸椎控制下的氣道開放

呼吸管理循環(huán)支持快速的神經(jīng)系統(tǒng)檢查

完全的暴露檢查Airway?

頸椎傷

頸托、腰圍、繃帶?

昏迷

仰頭舉頦和口腔刮掃?

喉罩

困難插管或插管前?

經(jīng)口氣管插管

鼻腔損傷、顱底骨折或腦脊液耳

鼻漏、篩板骨折、熊貓眼、頜面部骨折、腦損傷?

經(jīng)鼻氣管插管?

環(huán)甲膜切開

口鼻解剖標(biāo)志不清Breathing

機(jī)械通氣

盡早盡快Circulation

高級(jí)心血管生命支持

非外科的臨時(shí)止血措施心功能不全

結(jié)扎、壓迫止血DisabilityGlassgow

Coma

Scale

睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼、呼喚睜眼、刺痛睜眼、不睜眼

言語反應(yīng)回答正確、回答錯(cuò)亂、詞語不清、只能發(fā)音、無

反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作、刺痛能定位、刺痛能逃避、刺痛肢

體屈曲（去皮層）、刺痛肢體伸直（去大腦）、

無反應(yīng)Exposure

暴露檢查從頭到腳從前到后Love損傷控制

局部：

臨時(shí)止血、清創(chuàng)

頭部：

頭皮下血管壓迫止血顳動(dòng)脈結(jié)扎止血顱內(nèi)血腫清除

頸部：壓迫或手術(shù)，防氣道受壓

胸部：胸腔閉式引流、手術(shù)干預(yù)

腹部：阻止腸瘺、腹腔間隙綜合征

四肢：股動(dòng)脈壓迫、擠壓傷綜合征抗休克褲

專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)

1-2分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克適應(yīng)癥

動(dòng)脈收縮壓＜10.7kPa（80mmHg）的低

血容量性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性

休克

動(dòng)脈收縮壓＜100mmHg，伴其他休克癥

狀者

腹部及股部以下出血需直接加壓止血者

骨盆及雙下肢骨折需要固定

腦外科、胸外科手術(shù)中預(yù)防低血壓禁忌癥

腦水腫、肺水腫和充血性心力衰竭

橫膈以上的活動(dòng)性出血灶和創(chuàng)傷

腹部損傷伴內(nèi)臟外露

孕婦抗休克褲的應(yīng)用

將患者置于平鋪的褲體之上，包裹患者下肢及腹部，

并用尼龍粘扣扣牢連接氣體管路：四通氣管的三個(gè)插孔分別連接兩下肢

，腹部的氣管快速插頭，并使兩下肢氣管流量調(diào)節(jié)開

關(guān)處于開啟狀態(tài)，臀部開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，長氣管連

接氣泵褲體充氣程序：先給兩下肢氣囊充氣，充氣壓力至20-

40mmHg

時(shí)，關(guān)閉下肢調(diào)節(jié)開關(guān)停止充氣；同時(shí)打開臀

部調(diào)節(jié)開關(guān)開始充氣，充至20-40mmHg時(shí)停止充氣

維持充氣狀態(tài)不易超過30分鐘壓力釋放程序：先拔下臀部快速插頭，打開開關(guān)緩慢

釋放壓力；臀部壓力釋放完畢，再緩慢釋放兩下肢壓

力，直到壓力釋放完畢液體復(fù)蘇

靜脈輸液管道

外周和中心靜脈

復(fù)蘇原則出血已控制：密切觀察；

MAP70出血未控制：小容量復(fù)蘇；晶膠

2:1

液體選擇晶體液、高滲鹽膠體混合液、膠體、血液、人造血2液體復(fù)蘇復(fù)蘇終點(diǎn)

氧供（DO2)、氧耗(VO2)超常值(L/min.m

)：

CI

4.5；

DO2

600；VO2

170

血乳酸鹽水平：≤2mmol/L

堿缺失：±3

胃粘膜PH值液體復(fù)蘇休克完全糾正指標(biāo)

神智完全清醒

四肢溫暖，唇甲轉(zhuǎn)紅

尿量

30ml/h

CVP

5-12cmH2O,頸外靜脈飽滿

血壓、脈搏正常，脈壓≥30mmHg血管活性藥物

血管收縮劑

多巴胺

多巴酚丁胺

去甲腎上腺素

間羥胺

異丙腎上腺素血管擴(kuò)張藥

酚妥拉明

氯丙嗪

硝普鈉原發(fā)傷的處理?????顱腦外傷頜面部傷頸部外傷胸部傷腹部傷????骨盆傷泌尿系傷上肢傷下肢傷急救

抗休克

脾切除術(shù)創(chuàng)傷性膈疝手術(shù)次序

傷情

嚴(yán)重傷威脅生命：

胸部開放傷、大出血、頸部

傷、阻塞氣道的頜面?zhèn)?，抗休克同時(shí)緊急手術(shù)

嚴(yán)重傷不威脅生命：顱腦外傷、休克不明顯的

胸腹部閉合傷，抗休克同時(shí)完善檢查

一般性外傷：

計(jì)劃手術(shù)急診手術(shù)指征

顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼

吸出現(xiàn)鼾聲

胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救血壓

不升或升