腹膜透析病人培訓、教育與管理腹膜透析中心具備的條件與運作腹膜透析臨床流程

腹透病人術前評估、培訓期腹透病人術后培訓期腹透病人追蹤、隨訪腹膜透析中心具備的條件與運作我院腹膜透析的歷史1964年在全國首先開展腹膜透析1964－1980年：IPD治療慢性腎功能衰竭患者1978年：CAPD治療1981年：Tenckhoff透析管腹膜透析規模腹膜透析中心具備的條件場所人員培訓設施腹膜透析中心具備的條件場所適宜的地理位置、交通方便患者培訓專用房間或區域門診患者隨訪診療設施作為后備的血透條件腹透病床腹膜透析中心具備的條件人員配備足夠有經驗的醫護人員24小時輪值多學科、多部門協作正確的人員定位腹膜透析中心具備的條件培訓有完整而規范的教學計劃和培訓手冊制定完善的治療方案與流程繼續教育腹透教學義務PD醫生職責負責病人整個治療過程幫助病人確定透析方式手術植入腹膜透析管制定、調整透析處方病人檔案的建立病人隨診工作培訓指導護士進行長期的護理PD護士職責腹透中心護士與病人最理想比率：1：25基本護理透析前評估與培訓常規透析、透析并發癥的處理病人培訓護理和醫療工作記錄配合病人檔案的建立與記錄家庭隨訪相對有所分工，有所側重腹膜透析臨床流程腹透病人術前評估、培訓期腹透病人術后培訓期腹透病人追蹤、隨訪腹透病人術前評估與培訓期客觀地向患者及家屬說明所有可能的治療選擇(腎移植、血透、腹透)；根據患者病情及并發癥的情況確定是否存在對各種不同治療方式的絕對或相對禁忌征；如果患者不存在禁忌征，且能夠進行自我治療，允許患者自己選擇一種治療方式。腹透病人術前評估與培訓期介紹腹透中心的環境，帶領病人參觀腹透中心評估病人/家屬的醫療知識水平評估家人的學習愿望與學習能力了解病人家居環境介紹主管醫生及腹透護士提供宣傳資料進行透析前培訓介紹病人參加病人協會/組織腹透病人術前評估與培訓期腹膜透析適應征與禁忌征技術簡單，在幾乎所有臨床條件下都能應用，僅有禁忌征情況下受限制：絕對禁忌征：腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化腹壁廣泛感染或嚴重燒傷或其他皮膚病腹透病人術后培訓期病人術后培訓，為過渡至居家透析作準備根據患者體重、殘余腎功能、生活方式，按經驗給予初始透析處方總溶質清除率測定，調整透析處方PET試驗確定基礎腹膜轉運特性臨床項目評估腹透病人術后培訓培訓計劃第一天：清潔無菌觀念、安全換液、健康飲食維持液體平衡、購買物品、練習操作第二天：復習、居家問題處理、導管維護第三天：復習、初步考核第四天：復習、初步考核、出院后注意事項第五天：考核不合格重新培訓腹透病人術后培訓培訓方法群體教育（加照片）個體教育（文字+照片）隨機培訓示范培訓腹透病人術后培訓效果評價采取理論與操作相結合設計問卷進行量化評價優秀:>90分；合格：80～90分；不合格：<80分；換液操作考試>16分不合格者繼續培訓，直至完全掌握合格者發合格證書腹透病人術后培訓效果評價

問題

分值清潔與無菌的概念10飲食原則10液體平衡10導管出口處的護理10洗澡10透析異常的處理20運動及注意事項1無菌物品與無菌條件4安全換液于操作考核25腹透病人追蹤、隨訪管理早期追蹤、隨訪收集24小時透析液和尿液計算Kt/Vurea、Ccr腹膜平衡試驗（PET）血清生化檢查和全血細胞計數如果有計算機輔助動力模型系統，可進行各種數據比較如果清除率達到或超過目標值，繼續進行規律的常規監測如果開始透析后一個月清除率低于目標值，需要調整透析處方NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline18AmJKidneyDis2001:37隨訪期個體化確定PD充分性目標總溶質清除率、PET及時發現和正確治療透析相關并發癥臨床評估的項目伴發疾病貧血體重及液體平衡常規實驗室檢查癥狀：惡心嘔吐、肌肉無力、厭食、失眠、乏力鈣磷平衡血壓控制情況導管功能及出口情況目前服藥情況腹膜透析劑量與總溶質清除率的測量營養狀態的評估腹膜透析患者貧血的監測腹膜透析患者血白蛋白的測定腹膜透析患者生活質量（QOL）測量腹膜透析兒童入學、生長發育情況的測量其他充分腹膜透析臨床預后指標腹膜透析患者血脂檢測腹膜透析患者骨和礦物質檢測腹膜透析劑量與總溶質清除率的測量：

開始6個月內開始PD的最初6個月，總的溶質清除率（腹膜透析劑量＋殘余腎功能）應當測量至少2次，最好3次第一次進行透析的病人，無論有無殘余腎功能，都應當在開始透析后2－4周進行由其它腎臟替代療法轉為PD者，無論殘余腎功能如何，應在開始PD后2周內開始透析后一個月進行一次腹膜平衡試驗（PET）NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline3AmJKidneyDis2001:37

腹膜透析劑量與總溶質清除率的測量:

開始6個月月腹膜透析液PET尿液Kpt/Vurea

CcrpK

rt/VureaCcr

r

1+

XXXXX2++

YY3++

YY4++

XXXX5++

YY6++

XXXX腹膜透析劑量與總溶質清除率的測量

開始透析6個月后開始透析6個月后，總Kt/Vurea、總Ccr、和PNA都要每4個月測量一次除非透析處方有所改變，或者病人的臨床狀況有明顯改變

NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline5AmJKidneyDis2001:37腹膜透析劑量與總溶質清除率的測量

開始透析6個月后成人如果尿和透析液中每日肌酐的排除量和基礎值相差大于15％，則應檢查：依從性透析液和/或尿液收集不正確腹膜轉運功能變化CAPD每周劑量CAPD患者適宜的PD劑量為總Kt/Vurea>=2.0/周高轉運和高平均轉運病人的總肌酐清除率應Ccr>=60L/w/1.73m2

低轉運和低平均轉運病人的總肌酐清除率應Ccr>=50L/w/1.73m2NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline3AmJKidneyDis2001:37CAPD每周劑量Guidline1:ForbothCAPDandAPD,theminiumweeklyKt/Vwouldbe2.0perweekandtheminimumweeklycorrectedcreatinineclearancewouldbe60L/weekforhighandhighaveragetransportersand50L/weekforlowandlowaveragetransporters.Guidline2:AweeklyKt/Vof<1.7andacorrectedcreatinineclearanceof50L/weekwouldbeconsideredunacceptableinalmostallcircumstances.Guidline3:Theserecommendedtargetsforsmallsoluteclearancearetobeappliedinthecontextofeachindividualpateint’scontext.CSNC:Guidelinesforadequacyandnutritioninperitonealdialysis.JAmSocNeprhrol1999;10ADEMEXTrial

JAmSocNephrol2002;1307ADEMEXTrialJAmSocNephrol2002;1307ADEMEXTrialJAmSocNephrol2002;1307CAPD每周劑量Guideline1:Adequacytargetsfordialysisshouldincludebothfluidremovalandurearemoval.Guideline2:ThesetargetsshouldbebasedonthoseachievedbyPDonly.Urineproductionandrenalureaclearancecanbesubtractedfromthetargets.Guideline3:Theminimumperitonealtargetfornetultrafiltrationinanuricpatientsis1.0L/day,theminimumtargetforKt/Vureaisaweeklyvalueof1.7.Itshouldbeaimedtofulfilbothtarget.Whenthetargetsarenotachieved,patientsshouldbemonitoredcarefullyforsignsofoverhydartion,uremiccomplaintsandmalnutrition.Appropriatetherapychangesmightbeconsidered.EuropeanBestPracticeGuidelines:AdequacyinPeritonealDialysis2003HongKongStudy321newCAPDpatientswithinitialrenalKt/V<1.0Randonmizedinto3groupsofKt/Vtargets:GroupA:1.5-1.7GroupB:1.7-2.0GroupC:>2.0DialysisprescriptionincreasedordecreasedtomeettargetHalfyearlyassessmentMeanFU24.3monthsKidneyInt2003;64:649HongKongStudyNosignificantdifferenceinshorttermpatientsurvivalfromtotalKt/V1.5oraboveMoreclinicalproblemsandanemiawithKt/V<1.7Nosignificantdifferenceinoutcomebetween1.7-2.0and>2.0ConclusionMinimalKt/Vshouldbe1.7KidneyInt2003;64:649溶質總清除率測量溶質總清除率測量病情穩定的腹透病人腹膜炎緩解至少4周之后每4月一次收集24小時尿標本24小時腹腔透出液標本血標本血液、24小時透出液、24小時尿液標本應同一天取得；為避免清晨留血樣本低估了BUN、Cr值，建議下午3點到5點取血樣本。溶質總清除率測量尿素總KT/V計算：KT/V=24小時D/P（尿素）×24小時引流量×7/V體液容積VWatson法：V（L）=2.447+0.3362×Wt+0.1074×Ht－0.095168×Years(男)

V（L）＝－2.097+0.2466×Wt＋0.1069×Ht(女)Hume法：V（L）＝－14.012934+0.296785×Wt＋0.194786×Ht(男)V（L）＝－35.270121+0.183809×Wt＋0.344547×Ht(女)溶質總清除率測量腹透肌酐清除率計算：CrCL=24小時D/P（肌酐）×24小時出液量×7×173/BSABSA：Dubois-Dobois法：BSA(m2)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725Gehan和George法:BSA(m2)=0.0235×Wt0.51456×Ht0.42246腹膜轉運類型及特點類型比率肌酐D/P4小時特點高轉運10％0.82-1.03溶質及糖轉運迅速超濾問題高平均轉運53％0.65-0.81溶質轉運較好超濾較好低平均轉運31%0.50-0.64溶質轉運較差超濾較好低轉運6％0.34-0.49溶質轉運差超濾很好根據腹膜轉運類型選擇透析方式類型推薦的方式高轉運APD高平均CAPD(2.0×4)低平均CAPD(2.0×4);或增加灌入量低轉運增加灌入量或改血透營養狀態的評估成年人PD患者營養狀況評估應與Kt/Vurea、Ccr測定相隨蛋白質氮呈現率（PNA）主觀綜合性營養評估法（SGA）無脂肪、無水腫體重的測定NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline12AmJKidneyDis2001:37營養狀態的評估腹膜透析患者nPNA的目標值：應努力使腹膜透析病人的nPNA大于或等于0.9g/kg·d臨床穩定的PD病人每日蛋白質攝入為1.2－1.3/kg,nPNA大于等于0.9g/kg·dPNA的計算公式PNA(g/d)=10.76(0.69×UNA+1.46)UNA為尿素氮排出量，單位為mg/minNKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline28AmJKidneyDis2001:37腹膜透析患者SGA的測定

主觀綜合性營養評估法（SubjectGlobalAssessment,SGA）通過臨床醫生經驗，根據病史及體檢主觀分析患者營養狀況

體重變化飲食變化胃腸道癥狀活動能力與營養需求相關的疾病狀態體格檢查

腹膜透析患者SGA的測定反映透析患者營養狀態：正常或輕度營養不良中度營養不良重度營養不良SGA與死亡危險性關系透析開始6個月后，每4個月與Kt/Vurea、Ccr同時進行無脂肪、無水腫體重的測定總肌酐呈現率用于確定無脂肪、無水腫體重公式：無脂肪、無水腫體重（Kg）＝0.029×

總肌酐產生量（mg/d）＋7.38反映總營養狀態的一個較好的指標NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline13AmJKidneyDis2001:37腹膜透析患者貧血的監測目標值：血紅蛋白水平達到11－12g/dL

或紅細胞壓積達到33％－36％（Evidence)NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicRenalFailureGuideline27腹膜透析患者貧血的監測貧血的評價：（Evidence）HGB和/或HctRBC計數網織紅細胞計數鐵的參數：

血清鐵總鐵結合力轉鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白大便潛血上述檢查應在使用促紅素前進行NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicRenalFailureGuideline2腹膜透析患者貧血的監測監測頻率：開始應用促紅素或調整劑量時，應每1－2周測定一次HGB/Hct,直到其達到穩定目標值（Opinion）HGB/Hct達到穩定目標值及促紅素劑量足夠，應每2－4周監測一次HGB/Hct（Opinion）NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicRenalFailureGuideline15腹膜透析患者貧血的監測鐵狀況的監測：開始使用EPO治療或增加EPO劑量時，未接收靜脈鐵劑治療的病人應每個月監測轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白，接收靜脈鐵劑治療的病人至少每三個月檢查一次，直到達到HGB/Hct目標值（Opinion）HGB/Hct達到目標值的病人，轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白應至少每三個月監測一次（Opinion）如果一次靜脈鐵劑的劑量為>=1000mg,鐵指標測定應該在停用鐵劑2周后進行（Evidence）NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicRenalFailureGuideline7腹膜透析患者貧血的監測如果一次靜脈鐵劑的劑量為200－500mg，鐵指標測定應該在停用鐵劑7天后進行（Opinion）慢性腎臟病未接受EPO治療的病人，如果轉鐵蛋白飽和度>=20％，血清鐵蛋白>=100ng/ml,應每3－6個月監測一次鐵狀況（Opinion）腹膜透析患者血白蛋白的測定至少每4個月定期監測血白蛋白水平應將血白蛋白水平與患者整體臨床狀況一起分析，包括并發癥、腹膜轉運類型、透析劑量、生活質量治療目標可能是使血白蛋白水平越來越高NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline26AmJKidneyDis2001:37腹膜透析兒童入學、生長發育情況的測量應對PD兒童入學、生長發育情況進行連續的評價NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline25AmJKidneyDis2001:37腹膜透析患者生活質量（QOL）測量建議連續評估PD患者生活質量，作為反映預后的指標醫學預后研究簡表疾病影響概況健康指數、生活滿意度指數心理效應指數健康問卷西蒙自尊量表情緒狀態概況健康經歷問卷腎臟疾病生活質量生活治療類似量表多維健康控制方法特異應激量表疾病適應情況NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline24AmJKidneyDis2001:37其他充分腹膜透析臨床預后指標PD患者生存率的測量PD技術存活率的測量住院率的測量NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline21－23AmJKidneyDis2001:37腹膜透析患者血脂檢測LipoproteinHealthfulMeanEffectofCRF/CAPDTotaltriglycerides1.25(mmol/L)×2-3Totalcholesterol5.90(mmol/L)1-2mmol/lVLDLcholesterol0.45(mmol/L)×2-3LDLcholesterol4.00(mmol/L)0.5mmol/lHDLCholesterol1.30(mmol/L)

0.2-0.4mmol/lLipoprotein(a)10.0mg/dL×2-4ApolipoproteinB80mg/dL50-100%ApolipoproteinA1100-200mg/dL10-50%ISPD:RecommendationsforthetreatmentoflipiddisordersinpatientsonPD.2003腹膜透析患者血脂檢測原因：從腹透液中吸收大量葡萄糖蛋白和脂蛋白從透析液中丟失，刺激肝臟VLDL合成從腹透液中丟失HDL原因未完全明確腹膜透析患者血脂檢測PD患者常伴有脂蛋白的異常心血管疾病是PD患者死亡的最重要原因治療脂蛋白異常，尤其是LDL，在非透析病人中證實可以降低心血管并發癥和死亡率HMG-CoA還原酶抑制劑和纖維酸類藥物對于降低PD患者均有效但目前還沒有證據證實治療能降低PD患者心血管事件發生率ISPD:RecommendationsforthetreatmentoflipiddisordersinpatientsonPD.2003腹膜透析患者血脂檢測治療：針對LDL一級預防：<3.33mmol/L(130mg/dL)二級預防：<2.56mmol/L(100mg/dL)飲食控制HMG-CoA還原酶抑制劑和纖維酸類TG升高的治療

ISPD:RecommendationsforthetreatmentoflipiddisordersinpatientsonPD.2003腹膜透析患者血脂檢測對于CKD5期的成人與青少年，應根據臨床情況對血脂情況進行檢測，例如在治療后2－3個月，或其他已知可能引起血脂異常的情況，至少每年應檢測一次（B）對于CKD5期的成人與青少年，應在清晨空腹全面檢測患者血脂譜（B）對于CKD5期的血脂異常的患者，應評估其可糾正因素、或繼發因素（B）

甲狀腺功能不足、肝臟疾病、酒精中毒、藥物尤其是合成類固醇、皮質激素、利尿劑、B受體阻斷劑NKF:K/DOQIClinicalpracticeguidelinesformanagingdyslipidemiasinchronickidneydisease.Guidline1-3AmJKidneyDis2003;41(S4)腹膜透析患者血脂檢測對于CKD5期的成人患者：如TG>500mg/dL(5.65mmol/L),去除潛在因素和生活方式調整（therapeuticlifestylechanges,TLC）仍未糾正，應考慮使用降脂藥物（C）

TLC、飲食控制、fibrate、nicotinicacid對于CKD5期而LDL>100mg/dL（>=2.59mmol/l）的患者,應予治療并降至100mg/dL以下（B）對于CKD5期而LDL<100mg/Dl,TG>=200mg/dl(2.26mmol/l)、非HDL>=130mg/dl(3.36mmol/l)膽固醇的患者,應予治療并降至130mg/dL以下（C）NKF:K/DOQIClinicalpracticeguidelinesformanagingdyslipidemiasinchronickidneydisease.Guidline4AmJKidneyDis2003;41(S4)腹膜透析患者血脂檢測TLC：控制體重、加強體育鍛煉、戒酒、糖尿病患者控制血糖藥物治療NKF:K/DOQIClinicalpracticeguidelinesformanagingdyslipidemiasinchronickidneydisease.AmJKidneyDis2003;41(S4)腹膜透析患者血脂檢測對于CKD5期的青少：如TG>500mg/dL（5.56mmol/l）,去除潛在因素及TLC仍未糾正，應考慮使用降脂藥物（C）對于CKD5期而LDL>=130mg/dL（3.36mmol/l）的患者,應予治療并降至130mg/dL以下（C）對于CKD5期而LDL<130mg/dl,TG>=200mg/dl(2.26mmol/l)、非HDL>=160mg/dl(4.14mmol/l)膽固醇的患者,應予治療并降至160mg/dL以下（C）

NKF:K/DOQIClinicalpracticeguidelinesformanagingdyslipidemiasinchronickidneydisease.AmJKidneyDis2003;41(S4)腹膜透析患者骨和礦物質檢測CKD各階段PTH與鈣/磷檢測的要求（opinion）CKD分期GFRml/min/1.73m2PTH檢測鈣/磷檢測3期30－59每12個月每12個月4期15－29每3個月每3個月5期<15或透析每3個月每個月NKF:K/DOQIBoneandmineralmetabolismguidelines.AmJKidneyDis2003;October?Supplement4腹膜透析患者骨和礦物質檢測CKD各階段iPTH目標值CKD分期GFRml/min/1.73m2iPTH目標值3期30－5935－70pg/ml(opinion)4期15－2970－110pg/ml(opinion)5期<15或透析150－300pg/ml(evidence)NKF:K/DOQIBoneandmineralmetabolismguidelines.Guideline1:AmJKidneyDis2003;October?Supplement4腹膜透析患者骨和礦物質檢測對于血透或腹透的患者，血清磷的水平要求維持于3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)CKD患者飲食中磷攝入量的限制對于CKD5期的患者,如血P>5.5mg/dL,飲食中的磷攝入量應限制在800－1000mg/day(Evidence)對于CKD各階段患者，如iPTH超過相應各階段目標值，飲食中的磷攝入量應限制在800－1000mg/day(Evidence)對于進行飲食磷限制的患者，至少每3個月監測血磷水平（Opinion）NKF:K/DOQIBoneandmineralmetabolismguidelines.Guideline3－4:AmJKidneyDis2003;October?Supplement4腹膜透析患者骨和礦物質檢測透析患者VitaminD治療PTHpg/mlCamg/dlPmg/dlCa-P乘積CalcitriolParicalcitolDoxercalciferol300-600<9.5<5.5<55I