全國腎綜合征出血熱監測方案〔試行〕一、概述

腎綜合征出血熱〔下列簡稱出血熱〕是由漢坦病毒引發的一種自然疫源性疾病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病。鼠類為其自然宿主和重要傳染源。根據我國出血熱的重要傳染源種類不同，本病可分為姬鼠型和家鼠型兩種重要類型，其中黑線姬鼠為姬鼠型出血熱的重要宿主動物和傳染源；褐家鼠為家鼠型出血熱的重要宿主動物和傳染源。通過數年研究，已經基本明確了我國存在姬鼠型、家鼠型和家鼠姬鼠混合型3種疫區，另外，近年來在我國還發現了以棕背鼠平為重要宿主動物的普馬拉型漢坦病毒。

世界上已有30多個國家發現腎綜合征出血熱，重要分布在歐亞大陸，其中發病最多的為中國、俄羅斯、朝鮮、芬蘭、瑞典、挪威、波蘭等。

我國每年腎綜合征出血熱發病人數占世界報道的漢坦病毒感染病例的90%以上，是受漢坦病毒危害最為嚴重的國家。我國大陸的31個省、市、自治區都有病例發生，臺灣也有漢坦病毒感染病例報告。我國年發病數最高曾超出11萬，近十年來我國年報揭發病人數始終在2～5萬左右，新疫區不停出現，并時有暴發流行，老疫區的類型也有所變化。近年來個別省份出血熱發病率明顯升高，形勢不容樂觀。出血熱病例以農村青壯年人群為主，不僅對人民身體健康和生命安全造成危害，并且對社會經濟發展造成嚴重影響，已經成為一種重要的公共衛生問題。因此，在全國系統地開展出血熱的流行病學和病原學監測，理解我國出血熱的疫情動態和流行規律，理解宿主動物狀況和病原分布，分析其流行因素，對于全國出血熱的防止控制工作至關重要。二、監測目的〔一〕理解我國出血熱的疫情動態和流行規律?！捕忱斫馕覈鲅獰岬闹匾拗鲃游锩芏?、構成和感染狀況?！踩忱斫馕覈鲅獰崃餍卸局甑男蛣e、分布及變異等狀況。〔四〕為分析出血熱流行趨勢和制訂對應的防治對策提供科學根據。三、監測病例定義〔一〕診療原則根據患者的流行病學史、臨床體現及實驗室檢查成果進行綜合判斷。〔二〕診療原則1.流行病學史在出血熱疫區及流行季節，或發病前兩個月內有疫區旅居史，或發病前兩個月內有與鼠類或其排泄物〔尿、糞〕/分泌物〔唾液〕直接或間接接觸史。2.臨床體現2.1早期癥狀和體征：起病急，發冷，發熱〔38℃以上〕；2.2全身酸痛，乏力，呈衰竭狀；2.3頭痛，眼眶痛，腰痛〔三痛〕；2.4面、頸、上胸部充血潮紅〔三紅〕，呈酒醉貌；2.5眼瞼浮腫、結膜充血，水腫，有點狀或片狀出血；2.6上腭粘膜呈網狀充血，點狀出血；2.7腋下皮膚有線狀或簇狀排列的出血點；2.8束臂實驗陽性。3.病程通過典型病例有發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復期五期通過。前三期可有重疊，并存在有大量五期不全的異型或輕型非典型病例。4.實驗室檢查4.1血檢查早期白細胞數低或正常，3～4病后來明顯增多，桿狀核細胞增多，出現較多的異型淋巴細胞；血小板明顯減少。4.2尿檢查尿蛋白陽性，并快速加重，伴顯微血尿、管型尿。4.3血清特異性IgM抗體陽性〔見附件1、2〕。4.4恢復期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍以上增高〔見附件3、4〕。4.5從病人血清中別離到漢坦病毒和/或檢出漢坦病毒RNA〔見附件5、6〕。5.病例分類5.1疑似病例：含有1、2.1、2.2和2.3～2.8之一以上者；或雖無明確流行病學史但臨床癥狀典型者。5.2臨床診療病例：疑似病例加3、4.1、4.2。5.3實驗室確診病例：臨床診療病例加4.3、4.4、4.5中的任一項。四、監測內容〔一〕全國常規監測1.病例的發現和報告

按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》，各級各類醫療機構、疾病防止控制機構、衛生檢疫機構執行職務的醫務人員發現疑似、臨床診療或實驗室確診病例，城鄉應于6小時內、農村應于12小時內通過傳染病疫情監測系統進行網絡直報。不含有網絡直報條件的應在診療后24小時內向對應單位送〔寄〕出傳染病報告卡，縣級疾病防止控制機構和含有條件的鄉鎮衛生院收到傳染病報告卡后立刻進行網絡直報。2.個案調查

各省對所報告的出血熱臨床診療病例和實驗室確診病例抽樣進行個案調查〔出血熱個案調查表見附表1〕，年報告病例數在1000例以上的省最少抽樣100例進行調查，病例數少于1000例的省最少抽樣50例進行調查，病例數少于50例的省，則對全部病例進行調查。抽樣調查的病例應最少分布在三個縣。有條件的省能夠對全部病例進行個案調查。

縣級疾病防止控制機構于每月10日前將上一月個案調查表錄入數據庫，并逐級上報。省級疾病防止控制中心每月20日前將上一月出血熱個案調查表數據庫上報中國疾病防止控制中心。3.血清學核算診療

各省對抽查的臨床診療病例進行個案調查后采集急性期血清，用MacELISA或膠體金標記試紙條辦法進行血清學核算診療〔見附件1、2〕。以省為單位，核算診療數不得少于50例，如果病例數低于50例，則全部進行檢測。血清學核算診療成果及時錄入個案調查表數據庫。4.病原學監測〔1〕核酸檢測

各省采集30～50例發病7日內的急性期〔發熱期〕患者血清，由省級疾病防止控制中心應用RT-PCR分型辦法檢測病毒核酸〔見附件6〕，如果病例數少于30例，則全部進行核酸檢測?！?〕病毒別離

有條件的省級疾病防止控制中心可采集急性期病人全血別離病毒〔見附件5〕，并將陽性病毒別離物送中國疾病防止控制中心做進一步鑒定。各省經RT－PCR分型辦法發現姬鼠型和家鼠型以外型別的漢坦病毒，將原始標本送中國疾病防止控制中心進行病毒別離和鑒定?！?〕序列測定

對別離到的病毒或PCR產物，各省每年測定家鼠型和姬鼠型漢坦病毒的M和S片段全序列各1株，并將測序成果報中國疾病防止控制中心。不含有序列測定條件的省份，可將標本送中國疾病防止控制中心進行序列測定?！?〕成果的報告和反饋

省級疾病防止控制中心每年7月15日和第二年1月15日將病原學監測成果表〔涉及核酸檢測、病毒別離、序列測定〕報中國疾病防止控制中心〔見附表4〕。

中國疾病防止控制中心收到各省所送標本后，兩個月內將檢測成果反饋給各省級疾病防止控制中心。5.暴發疫情調查與監測〔1〕暴發疫情的報告

按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》的規定，各級各類醫療機構、疾病防止控制機構、衛生檢疫機構執行職務的醫務人員發現疑似、臨床診療或實驗室確診病例，城鄉應于6小時內、農村應于12小時內通過傳染病疫情監測系統進行網絡直報。如果暴發疫情達成《全國突發公共衛生事件應急預案》規定的級別，則按對應規定同時通過《突發公共衛生事件報告管理信息系統》報告?？h級疾病防止控制中心接到暴發疫情后，應立刻報告縣衛生行政部門和逐級報告上級疾病防止控制機構。〔2〕暴發疫情的調查

暴發疫情的調查由縣級衛生行政部門組織，縣級疾病防止控制機構具體實施?？h級疾病防止控制機構接到疫情報告后，應在24小時內達成現場開展調查。1〕核算診療①病例核算：對報告的病例逐個進行具體的個案調查，并進行血清學或病原學檢測。②疫情核算：理解暴發點近期有無類似病例發生，并對發現的可疑病例進行個案調查，理解三間分布狀況。對全部病人進行血清學或病原學檢測。2〕基本狀況調查①具體調查暴發點的人口資料、患者及居民居住環境、自然地理景觀、氣象資料等流行因素。②理解暴發點所在地的既往疫情狀況和流行強度。③理解暴發點所在地出血熱宿主動物的種類、分布、密度及感染狀況。3〕宿主動物調查在暴發點的居民區〔患者居住地及周邊〕和野外進行宿主動物種類、密度調查，捕獲數量各不少于50只，對捕獲的宿主動物進行感染狀況調查。4〕人群感染狀況調查采集暴發點內高危人群血標本50～100份，用免疫熒光法或ELISA法進行抗體水平的檢測〔見附件3、4〕，理解人群感染狀況?！?〕控制方法在暴發疫情核算后，立刻對暴發點采用滅鼠防鼠、防止接種等綜合性防制方法。1〕滅鼠：按照衛生部出血熱防治工作的有關規定進行滅鼠。滅鼠3周后的鼠密度室內應達成1％下列、室外3％下列。2〕應急防止接種：對暴發點內的高危人群實施應急防止接種，接種率應達80％以上，避免疫情蔓延。3〕滅螨：對床鋪草墊、地面、室外草叢、柴草堆等處采用藥品滅螨。4〕環境治理：大力開展愛國衛生運動，整治和改善環境衛生。5〕健康教育：運用多個媒體及途徑，在發生暴發的地區，開展出血熱防病知識的宣傳，增強群眾防病和參加防治的意識?！?〕總結

暴發疫情解決后，及時收集、整頓、統計、分析調查資料，在疫情解決結束后7日內，寫出具體的暴發調查報告，逐級上報至中國疾病防止控制中心。同時，將個案調查表錄入數據庫，一并上報。〔二〕監測點的監測以縣為單位，建立國家級監測點，開展人間疫情和宿主動物監測。1.國家級監測點選擇原則〔1〕近三年出血熱發病水平居全國前列的??；〔2〕多數監測點近三年的出血熱發病率達成高發或中發水平，同時兼顧低發地區；〔3〕監測點能夠代表我國疫區和疫源地重要類型；〔4〕監測點含有一定的出血熱工作基礎，能夠承當并完畢監測任務；〔5〕各省可結合原有國家級監測點進行選擇；〔6〕國家根據疫情變化狀況，將適時調節監測點。根據國家級監測點選擇原則，將國家級監測點設立以下〔共22個省39個監測點〕：遼寧〔5〕：沈陽市〔于洪區〕，本溪市〔本溪縣〕，丹東市〔風都市〕，錦州市〔凌海市〕，鞍山市〔海都市〕；黑龍江〔4〕：黑河市〔嫩江縣〕，齊齊哈爾市〔訥河市〕，雞西市〔虎林市〕，牡丹江市〔寧安市〕；山東〔4〕：濟南市〔章丘縣〕，青島市〔膠南縣〕，濰坊市〔青州市〕，臨沂市〔莒南縣〕；河北〔4〕：唐山市〔灤縣〕，石家莊市〔辛集市〕，保定市〔定州市〕，滄州市〔獻縣〕；吉林〔4〕：延邊州〔琿春市〕，白山市〔撫松縣〕，長春市〔雙陽區〕，吉林市〔磐石縣〕；陜西〔2〕：西安市〔戶縣〕，寶雞市〔眉縣〕；浙江〔1〕：臺州市〔天臺縣〕；河南〔1〕：駐馬店市〔確山縣〕；湖南〔1〕：長沙市〔寧鄉縣〕；內蒙古〔1〕：呼倫貝爾盟〔莫力達瓦旗〕；四川〔1〕：涼山彝族自治州〔鹽源縣〕；江蘇〔1〕：連云港市〔贛榆縣〕；江西〔1〕：宜春市〔高安〕；湖北〔1〕：宜昌市〔當陽市〕；安徽〔1〕：阜陽市〔穎州區〕；天津〔1〕：天津市〔南開區〕；貴州〔1〕：遵義市〔遵義縣〕；山西〔1〕：太原市〔尖草坪區〕；北京〔1〕：北京市；甘肅〔1〕：平涼市〔華亭縣〕；云南〔1〕：紅河州〔瀘西縣〕；寧夏〔1〕：固原市〔涇源縣〕。2.監測內容〔1〕常規疫情和暴發疫情監測同全國常規監測，同時對轄區內醫療機構報告的出血熱疑似病例、臨床診療病例和實驗室確診病例全部進行個案調查?？h級〔或市級〕疾病防止控制機構每月10日前將上月個案調查表錄入數據庫，并逐級匯總上報。各省級疾病防止控制中心每月20日前上報中國疾病防止控制中心。〔2〕血清學核算診療對監測點報告的出血熱臨床診療病例，按照不低于80％的比例采集急性期血清標本，少于50例的全部采集，由各省級疾病防止控制中心或有條件的縣級〔市級〕疾病防止控制機構應用MacELISA或膠體金標記試紙條辦法進行血清學核算診療〔見附件1、2〕檢測，進行核算診療。并將血清學核算診療成果立刻錄入個案調查表數據庫。〔3〕病例的病原學監測采集急性期患者的全血進行PCR、病毒別離、核苷酸序列測定和交叉中和實驗，分析流行型別〔見附件5、6〕。1〕核酸檢測MacELISA法或膠體金標記試紙條辦法核算診療陽性的病例，由省級疾病防止控制中心采用RT-PCR進行核酸檢測。每個監測點的抽樣數不少于20例，如果監測點病例數低于20例，全部檢測。2〕病毒別離各監測點每年采集一定數量的急性期病例全血送省級疾病防止控制中心進行病毒別離。各省每年從血清中別離漢坦病毒2株，混合型疫區別離姬鼠型和家鼠型各1株。陽性病毒別離物送中國疾病防止控制中心進一步鑒定。3〕序列測定各省級疾病防止控制中心對別離到的病毒和陽性PCR產物進行M和S片段序列測定，并將測序成果報中國疾病防止控制中心。不含有序列測定條件的省份，可將標本送中國疾病防止控制中心進行序列測定。4〕血清分型各監測點每年采集20份實驗室確診病例恢復期血清送省級疾病防止控制中心，進行交叉中和實驗〔附件7〕，進行血清學分型。不含有條件的省份，可將標本送中國疾病防止控制中心進行血清分型。5〕成果的報告和反饋各省級疾病防止控制中心每年7月15日和第二年1月15日將病原學監測成果〔涉及核酸檢測、病毒別離、序列測定〕報中國疾病防止控制中心〔見附表4〕。中國疾病防止控制中心收到各省所送標本后，兩個月內將檢測成果反饋給各省級疾病防止控制中心。〔4〕宿主動物監測以縣〔區〕為單位，逐步查清居民區及野外宿主動物種類、分布、密度、感染率和所帶病毒的型別及變異狀況〔見附表2、3、4〕。未設國家級監測點的地區可參考下列內容進行宿主動物監測。1〕鼠密度的監測①調查點的選擇根據監測點的疫情分布狀況和地理景觀選擇調查地點。農村居民區應選擇有代表性的、既往有出血熱病人發生的自然村；在調查自然村外500米半徑范疇內，進行野外鼠密度調查，應選在河流、水渠、道路兩旁、田埂、墳地和場院等可能有鼠類棲息活動的地方。②監測時間每年3～4月和9～10月各一次，分別在農村居民區和野外同時進行監測。各省可根據具體狀況適宜調節監測時間。③捕鼠辦法按出血熱鼠密度監測有關規定辦法進行。④分類鑒定統計捕獲的宿主動物名稱應寫學名，其名稱和鑒定辦法、原則參考《醫學動物分類鑒定》、《腎綜合征出血熱監測及疫苗應用研究》附錄部分〔陳化新，羅成旺主編，香港醫藥出版社〕。2〕鼠感染率調查各監測點，每次分別在居民區和野外各捕鼠50只以上，進行血清學和病原學檢測，計算感染率。①鼠標本的采集取分類鑒定的鼠，無菌解剖，取鼠肺，放入編號的冷凍塑料管內，封口，放入液氮罐內保存。在取鼠肺的同時，用濾紙條〔5cm×1cm〕沾取鼠血，陰干后用塑料袋包好放入液氮罐。罐中保存。上述標本帶到實驗室后，應及時放到超低溫或低溫冰箱內保存，或盡快分裝檢測。②鼠肺抗原和血清抗體檢測各省級疾病防止控制中心應用免疫熒光法檢測鼠肺出血熱病毒抗原，或用雙抗原夾心ELISA檢測鼠出血熱抗體〔見附件8、9〕。③成果報告各省級疾病防止控制中心在完畢捕鼠任務后，一種月內將鼠密度和鼠感染狀況監測成果〔附表2、3〕報中國疾病防止控制中心。3〕宿主動物的病原學監測①核酸檢測各省級疾病防止控制中心對免疫熒光陽性鼠肺標本，采用RT-PCR辦法〔見附件6〕進行核酸檢測。②病毒別離各監測點對采集的陽性鼠肺標本，送省級疾病防止控制中心進行病毒別離〔見附件5〕。各省每年從鼠肺中別離漢坦病毒2株，混合型疫區別離姬鼠型和家鼠型各1株，陽性病毒別離物送中國疾病防止控制中心進一步鑒定。③序列測定各省級疾病防止控制中心對別離到的病毒和陽性PCR產物進行M和S片段序列測定，并將測序成果報中國疾病防止控制中心。不含有序列測定條件的省份，可將標本送中國疾病防止控制中心進行序列測定。④成果的報告和反饋各省級疾病防止控制中心每年7月15日和第二年1月15日將病原學監測成果〔涉及核酸檢測、病毒別離、序列測定〕報中國疾病防止控制中心〔見附表4〕。中國疾病防止控制中心收到各省所送標本后，兩個月內將檢測成果〔不涉及病毒別離〕反饋給各省級疾病防止控制中心。五、監測系統構成和職責監測系統由衛生部、各級衛生行政部門、中國疾病防止控制中心及各級疾病防止控制中心構成。其職責分別為：〔一〕衛生部和各級衛生行政部門衛生部領導全國出血熱監測工作，各級衛生行政部門負責組織開展本轄區內出血熱監測工作，并提供所需監測經費，確保監測工作的順利開展。〔二〕中國疾病防止控制中心1.組織全國監測方案的起草、論證、修改和完善，為全國出血熱監測提供技術指導。2.組織考察、擬定全國監測點的布局，與國家級監測點所在省級疾病防止控制中心訂立合同，明確具體任務和目的，為國家級監測點提供一定監測經費補貼。3.組織對全國省級疾病防止控制中心和國家級監測點專業技術人員的培訓。4.負責全國監測數據的收集、整頓，定時對監測系統的全部數據進行分析、反饋。5.為各省級疾病防止控制中心和國家級監測點提供對應的血清學診療、檢測試劑。6.負責完畢本方案中規定的實驗室工作。7.組織專家定時對全國出血熱監測系統進行檢查、考核。8.每年對全國出血熱監測系統進行年度工作總結，組織召開全國年度工作總結研討會?！踩呈〖壖膊》乐箍刂浦行?.根據國家監測方案，結合我省實際狀況制訂我省監測實施方案；協組國家疾病防止控制中心擬定我省國家級監測點，建立和完善我省的監測網絡；2.負責我省監測專業技術人員培訓工作；3.承當我省國家級監測點的管理、業務指導，參加國家CDC對國家級監測點的監測工作檢查、考核。4.與我省國家級及省級監測點疾病防止控制機構訂立合同，明確具體任務和目的，按其完畢狀況擬定監測經費補貼數額。5.完畢國家監測方案中規定的病例抽查、血清學和病原學等監測任務。6.對全省監測資料進行收集、匯總和分析，按方案規定的時限上報中國疾病防止控制中心，并進行反饋。7.對監測點的監測工作進行質量控制?！菜摹呈屑壖膊》乐箍刂浦行母鶕冶O測方案的規定，協助省中心完畢本地區監測點的監測任務和管理、業務指導；參加本地區監測點的監測工作?！参濉晨h級疾病防止控制中心1.按監測方案規定，及時、精確的對臨床診療病例進行個案調查，數據錄入，按規定的時限上報省〔市〕疾病防止控制中心。負責病例標本的采集、檢測、上送。2.承當宿主動物種群、密度的監測工作和宿主動物標本的采集，并及時將采集的標本送省級疾病防止控制中心進行檢測。宿主動物監測完畢后，在15內上報省疾病防止控制中心。3.負責暴發疫情的調查解決?！擦潮O測點所在地醫療機構在本地衛生行政部門的統一領導下，配合疾病防止控制部門的各項監測工作，負責完畢門〔就〕診和住院病例的標本采集，協助疾病防止控制機構開展病例個案調查。六、數據收集、分析、反饋〔一〕數據收集內容1.疫情報告卡2.個案調查表〔見附表1〕3.暴發疫情調查解決報告4.宿主動物調查統計報表、宿主動物感染狀況報表〔見附表2、3〕5.實驗室檢測統計〔二〕統計分析指標1.發病狀況及趨勢：發病數〔例〕、死亡數〔例〕、發病率〔/10萬〕、病死率〔％〕和死亡率〔/10萬〕。2.病例分布狀況：病人年紀、性別、職業、時間、地理分布等。3.宿主動物種類、分布、密度、帶毒狀況。4.病毒別離及基因變異狀況。5.疫源地分型：通過RT-PCR分型、對病毒基因的核苷酸序列測定以及血清學分型成果，進行疫源地分型和疫區類型演變過程分析?！踩扯〞r報告、反饋資料1.按照《中華人民共和國傳染病防治法》，出血熱為乙類法定管理傳染病，發現出血熱或疑似出血熱疫情后，必須按照規定及時進行網上直報。疫情證明后，應通報相鄰有關市縣〔區〕鄉鎮。2.縣級疾