重癥顱腦損傷的護理神經外科1顱腦損傷指頭部遭受外來直接或間接暴力所造成的損傷。多見于交通、工礦作業等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。2顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨存在，也可合并存在。頭皮損傷：1、頭皮血腫2、頭皮裂傷3、頭皮撕脫傷后兩者出血多，可引起失血性休克。顱骨骨折：1、顱蓋骨折2、顱底骨折意義：骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經的損傷。腦損傷：1、腦震蕩2、腦挫裂傷3、顱內血腫：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。3臨床體現1、意識障礙2、頭痛和嘔吐3、瞳孔的變化4、錐體束征5、腦疝6、全身性變化4臨床體現—意識障礙1、意識障礙：意識障礙是顱腦損傷后最常見的癥狀。不同程度的意識障礙往往預示傷情的輕重程度，意識障礙程度的變化又提醒病情好轉與惡化，所以了解不同程度意識障礙的體現非常主要。5臨床體現—意識障礙意識障礙的分級：嗜睡：最輕程度的意識障礙?；颊咛幱谶B續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡樸而緩慢地回答下列問題，但反應遲鈍，停止刺激后又不久入睡。意識模糊：其程度較嗜睡深。體現為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。昏睡：患者處于熟睡狀態，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激喚醒，醒后答話模糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。深昏迷：意識完全喪失，對多種刺激均無反應。6臨床體現—意識障礙在臨床護理過程中，要堅持連續動態地觀察，如口腔護理時深昏迷的病人出現吞咽反射，或由昏迷狀態轉入躁動，均示病情在好轉；如由躁動不安轉入昏睡狀態，對周圍反應遲鈍，或清醒病人出現煩躁不安或嗜睡，提醒病情加重。7臨床體現—頭痛和嘔吐2、頭痛和嘔吐頭痛一般見于全部神志清醒的顱腦損傷患者，可因為頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內出血和顱內壓升高引起。顱內壓升高時顱腦損傷后頭痛的主要原因。頭痛為不足的，一般多見于外力作用部位，是因為局部組織損傷及其繼發的炎癥反應造成的；也可為彌漫性的，常因為腦組織損傷或顱內壓升高所致。頭痛與病情的嚴重程度并無一定的關系。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復嘔吐，應高度警惕顱內血腫的發生。反復的噴射性嘔吐是顱內高壓的特征性體現。8臨床體現—瞳孔的變化瞳孔檢驗的措施：檢驗瞳孔時，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最佳用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應注意觀察瞳孔大小，形態、位置是否對稱9臨床體現—瞳孔的變化正常的瞳孔：自然光線下直徑2-5mm兩側對稱等大等圓，邊沿整齊對光反射敏捷亮光下瞳孔可縮小，光線暗的環境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復原。10臨床體現—瞳孔的變化瞳孔的生理變化：正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態、屈光、外界環境等原因有關。1歲以內的嬰兒瞳孔最大，其次為小朋友和青少年時期，后來伴隨生長發育，瞳孔會逐漸變小。近視眼瞳孔不小于遠視眼。交感神經興奮時，如體現為驚恐不安、疼痛時，瞳孔會擴大；副交感神經興奮時，如體現為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。11臨床體現—瞳孔的變化瞳孔變化的意義：臨床多見的一側瞳孔擴大，經常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期體現雙側瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損雙側瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮定藥物，也能夠出現使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴大所以觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較

12臨床體現—錐體束征錐體束行程中任何部位的損傷都會體現出錐體束征。主要體現是運動神經的受損，在醫生的查體中較為主要。對比檢驗雙側的肌力、肌張力、感覺和病理反射，常見如下情況：Ⅰ：單側癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應考慮對側大腦皮質運動區損傷。Ⅱ：傷后立即出現一側上下肢癱瘓，且相對穩定，多為對側大腦皮質運動區廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側腦神經周圍性癱瘓，對側肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的體現。Ⅳ：在傷后一段時間出現一側肢體癱瘓，且進行性加重，應考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。13臨床體現—腦疝腦疝（brainherniation）是顱內壓增高的嚴重后果。因為顱內壓增高超出一定程度,腦組織可從高壓力區向低壓區移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道,從而產生一系列嚴重的臨床癥狀和體征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。14臨床體現—腦疝顱內壓（ICP）是指顱內容物對顱腔壁所產生的壓力。成人正常顱內壓：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）小朋友正常顱內壓：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）我科常見顱內壓增高的原因有：⑴腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等造成腦水腫；⑵高碳酸血癥，PaCO2增高，腦血管擴張，腦血流量增多；⑶腦積水。15臨床體現—腦疝頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的經典臨床體現，稱為顱內壓增高的“三主征”正常視神經乳頭水腫視神經乳頭16臨床體現—腦疝小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）經過小腦幕切跡被擠向幕下臨床特點：頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，忽然昏迷?；杳院笠粋韧咨⒋?，偏癱。枕骨大孔疝幕下的小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠向椎管內，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。臨床特點：忽然呼吸不規則或停止。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝17臨床體現—全身性變化（一）生命體征的變化：先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞性高熱。“兩慢一高”（脈搏、呼吸慢，血壓高，即cushing征），腦疝早期癥狀。枕骨大孔疝突發呼吸停止。18臨床體現—全身性變化（二）水、電解質代謝紊亂：⑴低鈉血癥：顱腦損傷時，直接或間接影響下丘腦功能，造成水鹽代謝激素的分泌異常。⑵高鈉血癥：較低鈉血癥少見。（三）腦性肺水腫：可見于嚴重顱腦損傷患者。19臨床體現—全身性變化（四）應激性潰瘍：重型顱腦損傷后發生率高發生原因：腦損傷后下丘腦釋放過多的兒茶酚胺和交感神經興奮有關，在上述原因作用下，胃十二指腸粘膜血管強烈收縮，抗酸能力減弱，粘膜缺血壞死，病理檢驗見到類似淺表性胃炎體現。臨床體現：嘔吐咖啡色胃內容物，假如出血較迅猛，也可嘔吐鮮血，同步伴有失血性休克。20臨床體現—全身性變化（五）凝血機制障礙：重型顱腦損傷后約半數病人可出現凝血機制障礙腦組織富含組織凝血活酶（tissuethromboplatin），傷后釋放入全身循環中，經過外源性途徑激活凝血機制并致級聯反應。嚴重者體現為彌散性血管內凝血（DIC）。21顱腦損傷分型顱腦損傷病人的病人按格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）分為輕、中、重三型。睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分能自行睜眼4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不能睜眼1能對答，定向正確5能對答，定向有誤4胡言亂語,不能對答3僅能發音，無語言2不能發音1能按吩咐完成動作6刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時肢體能回縮4刺痛時雙上肢呈過度屈曲3刺痛時四肢呈過度伸展2刺痛時肢體松弛，無動作122顱腦損傷分型輕型：13~15分，昏迷＜30分鐘中型：9~12分，昏迷30分鐘~6小時重型：3~8分，昏迷＞6小時或在傷后二十四小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者。23重癥顱腦損傷的護理重癥顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發癥多，治療困難，護理復雜，死亡率高，除應及時診療和急救治療外，還應精心合理的加強臨床護理，這不但是急救患者生命的關鍵，也是對鞏固手術治療效果和增進病人康復、降低致殘率的主要環節。24（一）病情觀察1、意識：重型顱腦損傷病人都有不同程度的意識障礙，護士可經過呼喚病人的名字，簡樸的對話，用手輕拍、捏病人皮膚、壓迫眶上神經等，判斷病人的意識狀態。2、瞳孔：瞳孔是反應重型顱腦損傷病情變化的窗戶。一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍和消失、且伴有呼吸深大，脈搏慢而有力，血壓升高，提醒可能發生腦疝，應迅速靜脈滴注20%甘露醇250ml；原發性動眼神經損傷可出現雙側瞳孔不等大等圓，但病人生命體征平穩，無意識障礙，應加以辨別，不能混同。3、生命體征的觀察：呼吸、脈搏、血壓和體溫的變化。25（一）病情觀察4、顱內壓(ICP)監測顱內壓監測：是采用傳感器和監護儀動態測定顱內壓的一種措施。目前已被覺得是直接診療顱內高壓最迅速、客觀和精確的措施。ICP值正常：5~15mmHg輕度增高：16~20mmHg中度增高：21~40mmHg重度增高：＞41mmHg顱內壓監測儀26（二）加強呼吸道護理1、呼吸通暢是重癥顱腦損傷病人急救的關鍵。2、給氧：重型顱腦損傷都有不同程度的腦缺氧，應確保有效供氧，一般吸氧濃度在30%~50%，保持血氧飽和度＞95%。3、對深昏迷或昏迷時間較長，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應及時行氣管切開。27氣管切開病人28（二）加強呼吸道護理氣管套管有兩種：合成塑料類的一次性套管和金屬套管。應根據病人的病情，選擇合適的氣管套管：選擇合成塑料類套管：①病情危重隨時需使用呼吸機患者；④易出血患者；②帶管時間短；③易誤吸，嘔吐選擇金屬套管：①估計帶管時間長；②無需聯接呼吸機；③拔管前的試堵階段。29（二）加強呼吸道護理氣管切開護理：病房環境要求：設單人病人，室溫18~20℃，濕度50%~70%，定時通風消毒，限制探視，預防交叉感染。保持氣道通暢，及時吸痰；嚴格無菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗細要合適，吸痰每次不超出15秒，吸痰時動作應輕柔，防止損傷氣道粘膜而出血，吸痰后聽診肺部評價效果，同步應注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。經常變化體位，翻身、叩背。每2h一次。氣道濕化：因為氣管切開病人呼吸的空氣未經鼻粘膜過濾、濕潤或高熱等多種原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而發生堵管現象。常用措施有：氣切處敷濕鹽水紗布；霧化吸入；間歇氣管內直接滴入藥物；連續氣管內滴注；微量泵。（前三種為臨床常用濕化措施）30（二）加強呼吸道護理氣管套管護理：觀察氣切處有無滲血及皮下氣腫；每班護士及時檢驗固定有無松動，固定帶松緊以能夠穿過一指為宜；每日更換氣墊紗布1~2次，如被污染隨時更換，套管周圍皮膚用0.5%碘伏消毒，1~2次/天，以防切口感染。金屬氣管套管，每6~8小時清洗消毒內套管一次。塑料一次性套管做好氣囊管理：氣囊的充氣，目的是封閉套管與氣管壁間隙，預防上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。監測囊內壓力表4~6小時一次，維持囊內壓力在25~32cmH2O。氣囊測壓表31（二）加強呼吸道護理堵管和拔管：氣管切開導管拔管前常規更換金屬套管后進行堵管。先堵1/2觀察二十四小時，無呼吸困難者再全堵，觀察24~48小時，呼吸平穩即可拔管。拔管后切口不必縫合（因環狀軟骨愈合較快，縫合后反是肉芽向內生入氣管），可用油紗布或消毒紗布遮蓋，及用蝶形膠布固定。觀察切口有無漏氣及分泌物滲出，切口一般3~5天愈合。32（三）體位及皮膚護理病情不穩定或隨時有嘔吐者，取平臥位頭偏向健側；病情穩定者，頭部抬高15—30°，以利腦部靜脈回流，降低顱內壓；去骨瓣減壓者，防止骨窗處受壓；小腦、腦干腫脹和后顱手術者，去側俯臥位，8h內禁用枕頭，預防腦干和枕部受壓，引起枕骨大孔疝。經常變化體位，翻身、扣背，每2h一次，保持床單平整、干燥，預防褥瘡。33（四）管道護理重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身。各管道一般護理常規：保持管道通暢；注意觀察引流液的量、顏色、性質；嚴格無菌操作，預防繼發感染；還應加強對躁動患者的保護性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護理問題。34腦室引流管腦室引流裝置高于頭部10-15cm或遵醫囑，每日引流量不超出300~500ml。35抗返流引流尿袋36（五）脫水治療的護理脫水治療：用20%甘露醇250mlivgttq6~8h（30min內迅速靜滴）,呋塞米20~40mlivq6~8h，交替使用脫水治療期間統計24h出入量，腦腫脹高峰期控制輸液量＜2023mlqd。了解有無電解質紊亂和腎功能損害，有腎功能不全者慎用甘露醇。注意保護靜脈，甘露醇對組織刺激性強，若滲透皮下，可致組織壞死。護士要勤觀察，發覺穿刺處皮膚腫脹，應用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉，并更換另一肢體靜脈穿刺。37（六）亞低溫治療的護理亞低溫（30~35℃）治