電子護理文書書寫規范護理文書組目錄要點評估書寫規范護理文書書寫基本要求0201第一部分護理文書書寫基本要求書寫護理病歷遵照的原則和管理原則1234護理病歷書寫應該客觀、真實、精確、及時、完整、防止編造，(手工)書寫護理病歷，應該使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）書寫護理病歷，由具有護士職業資格并經過注冊的護士按照要求的內容書寫，完畢后簽全名，因急救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關護理人員應該在急救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

書寫時每項統計字、行之間不得留有空格,應該使用中文和規范醫學術語，通用的外文縮寫。護理病歷書寫：無錯別字、表述精確、語句通順、標點正確。對按照有關要求需取得患者書面同意方可進行的醫療護理活動（如特殊治療——有創的護理操作）應該由患者本人簽訂同意書。患者不具有完全民事行為能力時，應該由法定代理人簽字。5678因實施保護性醫療措施不宜向患者闡明情況的，應該將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽訂同意書，并及時統計。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽訂同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽訂同意書。禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料，眉欄填寫要完整，各項內容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。

對護理病歷必須嚴格管理，保持其精確性、完整性、真實性，應納入病案資料一并保存（歸檔）。書寫護理病歷遵照的原則和管理原則護理文件書寫規范01出入量統計單03健康教育統計單05交班統計060402醫囑單護理統計單體溫單體溫單書寫要求1、楣欄項目涉及：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，（1）.手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫,如：1/7、2/8。2、體溫描記欄（1）.40℃－42℃之間的統計：轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫詳細時間外，其他均按二十四小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應該以“死亡于X時X分”的方式表述。（2）.體溫符號：口溫以藍“●”表達，腋溫以藍“×”表達，肛溫以藍“○”表達。（3）.體溫不升時，將測得體溫數值統計在相應表格中體溫單自動生成“體溫不升”（4）.物理或藥物降溫30分鐘后，應復測體溫，測量的溫度統計在物理降溫表單中便自動生成“○”1、(5).病人體溫忽然上升或下降或與疾病不相符時，應重新測試復核，復核體溫與原體溫相符時在原體溫右上畫“V”表達。如降溫處理后體溫沒有下降或反而上升或患者高熱經過屢次采用降溫措施后依然連續不降，受體溫單統計限制須將體溫變化統計在護理統計中。(6).新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測2次（6:00－14:00），連測3天；手術后病人每日測4次，連測三天；體溫37.5℃～38.4℃之間每日測4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再測三天一日四次；體溫超出38.5℃以上，每4小時測量一次體溫，正常后再測三天一日四次；住院患者每日測量1次（14:00）。(7).患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫。體溫單書寫要求點擊請替代文字內容請替代文字內容，點擊添加有關標題文字，修改文字內容，也能夠直接復制你的內容到此。3、呼吸描記欄（1）.使用呼吸機患者的呼吸以R表達，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下用黑筆畫R。4、底欄：（1）血壓統計：每七天至少測量一次，新入院患者當日應該測量并統計血壓.（2）出入量統計：將前一日二十四小時總出入量統計在相應日期欄內,每隔二十四小時填寫1次（3）體重統計：每七天至少一次，新入院患者當日應該測量體重并統計，如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”，新入者寫“車入”（4）大便統計：將前1日二十四小時大便次數統計在相應日期欄內,患者無大便，以“0”表達；灌腸后大便以“E”表達，分子統計大便次數，例：1/E表達灌腸后大便1次；0/E表達灌腸后無排便；11/E表達自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表達大便失禁，“☆”表達人工肛門（5）身高統計：新入院患者當日應該測量身高并統計。體溫單書寫要求醫囑單書寫要求醫囑處理、執行，及時、精確。1.護士簽寫執行時間、皮試成果、署名等精確，筆跡清楚、可辨、上下對齊，規范整齊。2.采用二十四小時制，同一時間，中間可用“‥”表達。同一時間同一病人有數條醫囑，只須在第一行和最末一行簽時間，中間用“‥”表達。3.皮試成果：陰性用藍黑簽字筆寫“（—）”，陽性用紅簽字筆寫（＋），同步在病歷夾、病人床頭等處做好醒目的識。.（4）醫囑執行精確、及時，長久醫囑需在30分鐘內執行，臨時醫囑需在15分鐘之內執行。出入量書寫要求1、護士應統計患者全部的靜脈液給液量、經胃管攝入液量。假如患者能夠經口進食，需要統計患者經口攝入的液體（一般以毫升為單位）和患者攝入的食物（描述尺寸）。2、臨床中對患者多種飲食水量的計算普遍缺乏科學原則。如患者服藥時經口進少許水經常被忽視。①固體食物含水量：用原則秤取得食物重量，參照食物含水量表即得固體食物含水量。②飲水或飲料量統計：用有容量刻度標識的專用容器計量進入患者機體的水量或飲料量。③輸液、輸血、靜脈或腸道營養治療時的液體輸注量。④多種口服水劑藥物、肌注或皮下注射的多種藥物液體含量等。主要涉及尿液，其次涉及大便量，嘔吐物、咯血量痰量，胃腸減壓抽出液量等，每班交班前，護士應清空尿袋及引流袋，將尿量、引流量和嘔吐總量紀錄在出入液量登記表上。①.尿量：用專用的量杯量取，尿失禁者使用留置尿管或者使用尿不濕稱重統計，②.多種胸腹腔引流液、胃腸減壓液量用量杯量取統計③.糞便量：100-300g/d含液量約150ml④.傷口滲液或汗液：先稱濕的床單或紗布總量在減去干紗布，干床單等重量即得液體重量，然后換算成毫升量入量出量出入量書寫要求常用食物含水量表護理統計單書寫要求1.護理統計應該根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。護理統計書寫及時、精確、客觀、規范、無錯行、空行、空項、書寫錯誤等現象。?2.表格中列的項目按實際觀察成果打鉤即可。3.上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理統計的責任，修改時用紅筆，并在原署名旁署名并注明修改日期，并保持原統計清楚可辨。(針對手寫的科室）4.統計時間要求：時間采用二十四小時制；病重病危患者需制定護理計劃，且護理措施落實到位。特級護理患者每小時至少統計一次；一級護理患者至少每4小時統計一次；二級護理、三級護理患者每七天統計2次，全部病人遇病情變化隨時統計。護理統計書寫要求5.急救統計在急救結束后6小時內據實補記并加以注明，語句中數字可使用中文，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。6.死亡統計書寫及時、精確，詳細到分鐘，并與醫療統計保持一致。?7.首次護理統計由責任護士或值班護士在本班次內完畢。護理病程統計應客觀的反應護理工作的連續性，評估及時精確，病情發生變化、異常情況、特殊治療用藥、護理措施及效果觀察等統計要及時。8.出院統計應統計患者出院時病情、出院指導等。9.轉科患者有轉出統計和轉入統計。健康教育計劃單的書寫123健康教育健康宣傳教育資料齊全，體現專科特點。健康教育內容符合患者病情及個體需要，應根據患者病情及知識水平，有針對性的制定教育計劃，長久住院者每七天至少一次。健康教育及時、有效、全方面，有計劃教育，署名符合要求。交班的書寫要求（1）新入院或轉入病人：病人姓名、性別、年齡，病人主訴，入科時間，體溫、脈搏、呼吸及血壓，主要癥狀及體征，心理狀態，予以主要治療和護理措施及效果，需下一班注意的問題。（2）其他病人：根據病人不同有所側重。（3）危重病人：（4）外科病人日期、眉欄、診療、署名、書寫順序、書寫內容符合要求交班書寫要求-危重病人①心血管系統病人：詳細書寫測得一分鐘的呼吸、脈搏、心率、心律；血壓變化情況；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困難程度；心性哮喘情況；咳痰性狀、量；心絞痛情況（部位、性質、放射連續時間）及用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢否，水腫程度，出入量統計。②大出血病人：注意書寫出血（嘔血、便血、咯血）時間、性狀；全身情況（精神神志、顏面、末梢循環、呼吸、脈搏等）；血壓變化；止血措施，效果觀察，輸血輸液情況；呼吸道通暢情況，三腔管使用情況。③休克病人：神志精神變化情況，血壓、脈搏、心音情況；末梢循環，尿量及比重，PH值；使用抗休克藥物的濃度；靜脈點滴速度及血壓維持情況。④昏迷病人：昏迷前驅癥狀，昏迷發生時間，昏迷的深淺度：呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況，皮膚及口腔護理；多種導管通暢是否；病人安全情況。⑤待查病人：對于診療還未明確者要愈加詳細觀察，如腹痛待查者應寫明疼痛部位、性質、放射部位、腹部體征等。⑥對于精神或情緒出現異常變化者：應詳細書寫。交班書寫要求-危重病人（4）外科病人：除以上內容外還涉及如下幾方面：①術前準備情況，涉及思想準備、手術皮膚準備、胃腸道準備、藥物敏感試驗等。②術后情況，涉及行何種手術，采用何種麻醉，回病房時間；傷口情況，有無滲血滲液，敷料是否松脫、移位等；多種引流管是否通暢，引流物的性質、顏色及量；手術部位臟器的功能情況；排氣、排便、排尿情況；應用止痛劑的時間、劑量及藥物效果等。交班書寫要求-外科病人其他類書寫要求1.按要求填寫，無空項2.風險評估單每周書寫兩次，出院時有評估3.病例出科時質控護士、護士長檢查簽字4.輸血核查單嚴格按照血袋信息填寫，雙人核對簽其他類：風險評估單病歷首頁輸血核查單護理文書書寫存在問題一、體溫單1、體溫單中未漏記大小便。2、體溫單中未漏記血壓。3、換頁時未測患者血壓及體重4、未滿頁打二、護理記錄單（首頁）1、護理記錄單首頁評估項目欄未填全；2、護士長未審核手工簽字；3、評估標準不一致評估內容前后不相符4、分值填寫錯誤；5、其他高危沒有時不勾選，有時在后面用筆寫清項目；6、既往病史與長期用藥內容不符；7、生活自理能力評分與級別不相符。護理文書書寫存在問題三、護理統計單（續頁）1、未頂格書寫，滿頁未及時打印；2、二級護理病人護理統計未按規范時間書寫（有個別統計只書寫了入院）；4、護理統計單書寫、統計內容前后不相應（如危急值只有數值統計無處理統計；5、病情有變化時，醫生有處理，但護理統計單未體現（有灌腸的醫囑，護理統計單沒統計）1、護理統計應及時、精確、可靠地反應病情及進展；描述確切客觀、簡要扼要、要點突出；體現動態性和連續性。2、利用護理程序的措施為患者處理問題的統計，應統計護理問題、護士所采用的護理措施及執行措施后的效果（家眷/患者反應和護士觀察到的）。3、沒有統計就等于沒做，所以要求護士仔細、詳細、完整得統計護理過程，即“說你所寫的，寫你所做的，做你所說的”。提議請在此處輸入您的標題四、健康教育單1、出院指導未作。2、無計劃性、可行性。提議：針對患者疾病的不同階段，予以要點不同的、能體現個體差別的有針對性的指導。根據患者文化程度、了解能力有針對性的進行，直至患者掌握。第二部分要點評估書寫規范要點評估書寫規范跌倒墜床壓力性損傷跌倒\墜床評分≥4分時，高危選“是”，床頭懸掛標識、填寫住院患者風險評估表單，一級護理的，每天評估，二級護理的每七天兩次。同步有護理措施、予以健康宣傳教育，＜4分時，只在首頁上評估，高危選“否”，并填寫相應分值壓力性損傷評分≥18分時，高危選“是”，床頭懸掛標識、填寫住院患壓瘡高危原因評估表，要有護理措施、予以健康宣傳教育，。＜18分時，只在首頁上評估，高危選“否”，并填寫相應分值；≥18分的，每七天評估一次，≥21分的，每天評估一次。要點評估書寫規范必評估項目只分手術與非手術兩種手術患者：≧3分非手術患者：≥4分取消VTE高危患者護理計劃單VTE誤吸、導管脫落是對相應的患者進行評估，誤吸≥3分，導管脫落≥8分，再填寫相應的表單（住院患者風險評估表）、床頭有標識、有統計、有宣傳教育疼痛評分要點評估書寫規范疼痛評估措施為：臉譜評分法或數字評分法；無疼痛時，只在首頁填寫疼痛評估措施及勾選“無”，有疼痛時，勾選“有”，并填寫相應分值、部位、性質；當評分≥4分時，并要填寫住院患者風險評估表單，要有護理措施、予以健康宣傳教育04項目評估要求評估時限告知書墜床跌倒風險評估入院患者必須評估項目與護理級別有關系入院首次評估＜4分，住院期間根據病情變化動態評估，沒有變化只評一次。評估≥4分，Ⅰ級護理的患者每日評估，Ⅱ級護理的每周評估兩次。同時有護理措施、給予健康宣教，懸掛標識。評估≥4分填寫告知書，打印并簽字。疼痛風險評估入院患者必須評估項目與護理級別有關系入院首次評估＜4分，住院期間根據病情變化動態評估，沒有變化只評一次。評估≥4分，Ⅰ級護理的患者每日評估，Ⅱ級護理的每周評估兩次。無告知書壓瘡風險評估入院患者必須評估項目與護理級別無關系，與評估的分值有關系入院首次評估＜18分，住院期間根據病情變化動態評估，沒有變化只評一次。評估≥18分＜21分，每周評估一次，評估≥21分，每天