留守家庭心理健康及家庭關系調査問卷（青少年版）個人基本信息（請在對應選項上打“V，或在 填寫符合您的信息）：有無信仰：有家庭所在地：村組②寄宿制學校有無信仰：有家庭所在地：村組②寄宿制學校無鄉鎮縣城市區非寄宿制學校是否獨生子女：是 否（兄弟姐妹—個，個人排行—）就讀 學校—年級學校類型：①中心學校鄉村學校學校所在地：村鄉鎮縣城）朋友/同學/工友 獨居多數時間與何人生活在一起：父母爺爺奶奶外公外婆 其他親戚朋友/同學/工友 獨居與外出父母聯系：我主動聯系父母父母主動聯系我兩者兼有聯系方式：實地看望（次/年）電話（次/周 次/月 次/年）網絡（次/周 次/月 次/年） 信件（封/年）具體調査問卷：（以下是關于您生活狀況和身心感受的一些問卷，旨在了解您的生活狀況，身心健康狀況,請您根據相關描述與自身實際情況的符合情況在對應的選項上打丁，所有「問題只選一項即可）一、心理健康狀況（請根據過去1個月的情況做答）完全不符合基本不符合說不青大致符合完全符合1.我經常無緣無故地感到疲勞123452.我經常感到緊張123453?當我感到緊張時，很難平靜下來123454.我經常感到無助或者無可奈何。123455.我經常心里不安而休息不好123456.我經常感到坐立不安123457.我經常感到灰心或沮喪123458.我常感到很多事情很難處理123459.生活中沒有讓我感興趣的事情1234510.我常覺得生活沒有意義或者價值12345二、社會支持狀況（下列問題用于反映您所獲得的社會支持情況，請根據您的實際情況選擇）1.當我需要時就有人在旁理解與支持我123452.有人與我共享快樂與憂傷123453?我的親屬能真正的幫助我123454.我能得到親屬在感情上的幫助和支持123455.有人能安慰我鼓勵我123456.我的朋友能真正的幫助我123457?當我出問題時，有朋友可依靠12345

8.我能與我的親屬交談問題123459.我有能與我分享快樂與憂傷的朋友1234510.在我的生活中，有人關心我的生活、工作或學習1234511.我的親屬樂意幫助我應對困難1234512.我能與朋友商量生活、工作或學習中的難題12345三、積極心理資本（下列些題目用來考察你日常生活方面的情況，請根據您的實際情況選擇。）1.很多人欣賞我的才干。123452.我不愛生氣。123453.我的見解和能力超過一般人。123454?遇到挫折時，我能很快地恢復過來。123455.我對自己的能力很有信心。123456?生活中的不愉快，我很少在意。123457.我總是能出色地完成任務。123458.糟糕的經歷會讓我郁悶很久。123459?面對困難時，我會很冷靜地尋求解決的方法。1234510.我覺得自己活得很累。1234511.我樂于承擔困難和有挑戰性的工作。1234512?不順心的時候，我容易垂頭喪氣。1234513.身處逆境時，我會積極嘗試不同的策略。1234514.壓力大的時候，我會吃不好、睡不香。1234515?我積極地工作，以實現自己的理想。1234516?情況不確定時，我總是預期會有很好的結果。1234517.我正在為實現自己的目標而努力。1234518.我總是看到事物好的一面。1234519.我充滿信心地追求自己的目標。1234520.我覺得社會上好人還是占絕大多數。1234521?對自己的工作和生活，我有一定的規劃。1234522?大多數的時候，我都是意氣風發的。1234523.我很清楚自己想要什么樣的生活。12345

24.我覺得生活是美好的。1234525.我也不知道自己的生活目標是什么。1234526.我覺得前途充滿希望。12345四、家庭親密度和適應性量表 （下例是關于家庭關系和活動的問題請你按照家庭目前的實際情況做笞1?有難處時，家庭成員都會盡最大努力相互支持。123452?在我的家庭中，每個成員都可以隨便發表自己的意見。123453.家庭成員愿意與朋友商討個人問題，而不太愿意與家人商討。123454.每個家庭成員都參與做出重大的家庭決定。123455.所有家庭成員聚集在一起做事和玩。123456.晚輩對長輩的教導可以發表自己的意見。123457?在家里，有事大家一起做。123458.家庭成員一起討論問題，并對問題的解決感到滿意。123459.家庭成員與朋友的關系比家庭成員之間的關系更密切。1234510.在家庭中，我們輪流分擔不同的家務。1234511.家庭成員之間都熟悉每個成員的親密朋友。1234512.遇到事情時，家庭平常的生活習慣和規矩很容易根據需要改變。1234513.家庭成員自己要作決定時，喜歡與家人一起商量。1234514.家庭中出現矛盾時，成員間相互謙讓取得妥協。1234515.在我們家，娛樂活動都是全家一起參加。1234516.在解決問題時，孩子們的建議能夠被接受。1234517.家庭成員之間的關系是非常密切的。1234518.我們家的管教是合理的。1234519?在家中，每個成員習慣單獨活動。1234520.我們家喜歡嘗試不同的辦法去解決遇到的問題。1234521.家庭成員都能按家庭所做的決定去做事。1234522?在我們家，每個成員都分擔家庭義務。1234523.家庭成員喜歡在一起度過業余時間。1234524.家里人想改變家庭生活習慣或規矩時，最終還是難以改變。1234525?家庭成員都很主動向家里其他人談自己的心里話。12345

26.在家里，家庭成員可以隨便提出自己的要求。1234527.在家庭中每個家庭成員的朋友都會受到熱情的接待。1234528?家庭產生矛盾時，家庭成員會把自己的想法藏在心里。1234529.在家里我們更愿意分開做事，而不太愿意和全家人一起做。1234530.家庭成員樂于談論彼此的興趣和愛好。12345五、總體幸福感 （以下問卷涉及您對近期對生活的感受與看法，請根據自己過去1個月的情況做答）1.在過去的一個月里你的總體感覺好極了123452?你為自己的神經質或“神經病”感到煩惱123453?你一直牢牢地控制著自己的行為、思維、情感或感覺123454.你由于悲哀失去信心、失望或有許多麻煩而懷疑還有任何事情值得去做123455?你正在受到或曾經受到任何約束、刺激或壓力123456?你的生活幸福、滿足或愉快123457.你有理由懷疑自己曾經失去理智或對行為、談話、思維或記憶失去控制123458?你感到焦慮、擔心或不安123459?你睡醒之后感到頭腦清晰和精力充沛1234510.你因為疾病、身體的不適、疼痛或對患病的恐懼而煩惱1234511?你每天的生活中充滿了讓你感興趣的事情1234512.你感到沮喪和憂郁1234513?你情緒穩定并能把握住自己1234514.你感到疲勞、過累、無力或筋疲力竭1234515.你非常關心或擔憂自己健康1234516.你感到