緒論臨床醫(yī)學是研究診斷和治療疾病的學科群，屬于應用科學。涉及面廣，包括內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、神經(jīng)病學、傳染病學、兒科學等，各自具有獨立性，卻又互相緊密聯(lián)系。

醫(yī)學模式醫(yī)學模式是人類對健康觀、疾病觀、死亡觀等重要醫(yī)學觀念的總體概括，不同的醫(yī)學模式反映不同歷史階段醫(yī)學發(fā)展的特征、水平、趨向和目標。醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了以下幾個階段：

1、神靈主義醫(yī)學模式(spirtualismmedicalmodel)

2、自然哲學的醫(yī)學模式(naturephilosophicalmedicalmodel)

3、機械論的醫(yī)學模式(mechanisticmedicalmodel)

4、生物醫(yī)學模式(biomedicalmodel)

5、生物-心理-社會醫(yī)學模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)

神靈主義醫(yī)學模式

是遠古時代的醫(yī)學模式。遠古時代，人們認為世間的一切是由超自然的神靈主宰，疾病乃是神靈的懲罰或者是妖魔鬼怪附身，故把患病稱為“得”病，對待疾病則依賴巫術驅(qū)兇祛邪，而死亡是“歸天”，是靈魂與軀體分離，被神靈召喚去了。這種把人類的健康與疾病、生與死都歸之于無所不在的神靈，就是人類早期的健康與疾病觀，即神靈主義醫(yī)學模式。自然哲學醫(yī)學模式

隨著生產(chǎn)力的發(fā)展和人類對自然認識能力的不斷提高，人類開始以自然哲學理論解釋健康與疾病。如我國醫(yī)學以《內(nèi)經(jīng)》為標志，形成了完整的理論體系，體現(xiàn)以“天人相應”思想為特色，以“陰陽五行”病理學說為理論的整體醫(yī)學觀，將健康和疾病與外界環(huán)境以及心理活動聯(lián)系起來進行觀察和思考。在希臘以醫(yī)學之父希波克底的研究開始為標志，將鬼神巫術從醫(yī)學領域驅(qū)逐出去，提出了類同現(xiàn)代醫(yī)學模式中的某些要素，如他創(chuàng)立的“四體液學說”，認為體液構(gòu)成的整體比例關系決定人的性格、氣質(zhì)、體質(zhì)和疾病。

機械唯物主義醫(yī)學模式

15-16世紀的文藝復興運動，帶來了社會變革。瓦特發(fā)明了蒸汽機，使機械生產(chǎn)代替了手工生產(chǎn)，掀起了產(chǎn)業(yè)革命的浪潮。頓時，機器似乎成了無所不在、無所不能的神。那時起主導和進步作用的哲學思想也與機器分不開，這便是機械唯物主義。在“機械文化”的影響下，盛行著以機械運動解釋一切生命活動的觀點，如把人體看成是由許多零件組成的復雜機器，心臟是水泵，血管是水管，四肢活動是杠桿，飲食是給機器補充燃料，大腦是這架“機器”的操縱盤，等等。機械唯物主義醫(yī)學模式法國著名的科學家笛卡兒為此還專門著書立說，出版了《運動是機器》一書。其后不久，一名不甘示弱的法國醫(yī)生拉馬特利拋出了一本《人是機器》的書，其中心思想是：人是一架自己發(fā)動自己的機器，體溫推動它，食物支持它，疾病是因機器某部分失靈，需要修補完善。這種以機械論的觀點和方法來觀察與解決健康與疾病問題的狀況，在當時是一種普遍傾向，這就是機械論醫(yī)學模式。生物醫(yī)學模式西方文藝復興運動以后，醫(yī)學開始進入實驗醫(yī)學階段，使生物醫(yī)學得到蓬勃發(fā)展，不同學科分門別類地對人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及生理、病理狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象進行了深入的研究，人體生命的奧秘和疾病的過程、原因乃至機理逐步被揭示出來，這一階段的醫(yī)學模式被人們稱為生物醫(yī)學模式。生物醫(yī)學模式從18世紀下葉到19世紀，自然科學領域涌現(xiàn)出一系列重大發(fā)現(xiàn)。顯微鏡的發(fā)明，創(chuàng)立了細胞學說；進化論和能量守恒定律的發(fā)現(xiàn)，動搖了形而上學、機械唯物論的自然觀；工業(yè)化、都市化導致的傳染病問題日益突出，推動了細菌學的發(fā)展，人們不僅發(fā)現(xiàn)了細菌的存在，而且通過培養(yǎng)基認識了一些使人致病的細菌；與此同時，一些醫(yī)學基礎學科，如生理學、病理學、寄生蟲學、藥理學、免疫學等都在蓬勃發(fā)展。生物學的長足進步，促使人們開始運用生物一醫(yī)學的觀點認識生命、健康與疾病。在關于健康與疾病的認識，人們認為健康是宿主（人體）、環(huán)境與病因三者之間動態(tài)平衡，這種平衡被破壞便發(fā)生疾病。這種以維持生態(tài)平衡的醫(yī)學觀所形成的醫(yī)學模式，即生物醫(yī)學模式。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學研究的深入，生物醫(yī)學模式的局限性和消極影響也逐步暴露出來，它不僅已不能充分地解釋現(xiàn)代衛(wèi)生保健實踐中的一系列問題，而且還束縛著醫(yī)學研究的進一步發(fā)展。美國醫(yī)學家恩格爾首先指出生物醫(yī)學模式的缺陷是“疾病完全可以用偏離正常的可測量生物（軀體）變量來說明；在它的框架內(nèi)沒有給病患的社會、心理和行為方面留下余地。”事實上僅用生物醫(yī)學解決不了諸如結(jié)核病和性病尤其是艾滋病等疾病的發(fā)生、流行和預防問題。正如艾滋病等性病在生物醫(yī)學技術發(fā)達的國家仍無法控制，因為這些疾病更多的決定于人們的生活方式和行為以及經(jīng)濟條件、文化水平等社會因素。因此恩格爾指出的生物-心理-社會醫(yī)學模式已愈來愈多地為人們所接受，這也是醫(yī)學發(fā)展的必然。生物-心理-社會醫(yī)學模式隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，醫(yī)學科學有了更大的進步，一些由生物因子（細菌、病毒、寄生蟲）所致的疾病已被控制，而另一類疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、精神病等，已成為人類健康的主要危害。同時，人們還驚訝地發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)為人類健康作出過重大貢獻的生物醫(yī)學模式，在這些疾病面前顯得束手無策。因為這類疾病的發(fā)生原因主要不是生物學因素，而是社會因素或（和）心理因素所致。于是，出現(xiàn)了綜合生理、心理和社會因素對人類健康與疾病影響的醫(yī)學觀，這就是生物-心理-社會醫(yī)學模式。學習臨床醫(yī)學的目的與要求

問診(inquiry):是醫(yī)生通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。問診問診的重要性問診的方法與技巧問診的內(nèi)容問診是必須掌握的基本功。掌握了問診的方法才能采集到完整、準確的病史。對疾病的診斷和處理非常關鍵。同時也可以避免漏診、誤診。

有時通過問診就有可能對某些患者提出正確的診斷。

問診過程也是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關系的重要時機。

問診的重要性:問診的方法與技巧基本方法與技巧重點問診的方法特殊情況的問診基本方法與技巧⑴創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境,緩解患者緊張情緒,建立良好的醫(yī)患關系,取得其信任⑵盡可能讓患者敘述他認為重要的情況,但不能任其反復陳述,太離題時要委婉打斷

⑶詢問首發(fā)癥狀開始的確切時間,直至目前的演變過程,如有多個癥狀應確定其先后順序⑷合理使用過渡語言⑸根據(jù)具體情況采用不同類型提問一般性提問直接提問直接選擇提問

⑹提問要注意系統(tǒng)性、目的性,避免連續(xù)性、責難性、誘導性、暗示性及反復提問⑺詢問完病史的每一部分應歸納小結(jié)⑻避免醫(yī)學術語,用通俗易懂的詞語提問

⑼為了病史的準確,有時需核實⑽整個問診過程中應注意自己的儀表禮節(jié)舉止,不要只埋頭記錄,不與病人視線接觸⑾了解病人的就診目的、要求,明白其期望

⑿盡量用通俗易懂的語言⒀回答病人提問時不能不懂裝懂,要盡自己所能提供相關信息

⒁最后要說明接下來該干啥及復診時間特殊情況的問診技巧

默緘與憂傷仔細觀察病人的表情、目光和軀體姿勢，為可能的診斷提供線索。態(tài)度要好、有耐心，通過各種方式給病人信任感，鼓勵其敘述病情，避免過多、過快提問或觸及患者的敏感方面

焦慮與抑郁給予寬慰、鼓勵，必要時做精神方面的檢查

多話與嘮叨提問時限定在主要問題上，偏題太遠時馬上巧妙打斷，分次限定時間問診

憤怒與敵意不能發(fā)怒，采取理解的態(tài)度，詢問比較敏感的問題時需謹慎

多種癥狀并存當敘述癥狀多且無重點時，要盡量抓關鍵、把握實質(zhì)，同時還需注意有無精神因素

說謊和對醫(yī)生不信任根據(jù)所學醫(yī)學知識判斷患者所敘述的病情是否真實

文化程度低下和語言障礙應用通俗易懂的語言，提問速度減慢

危重和晚期患者詢問病史時要高度濃縮，與體格檢查要同時進行，用親切語言進行交流給予安慰，如昏迷時詢問家屬病史

殘疾患者用體語或手勢問診，必要時書面提問，態(tài)度應和藹問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史

一般項目：

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴：

患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀體征。（本次就診的主要原因急持續(xù)時間）

主訴應用一兩句加以概括，簡明，盡可能用病人自己描述的癥狀。癥狀較多時結(jié)合整個病史，綜合分析歸納出更能反映患者患病特征的主訴。

現(xiàn)病史：

患病的全過程，也即疾病發(fā)生發(fā)展演變診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。

現(xiàn)病史起病的情況與發(fā)病的時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況起病的情況與發(fā)病的時間：

起病情況：起病的緩急，起病的相關因素。了解之后對疾病的診斷有鑒別意義。患病時間：從起病到患病或就診的時間。如果有幾個癥狀需追述到首發(fā)癥狀的時間，并按時間先后順序記錄。主要癥狀的特點：

主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩急及加重的因素。病因與誘因：

不能以患者提供的似是而非或自以為是的因素位準，應進行科學的歸納和總結(jié)。病情的發(fā)展與演變：

包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨癥狀：

在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)的一系列其他癥狀。

這些癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)。

這些癥狀可作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料。診治經(jīng)過：

患者本次就診前曾就診于那些醫(yī)療單位，接受過什么檢查，結(jié)果如何，接受過何種治療（藥物名稱、劑量、用法、時間），療效如何。

這些資料可為診治疾病提供參考。病程中的一般情況：

包括精神、體力狀態(tài)、食欲、食量的改變、睡眠以及大小便的情況。

這些資料可評估患者病情的輕重及預后，指導采取什么樣的輔助治療措施。既往史：

包括既往的健康狀況，過去曾經(jīng)患過的疾病、預防接種史、外傷、手術史、藥物食物過敏史，以及居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史。系統(tǒng)回顧：

指各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已治愈的疾病，及這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關系。呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)造血系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)個人史：社會經(jīng)歷：出生地、居住地、疫區(qū)停留否、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動條件環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量、煙酒嗜好、麻醉藥品毒品嗜好冶游史：不潔性交性病史

婚姻史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關系、性生活

月經(jīng)史：

初朝年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量顏色、經(jīng)期癥狀、末次月經(jīng)時間、閉經(jīng)時間、絕經(jīng)年齡

格式：

行經(jīng)期

初潮年齡末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期

生育史：

妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死產(chǎn)、手術產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計劃生育狀況家族史：

父母親、兄弟姐妹、子女的健康狀況，有無同樣疾病、遺傳病，已死亡的直系親屬要問明死因及年齡。有些還要問到父母雙方的親屬。癥狀(symptom)是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態(tài)。體征(sign)是醫(yī)師或他人能客觀檢查到的改變。

疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫(yī)生通過對癥狀的詳細詢問進行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。發(fā)熱

fever

常見癥狀-發(fā)熱

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，通過神經(jīng)、體液因素使機體的產(chǎn)熱和散熱過程動態(tài)平衡，體溫保持在相對恒定的范圍內(nèi)（36℃－37℃）。機體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。常見癥狀-發(fā)熱致熱源分：外源性致熱原（exogenouspyrogen）：各種病原體，炎癥滲出物，無菌性壞死物、抗原抗體復合物。內(nèi)源性致熱原(endogenouspyrogen)：白細胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。單核細胞外源性致熱原產(chǎn)生致熱原細胞中性粒細胞組織巨噬細胞內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點上移交感神經(jīng)軀體運動神經(jīng)血管收縮寒顫散熱產(chǎn)熱體溫升高常見癥狀-發(fā)熱非致熱源引起的發(fā)熱：⑴體溫調(diào)節(jié)中樞受損。顱腦外傷、腦出血、炎癥等。特點：高熱、無汗，一般的退熱藥物作用差，需用使用冰帽、冬眠降溫。⑵產(chǎn)熱過多。甲狀腺功能亢進癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)，特點：低熱，體溫一般不超過37.5℃，控制原發(fā)病后，體溫恢復正常。⑶散熱減少。廣泛的皮膚病，慢性心力衰竭，一般為低熱。常見癥狀-發(fā)熱臨床病因分類：感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱⑴無菌性壞死物質(zhì)的吸收：大手術后組織損傷、梗死、腫瘤組織壞死、溶血等，通常體溫不超過38.5℃，但急性溶血，體溫39℃以上。⑵抗原抗體復合物：風濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病，體溫37.5℃－38℃之間。⑶內(nèi)分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。⑷皮膚散熱減少⑸體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常⑹自主神經(jīng)功能紊亂，低熱為主。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱的分度：低熱37.3－38℃

中等度熱38.1－39℃

高熱39.1－41℃

超高熱41℃以上

發(fā)熱的特點：

⑴T上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。

⑵高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。

⑶T下降期：出汗多、皮膚潮濕。常見癥狀-發(fā)熱熱型及臨床意義：

測量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線，曲線的不同形態(tài)稱為熱型。不同的病因所致的熱型不同，根據(jù)典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷。常見癥狀-發(fā)熱稽留熱（continuedfever），體溫恒定維持在39－40℃數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒。常見癥狀-發(fā)熱弛張熱（remittentfever）,體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時波動范圍超過2℃。常見于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。常見癥狀-發(fā)熱間歇熱（intermittentfever），體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時，驟降至正常水平，發(fā)熱交替出現(xiàn)，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見與瘧疾、急性腎盂腎炎。常見癥狀-發(fā)熱波狀熱（undulantfever），體溫逐漸上升39℃以上，又逐漸下降至正常。常見于布魯菌病。常見癥狀-發(fā)熱回歸熱（recurrentfever），體溫驟升大39℃以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于霍奇金病等常見癥狀-發(fā)熱不規(guī)則熱（irregularfever），發(fā)熱的體溫曲線無一定的規(guī)律。常見癥狀-發(fā)熱問診要點：起病情況：時間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后一般情況傳染病接觸史、服藥史等常見癥狀-發(fā)熱發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)疾病→⑴寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰→大葉性肺炎；⑵盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗陽性→結(jié)核病；⑶刺激性咳嗽，痰中帶血絲，抽煙、年齡40歲以上→肺癌。發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉→消化系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛→泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關節(jié)痛→血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。伴隨癥狀呼吸困難

dyspnea常見癥狀-呼吸困難

患者感到空氣不足，呼吸費力。健康人在重體力負荷時也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動時出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。

常被描述為氣短、氣促，呼吸運動用力，嚴重的呼吸困難伴鼻翼扇動、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。常見癥狀-呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)疾病：⑴氣道阻塞：哮喘、慢阻肺、異物、腫瘤⑵肺疾病：肺炎、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾病：氣胸、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無力⑸膈肌運動障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾病：心衰、心包壓塞其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患常見癥狀-呼吸困難

發(fā)病機制肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難常見癥狀-呼吸困難

發(fā)病機制吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點：吸氣費力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見疾病：喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征常見癥狀-呼吸困難

發(fā)病機制呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點：呼氣費力，呼氣時間延長、緩慢。常見疾病：支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。常見癥狀-呼吸困難

發(fā)病機制混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾病：重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運動受限，通氣障礙

常見癥狀-呼吸困難

發(fā)病機制心源性呼吸困難：左心或右心衰竭引起。

左心衰竭呼吸困難：機制：肺淤血，肺泡彈性降低，肺順應性下降引起。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘常見癥狀-呼吸困難勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負荷有關。機制：活動時機體耗氧量增加，加重心臟負荷。特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解。見于心功能不全的早期。常見癥狀-呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡1－2小時發(fā)生。機制：①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時才刺激呼吸中樞特點：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后10－30min癥狀消失，伴有喘鳴。常見癥狀-呼吸困難急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。心源性哮喘（cardiacasthma）：呼吸困難發(fā)作生時，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風心、心肌炎和心肌病等。PulmonaryEdema常見癥狀-呼吸困難

發(fā)病機制右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機制：①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血肝、胸腹水、呼吸運動受限，氣體交換面積減少常見疾病：慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎常見癥狀-呼吸困難

發(fā)病機制其他類型呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。特點：呼吸深長規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機磷殺蟲藥等。特點：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。常見癥狀-呼吸困難（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。特點：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。（4）精神或心理因素引起，如癔癥。特點：呼吸淺快，1分鐘可達60～100次，常因通氣過度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴重時可有意識障礙。常見癥狀-呼吸困難伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)嚴重呼吸困難→急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸伴胸痛→胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌伴發(fā)熱→肺炎、肺膿腫、急性心包炎伴大量漿液性泡沫樣痰→急性左心衰、有機磷中毒伴咳嗽、大量膿痰→肺膿腫、支氣管擴張癥并感染伴昏迷→腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病

嘔血hematemesis定義：

是由上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。病因

1.食管疾病：

食管靜脈曲張破裂、食管癌、食管異物、食管噴門粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。

2.胃及十二指腸疾病：

最常見為消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍），其次為慢性胃炎和應激所引起的急性胃粘膜病變，胃癌、胃粘膜脫垂癥亦可引起嘔血。

3.肝、膽道疾病：

肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝癌、肝膿腫，膽囊、膽道結(jié)石、膽囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。

4.胰腺疾病：

急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌。

5.血液疾病：原發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、DIC等。

6.急性傳染病：流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎等。

7.其他：如尿毒癥等。綜上所述，嘔血的原因甚多，以消化性潰瘍最為常見，其次為胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。臨床表現(xiàn)

1.嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。

2.顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時間短，則血色鮮紅或為暗紅色；出血量少且在胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色。

3.黑便：嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。

4.消化道外表現(xiàn)：①出血量在400-1000ml，可僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；②出血量多大于1000ml，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鳴、黑便或便血：提示活動性出血。伴隨癥狀

1.上腹痛：

①中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛并帶有周期性和節(jié)律性，多為消化性潰瘍。②中老年人，慢性上腹痛，痛無規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應警惕胃癌。

2.肝脾腫大：

①脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。②肝明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。

3.黃疸：

①黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；②黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

4.皮膚粘膜出血:

常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關。5.其他:①近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃粘膜病變；②在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管噴門粘膜撕裂傷。

咯血

hemoptysis

常見癥狀-咯血

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出，稱為咯血。主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病，如：支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結(jié)核、二尖瓣狹窄等。出血機制：炎癥、腫瘤損傷支氣管毛細血管毛細血管通透性增高，血液滲出病變侵使小血管、小動脈瘤破裂支氣管靜脈曲張破裂常見癥狀-咯血問診要點：年齡咯血量<100為小量，100-500為中量，>500為大量顏色和性狀伴隨癥狀

咯血嘔血病因結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜糜爛出血前癥狀咽部不適、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅咖啡色或鮮紅血中混有物泡沫、痰食物殘渣反應堿性酸性出血后改變血痰數(shù)日柏油樣持續(xù)數(shù)日腹痛abdominalpain

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛

有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。

病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。

病原因復雜，引起腹痛機制各異認真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛1、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經(jīng)感應相當，為鈍痛，呈持續(xù)性或間歇性隱痛，多伴有感染的全身表現(xiàn)，白細胞計數(shù)增高。

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、急性盆腔炎等。2、空腔臟器急性梗阻或扭轉(zhuǎn)：常起病急驟，呈陣發(fā)性絞痛、間歇性減輕，伴惡心、嘔吐和腹脹等，腹部明顯壓痛。

如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、泌尿系結(jié)石梗阻及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。（一）、急性腹痛3、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，腹痛尖銳、劇烈、持續(xù)，腹膜刺激征明顯。

如消化性潰瘍、傷寒等穿孔，卵巢濾泡和肝癌結(jié)節(jié)破裂、外傷性肝脾破裂等。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、臟器急性血管性病變：腹中部持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹部壓痛、腹膜刺激癥及腸麻痹。如缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、夾層主動脈瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。1、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復發(fā)作，疼痛部位常與臟器病變位置相符，程度較輕。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指腸憩室炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、胃、十二指腸潰瘍（二）、慢性腹痛3、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻

如慢性胃扭轉(zhuǎn)。4、腹腔臟器腫瘤性病變：起病隱匿，疼痛呈進行性加重，同時伴有癌變臟器自身功能的異常。

如胃癌、胰腺癌、膽道系統(tǒng)的腫瘤、腸道腫瘤和肝癌等5、臟器包膜的牽張：實質(zhì)性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛。

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。6、腹腔臟器缺血性病變：因動脈硬化而導致慢性內(nèi)臟血供不足。病人常表現(xiàn)為大量飲食后發(fā)生臍周壓榨樣疼痛，逐漸發(fā)展為少量飲食也可誘發(fā)，多伴有腹瀉。

如腸系膜動脈硬化癥。7、胃腸動力功能紊亂

如功能性的胃腸病。8、空腔臟器的張力變化

如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等2、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細胞計數(shù)增多。鑒別要點：有糖尿病的表現(xiàn)，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強陽性，血糖明顯升高。（2）、尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。鑒別要點：接觸史，腹壁柔軟，無固定壓痛點，常伴神經(jīng)、精神及貧血等征象，紅細胞檢查有貧血及嗜堿性點彩。（4）、腹部過敏反應（過敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無確切的腹膜刺激癥，可見皮疹，白細胞檢查嗜酸性粒細胞增多。（5）、結(jié)締組織病：可有腹痛，常位于臍周，無腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和體征，自身抗體陽性。（6）、皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點：疼痛性質(zhì)為灼痛，沿神經(jīng)分布，有相應的皮膚痛覺過敏，無腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）、神經(jīng)根痛：脊髓神經(jīng)后根受刺激可導致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺區(qū)相當。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應皮膚區(qū)感覺異常。

腹痛發(fā)生可分為三種基本機制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

[發(fā)生機制]

是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點為：內(nèi)臟痛（visceralpain）：①疼痛部位含混，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經(jīng)興奮癥狀。是來自腹膜壁層的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是：軀體痛（somaticpain）：

①定位準確，可在腹部一側(cè);②痛的程度劇烈而持續(xù)；

③可有局部腹肌強直；

④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

也稱感應痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛（referredpain）：

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎。1、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。[臨床表現(xiàn)]胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關。

2、腹痛性質(zhì)和程度

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。絞痛的鑒別診斷腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達于腹股質(zhì)、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)疼痛類別疼痛的部位其他特點

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張致。膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物歷史，而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。部分機械性腸梗阻與腹部手術有關。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。3、誘發(fā)因素

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。4、發(fā)作時間與體位的關系如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如：胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時顯，而直立位時減輕。

[伴隨癥狀]

腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。

腹痛伴休克同時有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）；

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，特別警惕；伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤。此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病（如泌尿系統(tǒng)結(jié)石）所致。1、腹痛起病情況有無飲食、外科手術等誘因，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質(zhì)和嚴重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。[問診要點]3、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關系。5、腹痛的伴隨癥狀已如前述。對確立疾病的性質(zhì)、嚴重度均十分重要。總結(jié)腹痛問診要點可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）腹痛的性質(zhì)（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的嚴重度（severity）時間特點（temporalcharacteristics）這對初學者記憶腹痛問診要點頗有幫助。水腫

edema

常見癥狀-水腫

細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細胞水腫。當細胞外間隙積液在5L以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加2－4Kg）。水腫既是癥狀又是體征。常見癥狀-水腫發(fā)生機制：血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細血管流體靜壓升高血漿膠體滲透壓降低微血管通透性增加淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換的失平衡—鈉水潴留常見癥狀-水腫水腫分類部位：全身性和局部性病因：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。特點：凹陷性水腫、非凹陷性水腫常見癥狀-水腫心源性水腫(cardiacedema)

原因：體靜脈壓和毛細血管流體靜壓增高鈉水潴留特點：頸靜脈搏動增強及怒張水腫部位與重力有關，雙側(cè)對稱性水腫多伴有呼吸困難常見疾病：各種原因引起的右心衰、全心衰常見癥狀-水腫腎源性水腫（renaledema）原因：腎病性水腫：低蛋白血癥腎炎性水腫：球-管失衡特點：組織疏松部位，眼瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功能損害常見疾病：腎炎和腎病綜合征常見癥狀-水腫肝源性水腫（hepaticedema）：原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障礙醛固酮增多特點：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn)常見疾病：肝硬化常見癥狀-水腫營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema）

慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。粘液性水腫（myxedema）非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。其他類型水腫：藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。

常見癥狀-水腫問診要點：水腫出現(xiàn)的時間、部位、是否對稱性、是否凹陷性、與體位及活動的關系等水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關系伴隨癥狀常見癥狀-水腫伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大→心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害→腎源性水腫主要表現(xiàn)為腹水，伴有脾大，側(cè)枝循環(huán)開放，肝功能損害→肝源性水腫與月經(jīng)周期有明顯關系→特發(fā)性水腫意識障礙

disturbanceofconsciousness常見癥狀-意識障礙定義:

人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。高級神經(jīng)中樞功能的綜合活動發(fā)生障礙。

病因全身性疾病

急性感染心血管疾病內(nèi)分泌與代謝障礙水、電解質(zhì)平衡紊亂外源性中毒物理因素

顱腦疾病:

炎癥腦血管疾病腫瘤癲癇外傷常見癥狀-意識障礙臨床表現(xiàn)1嗜睡：持續(xù)睡眠，可喚醒，回答正確2意識模糊：時間、地點、人物的定向力障礙3昏睡：不易喚醒，強刺激有反應，答非所問4昏迷輕度昏迷：意識大部喪失，聲、光刺激無反應，疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、對光反射、眼球運動、吞咽反射存在中度昏迷：各種刺激無反應，強疼痛刺激反應，反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動重度昏迷：各種刺激全無反應，深、淺反射消失常見癥狀-意識障礙伴隨癥狀：發(fā)熱---重度感染、腦血管意外呼吸緩慢---嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒瞳孔改變心動過緩---顱內(nèi)壓增高血壓改變腦膜刺激征---腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血皮膚粘膜改變問診要點1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度2、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜出血及感覺運動障礙3、有無急性感染、休克、高血壓、糖尿病、肝腎疾病、肺心病、癲癇、外傷、腫瘤4、毒物接觸史體格檢查（physicalexamination）

是指醫(yī)師運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過體格檢查再結(jié)合病史就可以作出臨床診斷。醫(yī)師進行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷（physicaldiagnosis）。體格檢查時注意事項-11.應以病人為中心，要關心、體貼病人，要有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，檢查過程中，應注意避免交叉感染。2.醫(yī)師應儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。3.醫(yī)師應站在病人右側(cè)。檢查病人前，應有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。體格檢查時注意事項-24.檢查病人時光線應適當，室內(nèi)應溫暖，環(huán)境應安靜；檢查手法應規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應充分。5.全身體格檢查時力求達到全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確。6.體格檢查要按一定順序進行，避免重復和遺漏，避免反復翻動病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。體格檢查時注意事項-37.在體格檢查過程中，應注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。8.檢查結(jié)束應對病人的良好配合表示感謝。9.應根據(jù)病情變化及時進行復查，這樣才能有助于病情觀察，有助于補充和修正診斷。

體格檢查

第一節(jié)

基本檢查法

視診

觸診

叩診

聽診

嗅診（一）視診（inspection）

是體格檢查重要的第一步

視診可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、營養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識、表情、體位、姿勢和步態(tài)。

局部視診：可了解患者機體各部分的改變。對特殊部位，如骨膜、眼底，則需用某些器械如耳鏡、內(nèi)鏡等協(xié)助檢查。Inspection

（二）觸診是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺進行判斷的一種方法。

觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。

觸診的內(nèi)容血管搏動、淋巴結(jié)、臟器、壓痛、腫塊、體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度。觸診方法

1.淺部觸診法（lightpalpation）2.深部觸診法（deeppalpation）

(1)深部滑行觸診法（deepslippingpalpation）

(2)雙手觸診法(bimanualpalpation)(3)深壓觸診法(deeppresspalpation)(4)沖擊觸診法(ballottement)

淺部觸診法適用于體表淺在病變、關節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索。淺部觸診法于腹部檢查更為適用。

1、深部滑行觸診法：

醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸。2、雙手觸診法：用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。

3、深壓觸診法：

用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。4、沖擊觸診法：

只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。deeppresspalpation

tendernesspointballottement

（三）叩診

是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。

叩診方法

1.直接叩診法：

適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸。DirectPercussion

2．間接叩診法：

評估者將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠端。

叩診音：1.清音2.鼓音3.過清音4.濁音5.實音清音正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。

鼓音其音響較清音強，振動持續(xù)時間亦較長，在扣擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。正常情況下見于胃泡區(qū)及腹部叩診。病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹。

過清音介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強，及易聽及。正常兒童因胸壁薄可叩得相對過清音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。

濁音為音調(diào)較高、音響較弱、振動時間較短的叩診音。正常情況下，當扣擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時可獲得濁音。病理情況下，如肺炎叩診時常表現(xiàn)為濁音。

實音為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的叩診音。正常情況下見于叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟。病理情況下見于胸腔積液和肺實變。

（四）聽診概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取體內(nèi)發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。方法：1、直接聽診法2、間接聽診法聽診注意事項

（五）嗅診

通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關系的一種方法。

狐臭味見于腋臭患者；

嘔吐物出現(xiàn)糞便味見于腸梗阻患者；

呼吸呈刺激性蒜味見于有機磷殺蟲藥

中毒；

爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者;

氨味見于尿毒癥；肝腥味見于肝性腦病者。體格檢查基本方法

觸診方法

觸診注意事項

叩診音及其臨床意義重點提示體格檢查方法

性別、年齡、生命征發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)意識狀態(tài)面容與表情體位步態(tài)第二節(jié)一般檢查-全身狀態(tài)檢查

李×，女，43歲。在高溫環(huán)境下工作5小時后，突然感到全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、出汗減少，入院查體：體溫41℃（口測法），面色潮紅，脈搏115次/分，呼吸26次/分，心肺無異常。問題：1.體溫正常值是多少？該患者體溫分度屬哪級？2.診斷有哪些？第二節(jié)一般狀態(tài)檢查

一、性別、年齡、生命征

1.

某些疾病的發(fā)生率與性別有關2.

某些疾病對性征的影響3.

性染色體異常對性別和性征的影響

年齡的增長，機體出現(xiàn)生長發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生及預后有密切的關系。

生命體征是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。體溫、呼吸、脈搏、血壓

體溫測量口測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.3~37.2℃

肛測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.5~37.7℃，肛測法較口測法讀數(shù)高0.3~0.5℃腋測法：10min后讀數(shù)。正常值36~37℃

呼吸：觀察記錄患者呼吸的節(jié)律性

及每分鐘次數(shù)脈搏：觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性

及每分鐘次數(shù)血壓：觀察動脈血壓的高低

二、發(fā)育與體型發(fā)育應通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關系進行綜合評價。正常人各年齡組的身高與體重之間存在的對應關系。

病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌改變相關巨人癥垂體性侏儒癥呆小病佝僂病：維生素D缺乏

體型：是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)。1.

無力型亦稱瘦長型，腹上角小于90°2.

正力型亦稱勻稱型，腹上角等于90°3.

超力型亦稱矮胖型，腹上角大于90

三、營養(yǎng)狀態(tài)前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位。在一定時間內(nèi)監(jiān)測體重的變化亦可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。BMI=體重/身高的平方（kg/m2）（正常：18.5-24.99）

營養(yǎng)狀態(tài)異常1.營養(yǎng)不良：

攝入不足或（和）消耗增多引起。

消瘦：當體重減輕至低于正常的10%

惡病質(zhì)：極度消瘦者

2.營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪積聚過多。肥胖超過標準體重的20%以上。

四、意識障礙意識：是大腦活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰定向力正常，反應敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好。意識障礙分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。

五、面容與表情面容（facialfeatures）是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情（expression）是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)面容改變

-11.急性病容面色潮紅、興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。（多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎）2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。（見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等。）3.貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。（見于各種原因所致的貧血。）

4.肝病面容

面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。（見于慢性肝臟疾病。）

面容改變

-25.腎病面容面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕

見于慢性腎臟疾病。6.甲狀腺功能亢進面容面容驚愕，眼裂增寬，眼球突出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。7.粘液性水腫面容面色蒼黃，顏面浮腫，臉后面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大

見于甲狀腺功能減退癥。8.二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。

見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄9.肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

見于肢端肥大癥面容改變

-310.傷寒面容表情淡漠，反應遲鈍呈無欲狀態(tài)見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者11.苦笑面容牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風。12.滿月笑容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長。見于Cushing綜合征及長期應用糖皮質(zhì)激素者。13.面具面容面部呆板、無表情，似面具樣。見于震顫麻痹、腦炎等。

六、體位患者身體所處的狀態(tài)。1.自主體位2.被動體位3.強迫體位六、體位

患者身體所處的狀態(tài)。1.自主體位（activeposition）身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。2.被動體位（passiveposition）患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于輕度衰竭或意識喪失者。

3.強迫體位（compulsiveposition）患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。

(1)強迫仰臥位：見于急性腹膜炎。(2)強迫俯臥位：見于脊柱疾病。(3)強迫側(cè)臥位：見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。

(4)強迫坐位：見于心、肺功能不全。(5)輾轉(zhuǎn)體位：見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。(6)角弓反張位：見于破傷風及小兒腦膜炎。

七、步態(tài)（gait）指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。1.蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關節(jié)脫位。2.醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精中毒。

3.共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆。4.慌張步態(tài)：見于震顫麻痹。5.跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。第二節(jié)一般檢查-全身狀態(tài)檢查

重點提示1.體溫測量方法。2.發(fā)育正常與異常的檢查方法及其臨床意義3.營養(yǎng)狀態(tài)檢查方法及其異常臨床意義。4.常見面容特點及病因。5.常見的體位概念及意義。6.常見異常步態(tài)臨床意義。

（一）顏色

皮膚的顏色（skincolor）與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關。

1、蒼白（pallor）

2、發(fā)紅(redness)

3、發(fā)紺(cyanosis)

第二節(jié)一般檢查-皮膚

4、黃染

（1）黃疽

（2）胡蘿卜素增高

（3）長期服用含有黃色素的藥物

5、色素沉著(pigmentation)

6、色素脫失（1）白癜（vitiligo）

（2）白斑（leukoplakia）（3）白化癥（albinismus）

（二）濕度（moisture）

濕度與汗腺分泌功能有關，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。

（三）彈性

彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關。

（四）皮疹斑疹：發(fā)紅/不隆起，風濕性多形紅斑、丹毒。玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，壓之退色，胸、腹部，傷寒。丘疹：病灶凸出皮面，麻疹、濕疹、藥物疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅，風疹、藥物疹、猩紅熱。蕁麻疹：隆起皮面，伴瘙癢，各種異性蛋白或藥物過敏反應。

（五）皮下出血皮下出血（subcutaneoushemorrhage）根據(jù)直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點（petechia）,3~5mm成為紫癜（purpura），大于5mm稱為瘀斑（ecchymosis）；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）

意義：出血性疾病/重癥感染/某些血管損害/工業(yè)毒物/藥物中毒

(六)蜘蛛痣、肝掌皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣（spiderangioma）一般認為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌（liverpalms）。

（七）水腫

皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體聚集過多稱為水腫（edema）。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而黏液性水腫及橡皮腫（絲蟲病）盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。（七）水腫輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫。身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部可見嚴重水腫。

淋巴結(jié)分布：收集范圍正常：淋巴結(jié)很小/多在0.2—0.5cm/柔軟/光滑/無粘連/不易觸及/無壓痛觸診順序：耳前/耳后/乳突/枕骨下/頸后三角/頸前三角/鎖骨上窩/腋窩/滑車上/腹股溝/腘窩腫大的淋巴結(jié)要注意：部位/大小/數(shù)量/硬度/壓痛/活動度/有無粘連/有無紅腫/疤痕/瘺管

第二節(jié)一般檢查-淋巴結(jié)檢查方法1*檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診。*檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診。*發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、

部皮膚有紅腫、瘢痕，瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。

檢查順序*全身體格檢查時，淋巴結(jié)的檢查應在相應身體部位檢查過程中進行。*頭頸部淋巴結(jié)的檢查順是：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上的淋巴結(jié)。*上肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)應按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)的順序進行。*下肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腹股溝部（先查上群、后查下群）、腘窩部。

淋巴結(jié)腫大臨床意義1、局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、全身性淋巴結(jié)腫大見于急、性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。第三節(jié)頭頸部

一、頭發(fā)顏色、疏密度、脫發(fā)類型、特點二、頭顱

1：小顱：小兒囟門多在12-18個月閉合，如過早閉合即形成小顱畸形。2：尖顱：由于矢狀縫與冠狀縫過早閉合所致。3：方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方形。佝僂病4：變形顱：發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時伴有長骨骨質(zhì)增厚與彎曲。Pagrt病。

巨顱：額、頂、顳及枕部突出膨大呈畸形，頸靜脈充盈，對比之下顏面較小。多見于腦積水.

面部器官1、眼2、耳3、鼻4、口眼眉、眼瞼結(jié)膜、鞏膜角膜、瞳孔外耳、乳突聽力鼻外形鼻翼扇動鼻出血鼻黏膜鼻竇口唇、口腔粘膜牙齒、牙齦舌咽、扁桃體氣味、腮腺二、面部眼部解剖圖示

眼眼瞼眼瞼水腫——腎炎、貧血、營養(yǎng)不良閉合障礙雙側(cè)——甲亢單側(cè)——面神經(jīng)麻痹下垂雙側(cè)——重癥肌無力單側(cè)——動眼神經(jīng)麻痹結(jié)膜充血——結(jié)膜炎出血—--高血壓、動脈硬化蒼白——貧血顆粒與濾泡——沙眼鞏膜

黃染——黃疸黃色斑塊——脂肪沉著眼眉——外1/3過分稀疏或脫落，見于

粘液性水腫/腺垂體功能低下/麻風病麻風病

眼瞼下垂

結(jié)膜炎鞏膜黃染

眼角膜透明度、有無潰瘍、白斑、云翳新生血管——沙眼軟化——VitA缺乏老年環(huán)、凱-費環(huán)眼球外形突出雙側(cè)——甲亢單側(cè)——局部炎癥、眶內(nèi)占位病變下陷雙側(cè)——嚴重脫水單側(cè)——Horner綜合癥運動視力

瞳孔活動障礙伴復視——動眼、滑車、外展N

麻痹眼球震顫——耳源性眩暈、小腦疾患角膜炎眼球突出霍納綜合癥

瞳孔正常——兩側(cè)等大、等圓，直徑3~4mm，

對光及調(diào)節(jié)與集合反射靈敏。異常形狀反射對光反射遲鈍或消失——昏迷病人兩側(cè)散大伴對光反射消失——瀕死狀態(tài)調(diào)節(jié)與集合反射消失——動眼神經(jīng)受損雙側(cè)擴大——青光眼、阿托品中毒、瀕死一側(cè)擴大——動眼神經(jīng)麻痹

雙側(cè)縮小——嗎啡、巴比妥、有機磷/毒蕈中毒

藥物過量（氯丙嗪、毛果蕓香堿）大小不等——顱內(nèi)病變（顱內(nèi)高壓/腦疝）

（見于外傷、腫瘤）正常瞳孔瞳孔擴大

外耳乳突---化膿性中耳炎導致乳突炎

聽力檢查方法——手表聲/音叉/電測聽

減退——外耳道耵聹或異物、

先天性、血管性疾病、

各種原因?qū)е侣犐窠?jīng)損害耳耳廓上痛風結(jié)節(jié)——痛風