急性非靜脈曲張性上消化道出血診治

蘇州市相城人民醫(yī)院消化內(nèi)科馬春濤

概述急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是急診科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，ANVUGIB的診治取得顯著進步，但其病死率仍高達(dá)6%~10%，且對各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。定義ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50~150/10萬。

解剖部位診斷1.出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB可確立。3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些藥物和食物引起黑便。對可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。4.部分出血量大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應(yīng)漏診。病因診斷1.病因繁多多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起。最為常見：消化性潰瘍、上消腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥。少見：Mallory-Weiss綜合征、Dieulafory潰瘍、食管裂孔疝等。全身疾病：感染、凝血機制障礙、結(jié)締組織疾病等。病因診斷2.重視病歷與體征在病因診斷中作用。病因診斷3.內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查應(yīng)盡早24~48h進行，備好止血藥物和器械。內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm，SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭，Hb升至70g/L后再檢查。仔細(xì)檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后，對發(fā)現(xiàn)2個及以上病變，要判斷哪個不是出血性病灶。病因診斷4.內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查仍有活動性出血，應(yīng)急診動脈造影，明確部位和病因，必要時栓塞止血。出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。各種檢查仍不能明確而出血不停，病情緊急可考慮剖腹探察，術(shù)中可結(jié)合內(nèi)鏡檢查明確出血部位。定性診斷對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。對鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.必要化驗檢查常規(guī)項目：嘔吐物或糞便隱血試驗、RBC、Hb、Hct等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2.失血量的判斷根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏Hb癥狀

（ml）（mmHg）（bpm）（g/l）輕度<

60無<500基本正常正常

無變化

頭昏中度<

60無500-1000下降>100

70-100

暈厥、口渴、少尿重度>

60有>1500SBP<80>120<70

肢冷、少尿、意識模糊出血量的判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3.活動性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。提示活動性出血（1）根據(jù)癥狀和化驗情況判斷（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷（1）根據(jù)癥狀和化驗判斷活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)補液周圍循環(huán)無改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。補液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基底情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附有凝血塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5

Ⅰa噴射樣出血55

Ⅰb活動性滲血55

Ⅱa血管顯露43

Ⅱb附有凝血塊22

Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5

出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷4.預(yù)后的評估（1）病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分輕、中、重度。（2）Rockall評分系統(tǒng)分級出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)高危人群積分≥5分，中危3-4分，低危0-2分。變量評分0123年齡（歲）<6060~79≥80－休克狀況無休克心動過速低血壓－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病－內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－治療80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個體化分級救治。推薦的診治流程(一)出血征象的監(jiān)測記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量；定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對活動性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否；監(jiān)測意識狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導(dǎo)尿CVP測定老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護。(二)液體復(fù)蘇應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評估血流動力學(xué)狀態(tài)，并按需啟用復(fù)蘇措施(強烈推薦)20l2年2月7日，美國胃腸病學(xué)會(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)

《潰瘍出血患者處理指南》(二)液體復(fù)蘇立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。補液先晶體液后膠體液。在補足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。(二)液體復(fù)蘇血容量補足征象：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。(二)液體復(fù)蘇輸血指征：

A、SBp<90mmHg，或較基礎(chǔ)SBp降低>30mmHgB、Hb<50-70g/L,Hct