急性腎功能不全武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室

李銀萍2012.06概述：腎臟的基本功能急性腎功能不全病因和分類發(fā)病機(jī)制臨床經(jīng)過(guò)和功能代謝變化防治原則腎臟的基本功能保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細(xì)胞生成素

1,25-二羥VitD3前列腺素激肽-激肽釋放酶腎素排泄代謝產(chǎn)物維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素腎單位及其功能

尿液生成腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管分泌腎小球有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球囊血管極尿極原尿致密斑感受器球旁細(xì)胞影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素腎血漿流量腎小球?yàn)V過(guò)膜腎小球有效濾過(guò)壓原尿↓↓↓面積↓，通透性↓BP80~180mmHg,腎臟自身調(diào)節(jié)，維持腎小球毛細(xì)血管壓力；BP〈80mmHg，毛細(xì)血管壓力↓重吸收大部分物質(zhì)Na+,K+,Cl-,HCO3-，葡萄糖，氨基酸等重吸收Na+,K+,Cl-重吸收Na+，泌K+,H+，NH3重吸收H2O尿液濃縮腎小管的重吸收腎小管的重吸收：選擇性重吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸：全部重吸收水和電解質(zhì)：絕大部分重吸收代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收正常尿比重：1.015~1.025滲透壓：600-800mOsm/L腎臟內(nèi)分泌功能腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）腎性高血壓；鈉水潴留VitD3活化不足低鈣血癥；腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良促紅細(xì)胞生成素（EPO）↓腎性貧血腎滅活PTH和胃泌素↓,引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和消化性潰瘍激肽與PG分泌不足,引起腎性高血壓

腎功能不全(renalinsufficiency)

各種原因引起的腎臟功能障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物和毒性物質(zhì)不能排出體外，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。

腎功能衰竭(renal

failure)急性腎功能不全

慢性腎功能不全尿毒癥患者，男，68歲，因浮腫、無(wú)尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：尿蛋白（++），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？Questions3.少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？第一節(jié)急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）

各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。一、病因與分類腎性acuteintrarenalinsufficiency腎前性acuteprerenalinsufficiency腎后性acutepostrenalinsufficiency腎前性acuteprerenalinsufficiency（一）腎前性ARI（循環(huán)衰竭）

由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(功能性)。

病因：皮膚胃腸道液體丟失、出血、心衰、細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移如燒傷、胰腺炎等特點(diǎn)：少尿，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著。

發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓腎小管重吸收↑少尿內(nèi)環(huán)境紊亂

（二）腎后性ARI（尿路阻塞）

從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。特點(diǎn)：膀胱以上梗阻早期:功能性,無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損,解除梗阻,腎功能恢復(fù)長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。

病因：泌尿道周圍腫物壓迫，前列腺病變；結(jié)石。發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過(guò)壓↓GFR↓少尿無(wú)尿內(nèi)環(huán)境紊亂

（三）腎性ARI

由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI（急性腎實(shí)質(zhì)損傷）。病因：

1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)ATN的病因

（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、細(xì)菌毒素、魚膽、蛇毒肌紅蛋白、血紅蛋白尿酸（3）體液因素

低血鉀、高血鈣

特點(diǎn)：

尿比重低，滲透壓低尿鈉濃度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，細(xì)胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯。

二、發(fā)病機(jī)制

關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓

腎小球因素

腎小管因素

（一）腎小球因素1.腎血流量急劇減少→腎缺血

（1）腎灌注壓降低

腎血流（renalbloodflow,RBF）自身調(diào)節(jié):80~180mmHg（2）腎血管收縮

原因：

①兒茶酚胺（catecholamine,CA）

②腎素─血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem,RAS）激活（3）腎血管阻塞①腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹②DICATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷2.腎內(nèi)血流重新分布（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血腎皮質(zhì)對(duì)兒茶酚胺更敏感皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖（二）腎小管因素

1.腎小管阻塞

2.原尿返漏

1.腎小管阻塞持續(xù)性腎缺血

腎小管上皮細(xì)胞腫脹見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等

管型形成管內(nèi)壓↑有效濾過(guò)壓↓GFR↓球囊壓↑EpithelialCastsWBCCastRedcellCastsinUrine:2.原尿返漏

間質(zhì)水腫原尿反流至腎間質(zhì)少尿壓迫管周Cap.腎小管供血急性腎小管壞死基底膜斷裂腎毒物腎缺血壓迫腎小管加重腎小管阻塞三、急性腎功能不全的功能代謝變化

少尿型和非少尿型(一)

少尿型ARF發(fā)病經(jīng)過(guò)與代謝紊亂

少尿期2.多尿期3.恢復(fù)期

持續(xù)時(shí)間為7-14天；少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

無(wú)尿：每日尿量在100ml以下。1）尿的變化少尿期尿液成分改變尿鈉增高，尿滲透壓和相對(duì)密度降低出現(xiàn)各種管型少尿、無(wú)尿2）氮質(zhì)血癥（azotemia）

血中尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量顯著增加。以尿素為主，BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。3）水中毒（waterintoxication）

原因：腎排水↓；ADH分泌↑；分解代謝↑

內(nèi)生水↑影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。