心臟猝死預警心電圖分析心內科李躍榮殲15艦載機總指揮羅陽（51歲）浙江衛視主播（28歲）2猝死（SuddenDeath,SD）是指因潛在的自然疾病突然發作或惡化，短時間內突然死亡。從發病到死亡的時間目前尚無公認的統一標準心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）：因心血管系統疾病導致的猝死。目前公認為急性癥狀發作后1小時內的死亡。猝死人群中80%為心源性猝死，心源性猝死80%為惡性心律失常無創心電圖預警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命概念心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕發病突然：始料不及高發病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏（CA）。我國每年有54.4萬人死于心源性猝死*

*華偉，張澍：國家十五攻關項目：關于我國心臟性猝死流行病學調查結果SCD患者多有基礎疾病，在相當長的時間內已有猝死表現，只是經常被忽略據統計，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室顫等，17%死于緩慢性心律失常從病因分析，冠心病是導致SCD的首要原因，約占65%，其次是心肌病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室發育不良（ARVD）另外約10%的SCD由一些原發性心電活動異常導致心電圖具有無創、簡便、可重復性好、應用普遍、便于隨訪等優勢，特別是其中蘊藏著豐富的猝死預警心電現象，應成為檢測、發現和隨訪可疑猝死者的重要手段心源性猝死（SCD）的特征患者女，71歲，反復發作性胸痛，本例患者冠脈造影證實：左主干次閉塞本圖顯示多導聯ST段下移>0.5mV,提示多支病變近年來的資料證實,同時伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，為左主干病變冠心病相關--左主干病變冠心病相關—AMI超急期ST-T改變急性心肌梗死超急性期心電圖表現為巨大超急性期T波，此時心肌復極異常，易形成心室內傳導延緩或單向阻滯，容易被室性早搏誘發VF或VT，甚至引起心臟性猝死冠心病相關—AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸疼40分鐘冠心病相關—AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸疼4h男，37歲，因胸痛持續5h不能緩解急診科就診冠心病相關—AMI超急期ST-T改變因急性ST段抬高31min時,發生了心室顫動1h59min猝死于家中冠心病相關—AMI超急期ST-T改變

缺血性J

波的猝死高危預警作用缺血性J波出現提示：心肌外膜與內膜

復極1相與2相初存在明顯電位差復極的這種離散度是心臟電活動不穩定標志易發生致命性心律失常RonT室性早搏引起室顫冠心病相關—缺血性J波冠心病相關—缺血性J波

患者，男性，53歲。因持續性胸痛、氣短3h入院，既往體健。5min后突發室顫，經電除顫后恢復為竇性心律，復查ECG如上圖13冠心病相關—缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易發生心源性猝死

急性心肌梗死出現明顯J波（選自郭繼鴻《心律》）

（1）單純缺血性J波，（2）缺血性J波伴ST段抬高

冠心病相關—缺血性J波除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波冠心病相關—缺血性J波冠心病相關—缺血性J波冠心病相關--墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預后差

死亡率高嚴重心律失常多見泵衰竭多見墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現形式，此種心電圖改變可作為判斷AMI預后的一個獨立指標

冠心病相關--巨R型ST段抬高多發生在ST段抬高最明顯的導聯R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬

QRS波、ST段、T波形成單個三角形

常見于心肌梗死超急性期、急性嚴重心肌缺血易發生室顫、泵衰竭及猝死冠心病相關--巨R型ST段抬高女，65歲，缺血猝死冠心病相關—缺血性QRS波群增寬>120ms

（缺血性室內傳導阻滯）冠心病相關--廣泛前壁AMI伴RBBB交替出現完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險性很高的不穩定型束支阻滯，容易發展為完全性房室阻滯，或發生心室停搏，引起猝死完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發生完全性房室阻滯的危險性大，極易發生心臟停搏或心室顫動冠心病相關--AMI交替出現LBBB及RBBBT波電交替：

概念：TWA是指在規整心律時，體表心電圖上T波形態、極性或振幅的逐搏交替變化

有毫伏級TWA；微伏級TWA兩種冠心病相關—T波電交替冠心病相關—T波電交替A：正常；B：缺血發作時（缺血性J波+T波電交替）；C：室速發作冠心病相關—T波電交替冠心病相關—T波電交替T波電交替是目前公認的對惡性心律失常事件(室速室顫)最具預測價值的無創電生理指標冠心病相關—T波電交替與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波發生機理腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經興奮性增高，大量的交感胺釋放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動脈痙攣或透壁性心肌缺血，致心外膜復極遲緩特征

1、倒置T波開口寬闊，谷底相對狹窄，兩支不對稱2、巨大倒置T波電壓≥1.OmV，部分達2.0mV,多出現在左胸導聯3、QT間期顯著延長，可達0.75～0.95s4、不伴ST段移位和異常Q波5、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等

與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波早在1949年Smirk就指出RonT現象室性早搏可以突然發生死亡。Dolana等又發現RonT現象室性早搏可以誘發室性心動過速或心室顫動。Lown等將RonT現象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預后不良RonT現象室性早搏誘發室性心動過速或心室顫動的電生理機制：心室易顫期位于心室收縮中期末尾，相當于心電圖上T波頂峰前30ms及T波頂峰后40ms內，歷時70ms。心室肌處于相對不應期。心室各部分心肌細胞處于不同的復極化階段，從而有利于激動在心室內發生折返產生室性心動過速或心室顫動心律失常相關—RonT現象心律失常相關—RonT現象心律失常相關—RonT現象機制：1.第二個早搏侵入了第一個室早復極離散區而觸發Tdp2.長RR間期延長QT間期及復極離散度（出現新功能性阻滯區）總之：觸發→折返發生第二個室早落在前面竇性周期T波頂峰附近室早聯律間期略長（因TU間期已延長）與短聯律間期室早誘發室速不同短：室早增加隨后的復極離散度長：代償的RR間期長，形成慢頻率隨后QT長，復極離散度大短：落入離散區，觸發TdP“短長短”現象誘發尖端扭轉型室速（