項目標準分值基本要求缺陷內容扣分標準評分首頁10分項目齊全、準確字跡清楚嚴禁涂改。出院后24小時內完成。3項未填寫（自然缺陷除外）1/項傳染病漏報乙級門（急診診斷未填寫1門（急診診斷有缺陷0.5入院診斷未填寫1入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫1出院診斷填寫有缺陷0.5出院情況未填寫或有缺陷0.5/項手術、操作名稱填寫有缺陷2有病理診斷填寫報告，病理診斷未填寫0.5病理診斷填寫有缺陷1/項過敏藥物空白或填寫錯誤1缺各級醫生簽名1/項入院記錄20分1、 入院記錄24小時內由住院醫師完成2、 一般項目齊全3、 主訴體現癥狀（或體征）+持續時間。4、 現病史必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程及一般情況變化，重點突出、概念明確運用術語準確有鑒別診斷資料。5、 既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全，傳染病有流行病史小兒有喂養史5、體格檢查項目齊全，記錄全面系統，有專科重點檢查。7、 輔助檢查（入院時已獲得）結果抄錄正確。8、 診斷確切，依據充分，主次排列有序。9、 主治醫師在48小時內有審核簽字。入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時完成5一般項B填寫不全0.5/項主訴描述有缺陷1有癥狀（或體征）而以診斷代替主斥1現病史描述主嘛狀不明確3發病誘因、主要疾病發展變化過程診治情況敘述不清描述不準確2/項敘述V厝L、顛倒層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史（既往史個人史婚育史家族史）2/項體格檢查一般項I遺漏0.5/項體格檢查遺漏系統或主要陽性體征乙級缺有鑒別意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規范1缺必要勺的專科或重點檢查乙級必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0.5/處診斷不明確、依據不充分2診斷主欠顛倒1主要疾病漏診丙級應有而無確定診斷或修臘斷3無醫師簽字248小時內無主治醫師審核簽字2病程記錄40分1、 首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，內容包括病例特點診斷依據、鑒別診斷和診療計劃等2、 日常病程記錄要及時反映病情變化分析判斷處理措施，療效觀察，更變醫囑1勺時間，輔助檢查結果、異常的結果分析及處理措施有反映醫師履亍告知義務和解答患者疑問的記錄3、 病程記錄時限：病危：隨時，每天至少一次，時間應具體到分鐘。病重：至少2天記錄一次。穩定（一般）：3天記錄一次。慢性：至少5天一次。4、 上級醫師首次查房記錄應當在患者入48小時內完成，內容包括補充的病史和首次病程記錄未在8小時內完成5首次病程記錄中嶺斷依據、鑒別畛斷或診療計劃3/項首次病程記錄內容不規范1/項未按規定時間書寫病程記錄2/次病程記錄內容不全面（包舌其他特殊記錄）1/項缺特殊檢查（治療）記錄5特殊檢查（治療）記錄有夬陷2上級醫師首次查房未在48小時內完成3院上級醫師首次查房記錄有缺陷1體規定時間內無上級醫師查房記錄2/次項目標準分值基本要求缺陷內容扣分標準評分征,診斷依據與鑒另畛斷的分析及診療計劃。O6、 疑隹，危重病例有病情討論記錄。7、 交接班或轉科必須有記錄，交班（轉出）記錄要在交班（轉出）前書寫完成，接班（轉入）記錄要在接班（轉入）后24小時內完成。8、 搶救記錄必須及時完成，特殊情況下必須在搶救后6小時內補詛9、 死亡討論記錄在患者死亡后一周內完成。10、 特殊檢查（治療）操作應及時記錄11、 每周必有一次副主任以上醫師查房和主治醫師查房。出現粘貼雷同現象2/處危重病例病情討論記錄缺主壬查房己錄5/次危重病例病情討論缺當前主要矛盾解決途徑2/次疑難病例缺主任查房記錄5/次缺死亡討論記錄5/次死亡討論記錄討論記錄有缺陷2/次出院記錄10分1、 患者出院后24小時內完成內容全面，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況，出院診斷，出院醫囑、醫師簽名。2、 死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。缺出院記錄乙級出院記錄24小時內未完成5出院記錄缺某一泌內容2/部分出院記錄某頂分內容不全）1/部分出院記錄缺兩級醫師簽字2/項輔助檢查5分按診療規范的要求，完善各項檢查缺與主要診斷才關的輔助僉查報告單乙級缺應有的檢查報告單1/張報告單檢驗單粘貼不規范不整齊或缺標記1基本要求和醫囑單護理記錄5分1、 字逆清楚、無錯另字、無自造字，不允許有任何涂改。2、 簽名要能辨認。3、 醫囑內容應當準確、清楚每項醫囑應當內包含一個內容并注明下達時間，應當具體到分鐘。4、 各項護理記錄正確5、 醫囑不得涂改。需要取消時，應當標注“取消”字樣并簽名。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級缺主煩目造成病歷不完整（如:入院記錄、病程記錄??…）丙級有明顯余改1/處正常修改后按規定需重抄的而未重抄2護理記錄有缺陷1/處病歷楣蘭填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/頁缺醫囑寸間或醫師簽名1/處知情同意書10分特殊檢查（治療）同意書包括特殊檢查治療）項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者和醫師簽名。［費檢查（治療）要有知情同意書。入隋知委托書簽字。缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級特殊檢查（治療）、手術同意書缺項2/項有自費僉查（治療）缺知情同意書2/項自動出院及放棄搶救需患者或家屬簽字。入院告知、委托書無簽字2/項自動出院及放棄搶救無患者或家屬簽字2/項說明：（1）N90分為甲級病案；（2）75?89.9分為乙級病案;（3）<75分為丙級病案.。質控醫師負責病案首頁入院記錄，病程記錄的檢查，質控護士負責輔助檢查基本要求和醫囑單，知情同意書，護理記錄的檢查科主任復核。病人姓名:住院號:入出院日期:病區：檢查日期:年—月—日 病歷評分:病案：—級責任醫師:質控醫師簽名:質控護士簽名:主任簽名:項目存在問題扣分病歷首頁（10分）入院記錄（20分）病程記錄（40分）出院記錄（10分）輔助檢查（5分）基本默、醫囑單、護理記錄（5分）知情同意書（10分）總計得分住院病歷質控檢查評分表病人姓名:住院號:入出院日期:病區：檢查日