經(jīng)經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤后視力障礙的原因分析

目前，對大多數(shù)垂體腺瘤的手術(shù)和切除腫瘤是首選的治療方法。盡管這種手術(shù)方法日益成熟,但仍存在一定的并發(fā)癥,其中術(shù)后視力障礙惡化是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科1980年4月~2001年2月,采用經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤1412例,其中14例(0.99%)術(shù)后出現(xiàn)視力障礙惡化,現(xiàn)報導(dǎo)如下。進(jìn)型患者視力障礙和或視野缺損手術(shù)后出現(xiàn)視力障礙惡化的14例患者中,男女各7例;年齡34~65歲,平均47歲;病史1.0~14.0年,平均4.7年。其中11例垂體腺瘤為分泌亢進(jìn)型,3例為無功能型,術(shù)前患者均有視力障礙和(或)視野缺損。腫瘤直徑:3例10~20mm、2例21~30mm、6例31~40mm、3例>40mm。11例患者采用經(jīng)單鼻孔直接入路及經(jīng)口-鼻-蝶入路,3例采用鼻前庭和切斷鼻小柱入路。出現(xiàn)視力障礙惡化的可能原因分別為:瘤床填塞物過多5例、殘瘤卒中3例、血管痙攣2例、顱內(nèi)壓增高空蝶鞍綜合征2例、視神經(jīng)管內(nèi)視神經(jīng)受損1例、原因不明1例。本組病例術(shù)中所見、處理方法及結(jié)果等臨床資料見表1。討論一、手術(shù)患者視力障礙惡化國外大宗病例報道,經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體腺瘤術(shù)后視力障礙惡化發(fā)生率,在20世紀(jì)80年代約為2%~4%,90年代以后下降至0.6%~1.6%;國內(nèi)這方面報道較少,20世紀(jì)80年代司永兵等報道了89例經(jīng)篩竇-蝶竇入路手術(shù)患者,術(shù)后4例發(fā)生視力障礙惡化,發(fā)生率約4.4%;本組發(fā)生率為0.99%,與國外報道相似。有學(xué)者認(rèn)為,該并發(fā)癥的發(fā)生率,與術(shù)者手術(shù)熟練程度及手術(shù)進(jìn)入蝶竇入路的選擇有關(guān)。二、充填的纖維本組患者經(jīng)蝶竇入路術(shù)后視力減退的原因有,瘤床填塞物過多壓迫視神經(jīng)、殘瘤卒中、急性顱內(nèi)高壓、視神經(jīng)血管痙攣等。此外,鑿除鞍底時創(chuàng)面過高直接損傷視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)和空蝶鞍也可造成視力障礙惡化。三、視覺障礙惡化的發(fā)生機(jī)制和預(yù)防和控制1.殘瘤卒中的臨床問題垂體腺瘤切除不完全時,較易出現(xiàn)殘瘤卒中。由于其部位恰位于視交叉下方,故很快壓迫視交叉,產(chǎn)生術(shù)后急性視力改變。殘瘤卒中所造成的視力減退,均發(fā)生于大型垂體腺瘤。因腫瘤血供比較豐富,瘤實(shí)質(zhì)一般較韌,鞍內(nèi)部分切除后,鞍上部分未能下降,而致腫瘤殘留。殘瘤卒中可能是由于腫瘤基底部血運(yùn)被阻斷,造成殘瘤缺血性出血、壞死,殘余腫瘤體積迅速增大。殘瘤卒中的CT表現(xiàn)為比較均勻的高密度,但密度比單純出血為低,病變局限于鞍上。這類患者可能伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。患者臨床上主要表現(xiàn)為術(shù)后24h之內(nèi)出現(xiàn)視力下降、劇烈頭痛,并逐漸加重,重者意識喪失,腰穿可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。確診后可根據(jù)殘瘤大小及部位急診選擇開顱或經(jīng)原路切除殘瘤,患者恢復(fù)一般良好。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)殘瘤卒中,急行開顱手術(shù)切除殘瘤、清除血腫,術(shù)后1例視力恢復(fù)良、1例恢復(fù)差、1例死亡,結(jié)果較差。分析原因可能是,由于本組殘瘤卒中者均發(fā)生于我們開展此項手術(shù)的早期探索階段,手術(shù)操作不夠熟練,對鞍上腫瘤部分的切除也相對保守。因此,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷熟練和對殘瘤卒中危險的認(rèn)識,術(shù)中我們盡量全切腫瘤以避免并發(fā)癥的發(fā)生。2.視力恢復(fù)ct填塞物過多,壓迫視神經(jīng)、視交叉,產(chǎn)生術(shù)后視力障礙惡化。我們體會,填塞物過多引起的視力減退,多發(fā)生于大型垂體腺瘤。臨床上患者主要表現(xiàn)為,術(shù)后48h之內(nèi)雙側(cè)視力下降或失明,同時伴有頭痛,但神志尚清。CT顯示鞍內(nèi)以高密度為主的混雜信號,其體積一般比原腫瘤體積小。確診后可早期在局麻下清除填塞物,患者視力可即刻恢復(fù)。本組5例視力恢復(fù)良好,結(jié)果與文獻(xiàn)報道相符合。近年,我們在切除垂體腫瘤后,盡量減少填塞物,多數(shù)患者僅于鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)分別填塞1塊明膠海綿,取得了很好的效果,未再出現(xiàn)這種情況。3.視力、視交叉帳篷腫瘤切除后,空蝶鞍綜合征導(dǎo)致患者視神經(jīng)、視交叉下垂造成視力減低。這種情況多發(fā)生在患者術(shù)后數(shù)月至數(shù)年后,表現(xiàn)為進(jìn)行性的視力下降,臨床上常被疑為腫瘤復(fù)發(fā)或再長,但影像學(xué)檢查可以確診。對于這一發(fā)生機(jī)制,存在不同見解。有學(xué)者認(rèn)為沒有足夠的臨床和病理證據(jù)說明視神經(jīng)、視交叉下垂會產(chǎn)生視力減低,同時這些患者多經(jīng)歷過放射治療,不能排除放療損傷的影響。但有些學(xué)者經(jīng)過對患者實(shí)施鞍隔成形手術(shù),使該類患者視力得以恢復(fù),證明視神經(jīng)、視交叉下垂的確是導(dǎo)致視力減低的原因。本組2例術(shù)后有蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)壓增高的患者,經(jīng)MRI檢查顯示為空蝶鞍,其中1例視力恢復(fù)差;1例經(jīng)2次腰穿放出腦脊液后視力恢復(fù),該患者癥狀出現(xiàn)在術(shù)后早期,我們采用經(jīng)腰穿放出腦脊液使鞍隔上升的方法使患者視力恢復(fù)。因此,我們認(rèn)為,空蝶鞍的確可導(dǎo)致視力減低。4.術(shù)后視力惡化首先,術(shù)中使用刮匙或吸引器切除鞍上部分腫瘤時,可能對視神經(jīng)、視交叉造成直接損害;受到腫瘤長期壓迫或與腫瘤粘連,已經(jīng)有所破壞的視神經(jīng)、視交叉則更易受損。本組1例患者術(shù)后視力障礙惡化,原因不明,可能與此有關(guān),也許因損傷較輕,2周后視力恢復(fù)正常;1例在鑿除鞍底時傷及視神經(jīng)管段視神經(jīng)。其次,在蝶竇側(cè)壁,78%的患者視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)骨壁厚度不足0.5mm,4%視神經(jīng)管內(nèi)壁骨質(zhì)缺損,視神經(jīng)僅有神經(jīng)鞘和蝶竇粘膜覆蓋。因此,在去除蝶竇粘膜時,可能損傷視神經(jīng)。再就是鑿除鞍底時創(chuàng)面過高,有時會發(fā)生視神經(jīng)管及其周圍骨折,直接損傷視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)。因誤傷視神經(jīng)管內(nèi)視神經(jīng)所引起視力障礙,臨床上表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的視力減退,一般不伴有其他不適癥狀,不需再次手術(shù),在數(shù)周后視力可恢復(fù)。5.術(shù)后視力障礙惡化的預(yù)防對于與視神經(jīng)、視交叉粘連較重或質(zhì)地堅韌的腫瘤或腫瘤被膜,在手術(shù)切除過程中強(qiáng)行切除或牽拉過重,可導(dǎo)致供應(yīng)視神經(jīng)、視交叉的小血管受損,從而導(dǎo)致視神經(jīng)、視交叉供血不足,產(chǎn)生視力減退。此外,有報道經(jīng)蝶手術(shù)后,極少數(shù)患者可出現(xiàn)腦血管痙攣,造成視神經(jīng)、視交叉缺血。本組2例術(shù)后視力減退患者,考慮可能與血管痙攣有關(guān),但不能除外視神經(jīng)缺血性改變。該類患者臨床表現(xiàn)為:單側(cè)視力減退,多不伴有其他癥狀,CT或MRI檢查通常沒有異常表現(xiàn)。對這類患者,可行大劑量激素治療,但往往療效不佳。本組發(fā)生術(shù)后視力降低的患者,腫瘤直徑均>10mm。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),發(fā)生術(shù)后視力障礙惡化的危險因素為腫瘤體積較大、術(shù)前有視力降低癥狀、鞍隔孔較小腫瘤呈“瓶頸形”或“啞鈴形”、經(jīng)蝶竇手術(shù)前曾有過經(jīng)顱或經(jīng)蝶手術(shù)和(或)放射治療史。為預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)前要詳細(xì)了解患者的病史、仔細(xì)檢查視力情況,術(shù)中仔細(xì)操作、避免過渡牽拉