韋萊保險經紀有限公司王俊彥學校、學生保險

業(yè)務培訓

一、校（園）方責任保險

二、學生兒童基本醫(yī)療保險

三、學生兒童大病保險

四、補充醫(yī)療保險（商業(yè)保險）

五、校（園）方責任保險、醫(yī)療

保險參保方式和工作要求培訓內容（三）保險范圍：在原有校責險保障范圍的基礎上，增加了教育工作者（即：教職員工）校責險，使教職員工享有了校方責任保險權益。

一、關于2016-2017學年度校（園）方責任保險（一）政策依據：

繼續(xù)執(zhí)行國家三部委關于推行校（園）方責任保險（以下簡稱校責險），完善校園傷害事故風險管理機制的通知、市教育局、財政局聯(lián)合下發(fā)的關于做好學生意外傷害校責險工作的通知。（二）校責險招標：市教育局制訂了2016-2017學年度新的校責險招投標方案，已委托市政府采購辦進行公開招投標，待招標工作結束后，市教育局裝備處將組織實施。學生兒童保險費、保險金額表

學生保險費（元/生/年）每生每年賠償限額（萬元）545其中：醫(yī)療費賠償限額10萬元教育工作者（元/人/年）每人每年賠償限額（萬元）2545

其中：醫(yī)療費賠償限額10萬元

◆

與上一周期校責險比，2016-2017學年度校責險的特點是：一是被保險人學校索賠，取消了每校每次事故500萬賠償限額和每校每年累計950萬元賠償限額的規(guī)定。二是增加了教育工作者享有校責險的權利。三是本期校責險索賠不執(zhí)行醫(yī)保“三項”目錄規(guī)定。（四）保險費與保險金額教育工作者保險費、保險金額

校責險賠款實行無免賠額。不執(zhí)行社會醫(yī)療保險三項目錄規(guī)定，原則上凡縣（市）級以上醫(yī)療機構出具的正式發(fā)票，在規(guī)定的賠償限額以內，承辦校責險的保險公司須予以理賠。

（六）保險責任認定與賠償依據：2、賠償依據：按本保險招標時規(guī)定的條件;《最高人民法院關于審理人身意外損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關規(guī)定。

1、責任認定：《學生傷害事故處理辦法》（教育部2002年12號令）、《中華人民共和國侵責任權法》（五）免賠額：

2、《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（國辦發(fā)〔2008〕119號）二、大中小學生兒童基本醫(yī)療保險

（一）政策依據（國務院文件）

1、《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）

3、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2012〕20號）

國辦發(fā)〔2012〕20號文件，對全民基本醫(yī)療保險（以下簡稱全民醫(yī)保）要求：“加快健全全民醫(yī)保體系，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合醫(yī)保三項基本醫(yī)療保險參保率要穩(wěn)定在95%以上。”（哈爾濱市政府文件）

4、《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》哈爾濱市人民政府令第176號5、《哈爾濱市人民政府辦公廳印發(fā)關于大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍實施意見的通知》（哈政辦發(fā)〔2009〕2號）7、哈爾濱市人社局給市教育局的《關于協(xié)助委托（中國人壽）做好我市在校中小學生和托兒機構兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的函》

6、哈爾濱市勞動保障保局、教育局、財政局《關于學生兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（哈勞社發(fā)〔2007〕251號）

0-28天新生兒、嬰幼兒、學齡前兒童、中小學學生、全日制專、本科生、研究生、兩年待業(yè)期內的應屆大學生。

（二）政策規(guī)定：1、參保范圍：

2、保險費：1)每生每年50元；中央、省、市三級財政補助420元，每生每年醫(yī)療保險費合計470元。2)低保家庭、重度殘疾18周歲以下學生不繳費，但大學生繳費25元，由所在學校（承擔）繳納。

一是住院醫(yī)療：基本醫(yī)保報銷按藥品、診療和醫(yī)療器械三項目錄報銷，報銷限額11萬元，含門診醫(yī)療費。

其中，1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構、社區(qū)醫(yī)療機構，起付線150元；報銷比例80%；2)一級醫(yī)療機構起付線200元；二級醫(yī)療機構起付線300元；三級醫(yī)療機構起付線400元。三個等級的醫(yī)療機構報銷比例均為70%。

說明：①參保居民在醫(yī)大一、二、四和省醫(yī)院住院就醫(yī)的，報銷比例相應降低3個百分點。

②參保居民一年內第二次住院起付線降低10%，多次住院執(zhí)行第二次住院起付線標準。

3)醫(yī)療待遇：

②大學生普通門診醫(yī)療由所在高校自行管理。

①中小學生兒童普通門診。基本醫(yī)保報銷比例

50%，最高報銷金額為150元。③低保和重殘的參保人員在一級、社區(qū)及城鎮(zhèn)醫(yī)療機構使用醫(yī)保，不執(zhí)行住院起付線。同時，在一級醫(yī)療機構報銷比例為75%。

④精神疾病患者在專科醫(yī)療機構住院醫(yī)療，不設起付線，報銷比例85%。⑤異地轉診和非定點急診住院醫(yī)療，起付線標準和個人自付比例相應提高20%。⑥參保居民連續(xù)繳費三年以上的，自第三年起，住院醫(yī)療報銷比例在原基礎上每年提高一個百分點。

二是普通門診待遇：

三、大中小學生兒童大病保險（一）政策背景目前國家醫(yī)保實施的原則是“保基本、低保障、廣覆蓋”，保障程度還不能完全滿足居民醫(yī)療需求，在醫(yī)保報銷后，居民個人仍然要承擔較高的醫(yī)療費用，尤其是家庭較困難且患重特大疾病的群眾“因病致貧、因病返貧”的現象較為普遍。因此，國務院六部委在2012年8月下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)改社會〔2012〕2605號文件。（二）保險范圍凡是參加醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民（含大中小學生兒童）自

然成為大病保險的被保險人，個人不繳納保險費。

（三）報銷范圍

居民因病住院醫(yī)療，在醫(yī)保報銷后，剩余醫(yī)藥費累計超過大病保險起付線15,000元以上部分予以報銷。

（四）報銷比例在15000元以上部分，0-1萬元（含1萬元）報銷比例為50%，1-15萬元（含15萬元）區(qū)間每增加1萬元，報銷比例提高1個百分點，15萬元以上報銷比例70%，保險額度上不封頂。

（一）出臺補充醫(yī)療保險背景

四、補充醫(yī)療保險（商業(yè)保險）

根據：2015年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均報銷比例51.39%，大病保險人均報銷比例12.04%，合計為63.43%，居民個人需承擔36.57%；市新農合醫(yī)保人均報銷比例43.01%，大病保險人均報銷比例14.20%，合計為57.21%，新農合個人仍要承擔42.79%。在此種背景下（哈爾濱與全國基本相同），國務院出臺了補充醫(yī)療保險政策。

（二）補充醫(yī)療保險政策國務院印發(fā)了《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的

1、保險費：100元

文件要求：大力發(fā)展與基本醫(yī)保有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。

通知》國發(fā)（〔2012〕11號）、《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）等文件。

（三）補充醫(yī)療保險收費金額和保險責任3、免賠額（起付線）：1)意外傷害醫(yī)療100元，

2、保險責任：1)疾病身故1萬元；2)意外傷害身故4萬元（3萬+1萬）；3)意外傷害醫(yī)療費用5萬元、門診5000元；4)疾