臨床營養治療概論

遵義市第一人民醫院臨床營養科韓華韓華介紹遵義市第一人民醫院臨床營養科主任中國營養學會會員；中國研究型醫院學會營養醫學專業委員會委員；貴州省營養學會理事；中國臨床營養網專家參謀遵義市營養協會副會長；

人的生存、生長和新陳代謝需要不斷從外界攝取物質。

人體從外界攝取各種食物或營養素，經過消化、吸收和代謝，以維持機體生長、發育和各種生理功能的生物學過程。什么是營養？

食物經過消化、吸收和代謝能夠維持生命活動的物質稱為營養素。人體自身不能合成但又不可缺少的，具有維持生命和生理功能重要作用的營養素為必需營養素。目前已明確的有40多種。

什么是營養素？營養素分類中國居民膳食寶塔〔2021修訂〕【重磅消息】

?中國居民營養與慢性病狀況報告〔2021年〕?發布一、我國居民膳食營養與體格發育狀況三大營養素供能充足，能量需要得到滿足二、是膳食結構有所變化，超重肥胖問題凸顯。豆類和奶類消費量依然偏低。脂肪攝入量過多，鈣、鐵、維生素A、D等局部營養素缺乏依然存在全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%6-17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，三、我國居民慢性病狀況2021年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%我國癌癥發病率為235/10萬，肺癌和乳腺癌分別位居男、女性發病首位，十年來我國癌癥發病率呈上升趨勢2021年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數的86.6%。心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統疾病為主要死因，占總死亡的79.4%，其中心腦血管病死亡率為271.8/10萬，癌癥死亡率為144.3/10萬〔前五位分別是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結直腸癌〕吸煙、過量飲酒、身體活動缺乏和高鹽、高脂等不健康飲食是慢性病發生、開展的主要行為危險因素。老年人口數量不斷增加，我國慢性病患者的基數也在不斷擴大營養學的范圍根底營養公共營養臨床營養婦幼營養老年營養特殊營養新資源與營養保健強化……臨床營養學：

臨床營養學是研究處于各種疾病狀態下患者的營養需要、代謝改變及進行營養治療的綜合性應用科學。

營養缺乏：高分解代謝的持續、攝入量缺乏

營養過剩：肥胖、脂肪肝、高血脂、糖尿病等。疾病、創傷和應激：代謝紊亂、臟器功能損害某些藥物：放療、化療的腫瘤病人。

住院病人的營養問題無處不在

國內報道外科住院病人20％—40％有營養不良，老年人營養不良的發生率高達30％—65％。調查顯示在營養不良的住院病人中，感染和非感染性并發癥高2—6倍，死亡率高2—4倍；住院費增高75％。王艷，蔣朱明，于康.臨床營養的經濟學研究進展.臨床藥物治療雜志，2021,7(6):43-46.國內報道

營養不良性貧血發生率在入院時、住院中和出院時分別為

40.36％、53.12％和50.66％；低體重發生率分別為

11.12％、12.22％和14.62％；低蛋白血癥發生率分別為

20.27％、31.57％和39.75％，說明病人入院時已有較高的營養不良風險，而在疾病治療過程中營養狀況未獲得改善，出院時營養不良的發生率進一步增加。對北京、上海7所三甲綜合醫院4549例住院病人的調查顯示陳艷秋，孫建琴，宗敏，等.住院病人營養不良患病率調查與分析.腸外與腸內營養，2006,13(1):29-32.

營養不良使機體抵抗力降低并發癥增多，死亡率增加醫療本錢提高住院費用明顯增高住院時間延長

營養不良的危害

PatientswithbenifitsfromNutritionsupporttherapy

循證醫學：營養支持治療使營養不良病人獲益

EvidencebasedonClinicalandresearchfor30years

目前我國住院患者營養不良已經成為臨床營養的主要問題。

臨床營養治療的目的和原那么糾正營養不良調整代謝紊亂控制病情開展減輕臟器負擔促進疾病痊愈提高免疫能力營養治療是臨床各學科救治病人的根底治療，是臨床綜合治療中的重要組成局部臨床營養治療營養診斷營養治療營養評價一.患者的營養評價膳食調查：分析膳食結構和營養素攝入量，推斷與疾病的關系。人體測量與人體成分分析：了解人體成分的改變〔脂肪群、肌肉群〕，判斷疾病狀態下的能量消耗與需求。

營養評價的內容實驗室檢查：

反映內環境的穩定、機體物質合成與分解代謝及指導治療。一般狀況：生命體征〔體溫、心律、血壓、呼吸〕皮膚黏膜〔黃染、破潰、傷口不愈合〕面色口腔〔有無出血、咀嚼吞咽能力〕腹部：視觸叩聽〔腸鳴音、有無腹脹等〕四肢：水腫、肌力(握力)、皮下脂肪(皮褶厚度)

營養體格檢查內容患者的營養診斷營養不良的種類：過剩、缺乏、混合營養不良的病因性診斷：饑餓、消耗、應激營養素失衡的表現：能量、宏量、微量營養不良的程度：輕、中、重三.患者的營養治療根本膳食治療膳食

腸內營養營養治療腸外營養腸內營養〔EN〕經口攝食:絕大多數患者采經口飲食仍然是最符合生理、最經濟、最平安的營養攝入途徑。膳食治療是營養失衡和代謝紊亂性疾病的主要治療手段。根本膳食普通飯軟食半流質流質治療膳食高蛋白膳食、低蛋白膳食低脂膳食低膽固醇膳食限碳水化合物膳食少渣膳食高纖維膳食低鹽膳食、無鹽膳食低鈉膳食高鉀、低鉀膳食高能量膳食管飼：不能經口進食或經口攝入營養缺乏，患者胃腸道具有一定功能時，可行管飼營養。通常須判斷胃腸功能并選擇鼻胃管、鼻腸管、胃腸造瘺等途徑供給。腸內營養種類要素膳〔elementaldiet〕不經過消化可直接吸收短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應用膳食又稱疾病導向型制劑、疾病適用型腸內營養制劑。腸內營養的輸注方式1、口服營養支持2、一次性投給每次200-250ml，6-8次/天。3、間隙性重力輸注每次250-500ml，每天4-6次，輸注速度為10-30分鐘。4、連續經泵輸注適用于十二指腸或空腸近端喂養的病人。開始時輸注速度宜慢濃度宜低，從20-60ml/h逐漸增至100-150ml/h。腸內營養口服管飼袋腸內營養泵滴注腸內營養袋腸外營養〔PN〕又稱靜脈內營養，指經過靜脈系統補充病人所需要的營養的營養支持方式〔葡萄糖、氨基酸、蛋白質水解物、礦物質、維生素和脂類等〕。胃腸功能缺失或衰竭等情況下的主要營養治療手段。脂溶性維生素TPN營養配方微量元素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪糖家庭制備TNA液蔡惟近況2021年高考成績：517分！〔高于入學線21分！〕以第一志愿錄取－北京外語學院國際經濟與貿易專業世界紀錄－全小腸切除后5年生育女兒高智商！

ASPEN2002腸外與腸內營養指南

推薦的營養治療流程營養評估胃腸道是否有功能？腸內營養胃腸道功能正常局限標準配方預消化配方整蛋白制劑滿足需求不滿足需求過渡至口服補充腸外營養過渡至全腸內營養是否腸外營養周圍靜脈營養中心靜脈營養胃腸道功能恢復是否序貫營養支持舉例1.神經外1，梁某，女，19歲，車禍傷，腦昏迷。膳食調查:平時飲食可，無食物過敏。臨床檢查：突發車禍，肝腎功能正常，營養指標正常。體格檢查：身高約155cm，體重60kg營養篩查2002：3分營養支持治療：鼻飼：腸內營養支持治療營養處方：能量：胃腸道功能良好，無胃腸道應激性出血，從低能量，低濃度開始。逐漸增量。蛋白質：1.2g/kg/d左右。營養支持治療過程就是監測評價過程。查房內容：營養指標是否下降？原因？胃腸道適應情況〔是否有胃儲留？腹瀉？便秘？〕營養方案調整？舉例2:女，78歲，癱瘓2年膳食調查:平時飲食可，無食物過敏。臥床，時常便秘。臨床檢查：肝功能：白蛋白32g/L，腎功能正常，其他無明顯異常。體格檢查：消瘦，肌肉萎縮，身高約158cm，體重35kg營養篩查2002：5分營養支持治療：鼻飼：腸內營養支持治療營養處方：能量：胃腸道功能良好，年齡大，能量1000-1200千卡，蛋白質：1.2g/kg/d左右。營養支持治療過程就是監測評價過程。查房內容：營養指標是否上升或下降？原因？胃腸道適應情況〔是否有胃儲留？腹瀉？便秘？〕營養方案調整？

門診患者人體成分分析儀舉例：患者病情簡介：患者王某某，男，82歲，因“飲食差，消瘦2月，習慣性便秘一年〞于2021年9月9日來營養門診就診。病史：2月前因慢性胰腺炎在我院住院治療，痊愈出院，體重約下降5kg，2月來因高脂飲食后，出現腹痛，腹瀉3次，在外輸液后好轉〔具體不詳〕，飲食以稀飯，水果汁為主。既往史：高血壓30年，腦堵塞8年，冠心病7年，長期服用“依那普利、倍他樂克、血栓通〞等藥物。診斷：“營養不良，高血壓，冠心病，腦堵塞〞，門診查體：消瘦，體重身高158cm，體重40.3Kg，總蛋白61.2g/L，白蛋白32.2g/L，腎功能無異常。人體成分分析示：低脂肪低體重，體指數16.1kg/m2.膳食調查：

平素喜吃甜食，高脂肪食物，活動較少，近2月來主食以稀飯、饅頭為主，不敢吃雞蛋，肉以鯽魚為主〔平均每天50g〕，蔬菜每天200-300g，水果汁100-150ml牛奶每天150ml，每天3-4餐，時常便秘，5-7天一次大便，枯燥，幾乎每次都用開塞露幫助。飲食進食油脂多食物后易腹瀉。營養支持效果營養建議：

每日3-5餐，三餐正餐，低脂低鹽，每日低脂或脫脂牛奶200-300ml，雞蛋每周3個，立適康短肽45克，每日1至2次，乳清蛋白1