2023/9/30ERCP術后胰腺炎泰州市人民醫院消化內科朱家沂Post-ERCPPancreatitis(PEP)2023/9/30概述ERCP在國內開展已日趨廣泛，開辟了胰膽系疾病微創治療的新篇章但ERCP仍是內鏡技術中最難掌握的ERCP的技術瓶頸--------選擇性插管ERCP的平安瓶頸--------PEP、出血、穿孔2023/9/30概述PEP發生率為1.1%－12.55%有5%PEP患者可開展為SAP作為一種侵襲性操作，ERCP存在一定風險2021年出臺了ERCP操作指南盡量防止診斷性ERCP2023/9/30PEP發生機制化學性、酶－－造影劑、膽汁進入胰管流體靜力學性－－膽、胰管壓力升高機械性－－壺腹部水腫、括約肌痙攣熱學－－EST、針刀預切開細菌性－－一過性菌血癥，高達27%PEP發生機制2023/9/30PEP大部份PEP是一種自限性胰腺反響小部份PEP屬于真正的胰腺損傷2023/9/30PEP危險因素PEP操作者相關因素患者相關因素操作相關因素2023/9/30患者相關因素年輕患者，≤60歲女性可疑oddi括約肌功能障礙復發性胰腺炎既往有PEP史乳頭旁憩室膽總管不擴張，≤10mm膽、胰管變形2023/9/30操作相關因素因難插管，插管時間≥10min胰管顯影≥5次EPT、副乳頭括約肌切開預切開球囊擴張2023/9/30操作者相關因素操作者技術不熟練操作經驗缺乏2023/9/30患者相關因素年齡、性別是發生PEP最密切的因素30歲的危險性比70歲的大1倍特別好發于女性肥胖者隨年齡增長，胰腺外分泌功能減退胰腺萎縮、酶活性降低SOD15個群組前瞻性研究及52個群組回憶性研究的Meta分析說明可疑SOD患者發生PEP的相對風險是4.09盡管放置胰管支架，PEP發生率仍＞30%復發性胰腺〔RAP〕70%－90%RAP患者都存在SOD有RAP病史者，PEP的風險增加2倍2023/9/30操作相關因素插管困難是指插管超過8次才獲得成功者插管時間＞10min是PEP的危險因素插管＞20次時，PEP發生率達14.9%2023/9/30操作相關因素內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術〔EPBD〕美國應用較少，主要在歐洲、亞洲一些內鏡中心使用術后出血發生率降低，但PEP明顯增加PEP發生為16.1%而EST聯合EPBD，PEP發作率明顯降低2023/9/30操作相關因素括約肌預切開〔pre-cut〕常被用于反復插管失敗時，此時乳頭明顯水腫如插管困難，主張盡早行預切開預切開指征ERCP治療措施明確內鏡醫生預切開技術成熟2023/9/30操作相關因素胰實質顯影胰管顯影程度與推注速度和量有關一旦胰實質顯影，可發生胰腺腺泡渾濁化PEP發生率明顯增加PEP還與造影劑的PH值有關動物實驗顯示：PH6.9組胰腺水腫、淀粉酶升高，而PH7.3組胰腺幾乎無損傷2023/9/30PEP診斷ERCP術后，持續類似胰腺炎發作的中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超過正常值上限的3倍符合胰腺炎診斷的影像學依據PEP診斷需符合至少2項PEP預防問題與展望PEP診斷2023/9/30PEP診斷大部份PEP患者腹痛多于術后6h內出現很少在術后12h后發生ERCP術后腹痛，血淀粉酶＞1000U/L，有利于PEP的診斷ERCP術后3h血淀份酶正常，只有1%患者發生PEP無病癥高淀粉酶血癥：可查腹部CT，以鑒別PEPPEP預防問題與展望PEP診斷2023/9/30PEP預防嚴格把握ERCP適應癥是最好的預防盡量不作診斷性ERCP充分應用CT、MRI、MRCP、EUS等輔助檢查PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30藥物預防抗炎藥物，大部份治療不理想NSAID類藥物類固醇激素抗氧化劑PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30藥物預防解痙藥，解除十二指腸乳頭括約肌痙攣硝酸甘油多中心隨機對照研究顯示無統計學意義PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30藥物預防胰酶抑制劑生長抑素及其衍生物能顯著降低PEP的發生率能起到讓胰腺休息的作用PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30藥物預防抗蛋白酶藥物加貝酯國內外研究結果均顯示能降低PEP發生率ERCP術前、術后各用0.5此外，肝素、烏司他丁也可降低PEP發生PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30改進操作預防提高插管成功率反復屢次的插管失敗，導致乳頭水腫，括約肌痙攣胰管顯影是PEP發生的重要危險因素選擇性插管成功是ERCP能否成功的關鍵把握正確的插管方向，輕柔的動作，采用導絲插管技術，適當的預切開是提高ERCP成功率，防止PEP發生的核心技術PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30改進操作預防導絲插管技術采用該技術可明顯提高插管成功率防止反復胰管顯影，明顯降低PEP發生1、導絲直接選入膽管2、導絲保存法，導絲保存在胰管PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30改進操作預防十二指腸乳頭括約肌預切開〔PST〕1、切開刀預切開2、針狀刀預切開PST能明顯提高選擇性插管的功率同時也略微增加了PEP發生的風險這與采用PST的時機、操作者的熟練程度相關PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30改進操作預防保持胰膽管通暢預防性使用胰管支架對困難插管、SOD、EPT患者能明顯降低PEP的發生雖然胰管支架增加了費用，但從衛生經濟學角度分析，對高危患者預防性放置胰管支架是經濟有效的PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30改進操作預防保持胰膽管通暢留置鼻膽管ERBD能保持膽汁、胰液的順利引流減少造影劑或膽汁回流入胰管，可減少PEP的發生率PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30改進操作預防有經驗的操作者能夠減少PEP的發生有經驗的操每周能實施超過5例ERCP每年超過250例ERCP缺乏操作經驗的醫師會明顯增加PEP的發生率，因此對一些具有高危因素的患者，轉至大型ERCP診療中心，請具有豐富經驗的醫師操作是一種有效降低PEP風險的方法PEP診斷PEP預防問題與展望2023/9/30問題與展望PEP的相關因素很多，預防PEP的重點要全面評價ERCP的風險與效益，防止ERCP指征擴大化，按ERCP診治指南，嚴格把握適應癥。通過一些無創檢