心肌酶和心肌蛋白的檢測（心肌損傷標志物的檢測）1Case1丁XX，男，72歲，突發(fā)胸骨后悶痛2小時于2011年9月13日15:08急診入院有高血壓病10多年，T2DM病史1年體檢：P82次/分，R20次/分，BP118/78mmHg，頸靜脈無怒張，HR82次/分，律齊，未聞及S3和雜音，雙肺未聞及羅音2Case12011-09-1315:14ECG3CAG+PCI4Case12011-09-1409:03ECG5Case12011-09-1600:40ECG6Case12011-09-1606:38ECG7Case12011-09-1607:00ECG8Case12011-09-1909:26ECG9Case12011-09-2509:52ECG10Case1心肌損傷標志物的變化時間發(fā)病后小時數(shù)CK-MB0.10-4.94ng/mlMyo25-75ng/mlcTnT0-0.1ng/ml2011/09/1315:4432.1131.370.0182011/09/1317:505364.302419.0028.002011/09/1410:312278.54197.208.882011/09/1507:024318.1271.916.602011/09/1906:451392.4726.395.272011/09/2507:062352.7521.120.72211心血管疾病診斷依據(jù)病史、癥狀：胸痛，氣促，咯血體征：生命體征，肺部，心臟（視、觸、叩、聽）、周圍血管征實驗室檢查資料（輔助診斷）心肌損傷標記物

X線胸片，心電圖，超聲心動圖

12急性心肌梗死的診斷胸痛動態(tài)特征性心電圖改變動態(tài)心肌損傷標記物（心肌酶和心肌蛋白）的改變1350%AMI的患者沒有心電圖的特異性改變協(xié)助診斷AMI判斷再梗、心梗延展判定溶栓再灌注成功與否UA/USTEMI的危險分層判斷預后，指導制定治療策略協(xié)助診斷心肌炎心肌損傷標志物檢測的臨床意義cardiacinjurybiomarker141、心臟的高度特異性2、心肌損傷早期就可檢測，靈敏性高3、能夠被檢測到的時間窗較長、并與心肌損傷的程度成比例4、檢測快速、容易、便宜，檢驗周轉時間短5、其診斷價值已經(jīng)臨床證實理想的心肌損傷的生化標志物15心肌損傷標記物心肌損傷標記物：心肌酶，心肌蛋白急性心梗診斷：動態(tài)演變早期診斷，晚期診斷再梗死的診斷急性心梗溶栓成功指標預后的評估診斷靈敏度，特異性16心肌酶檢測肌酸激酶（creatinekinase,CK）或肌酸磷酸激酶（creatinephosphatasekinase,CPK）肌酸激酶同工酶（CK-BB，CK-MB，CK-MM）肌酸激酶異型（CK-MB1，CK-MB2）乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LD）乳酸脫氫酶同工酶（LD1，LD2，LD3，LD4，LD5）17心肌蛋白檢測肌鈣蛋白T（TnT）肌鈣蛋白I（TnI）肌紅蛋白（Mb）脂肪酸結合蛋白（fattyacidbindingprotein,FABP）新近發(fā)展的超敏肌鈣蛋白床邊（point-of-care,bedside）肌鈣蛋白18肌酸激酶富含組織：骨骼肌，心肌，腦，平滑肌參考值：酶偶聯(lián)法

37℃，男性38-174u/L，女性26-14030℃，男性15-105u/L，女性10-80

肌酸顯色法：男性15-163，女性3-135

連續(xù)檢測法：男性38-174，女性26-140

參考值范圍24-195u/L，判斷值＞200u/L19肌酸激酶的臨床意義急性心肌梗死（AMI）診斷AMI：3-8h開始升高，10-36h達峰值，持續(xù)72-96h。CK敏感性不高，CK特異性差。梗死延展或再梗死：血清CK值持續(xù)增高或恢復正常后又一次顯著升高。

反映AMI范圍；AMI溶栓成功無創(chuàng)指標之一心肌炎和肌肉疾病：心肌炎、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解、進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力心臟外科手術后，電復律、心導管術、PCI其它：肌肉注射，劇烈運動，血液透析，藥物20肌酸激酶同工酶三種亞型：腦型（CK-BB），混合型（CK-MB），肌型（CK-MM）參考值瓊脂糖凝膠電泳法

CK-MM94%-96%CK-MB＜5%CK-BB極少或0CK-MB參考值范圍10-25u/L，判斷值＞25u/L

21肌酸激酶同工酶臨床意義CK-MB增高診斷AMI：3-8h開始升高，9-30h達峰，持續(xù)48-72h。CK-MB敏感性、特異性優(yōu)于CK再梗死或梗死延展：血清CK-MB值恢復正常后又一次顯著升高或持續(xù)性增高反映AMI范圍；AMI溶栓成功無創(chuàng)指標之一

心包炎、慢性房顫、安裝起搏器、心臟手術、肌肉疾病CK-MM增高：肌肉疾病、手術、創(chuàng)傷CK-BB增高：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤22再灌注治療對心肌損傷標志物的影響23肌酸激酶異型兩個異型：CK-MB1、CK-MB2參考值

CK-MB1＜0.71u/LCK-MB2＜1.0u/LMB2/MB1＜1.4

判斷值CK-MB2＞1.01u/LMB2/MB1＞1.524肌酸激酶異型臨床意義早期診斷AMI：1-4h開始升高，4-8h達峰，12-24h恢復正常。具有更高的靈敏度（92-96%）和特異性（94-100%）測定CK-MB異型有助于早期（4小時以內）診斷AMI。但其檢測條件要求較高，臨床上CK-MB2/CK-MBl未常規(guī)測定。再梗死CK-MB異型對診斷溶栓后冠脈是否再通有一定意義（MB2/MB1>3.8）25乳酸脫氫酶存在組織：心肌，骨骼肌，腎臟參考值：連續(xù)檢測法104-245u/L

速率法（30℃）95-200u/L

參考值范圍200-380u/L

判斷值＞400u/L26乳酸脫氫酶的臨床意義27乳酸脫氫酶同工酶五型：LD1-LD5三類：LD1、LD2（心臟），LD4、LD5（肝臟、骨骼肌）；LD3（肺，脾）參考值圓盤電泳法：LD1為32.7±4.6%；LD2為45.1±3.53%；LD3為18.5±2.96%；LD4為2.90±0.89%；LD5為0.85±0.55%；LD1/LD2＜0.70；判斷值＞128乳酸脫氫酶同工酶臨床意義診斷AMI：LD1＞LD2，LD1/LD2＞1。8-18h開始升高，24-72h達峰，持續(xù)6-10d肝膽疾病：肝細胞壞死LD5＞LD4，阻塞性黃疸LD4＞LD5癌腫：肝轉移LD5、LD4升高惡性貧血：LD1升高，LD1＞LD229肌鈣蛋白T(cardiactroponinT)肌鈣蛋白復合物包括3個亞單位：cTnT、cTnI和cTnC（cTn與骨骼肌中異質體具有不同的氨基酸序列，由不同的基因編碼，具有獨特的抗原性，因此特異性優(yōu)于CK-MB）反映心肌缺血受損的嚴重程度，具有重要價值參考值ELISA法cTnT0.02-0.13μg/L診斷臨界值＞0.2μg/L參考值范圍＜0.1μg/L判斷值＞0.1μg/L30肌鈣蛋白T臨床意義AMI：起病后3-6h開始升高，10-24h達峰，持續(xù)10-15d，靈敏度50%-59%，特異性74%-96%（明顯優(yōu)于CK-MB），對非Q波性、亞急性MI或CK-MB無法診斷的病人更有價值不穩(wěn)定型心絞痛（微小心肌損傷）、NSTEMI危險度分層指標之一溶栓治療冠脈是否再通的判斷慢性腎衰和維持血液透析：預測心血管事件心肌炎31肌鈣蛋白I(cardiactroponinI)反映心肌受損的嚴重程度參考值ELISA法cTnI＜0.2μg/L診斷臨界值＞1.5μg/L判斷值1.5-3.1μg/L

32肌鈣蛋白I臨床意義AMI：起病后3-6h開始升高，14-20h達峰，持續(xù)5-7d，靈敏度6%-44%，特異性93%-99%不穩(wěn)定型心絞痛（微小心肌損傷）、NSTEMI危險度分層指標之一心肌炎33cTnI預測ACS的死亡風險34cTnT、cTnI測定的適應證35肌紅蛋白（myoglobin,Mb）存在組織：心肌，骨骼肌參考值ELISA法50-85μg/L

放免法6-85μg/L

診斷臨界值＞75μg/L參考值范圍＜95μg/L判斷值＞100μg/L37肌紅蛋白臨床意義AMI早期診斷指標：0.5-2h開始升高，5-12h達峰，持續(xù)18-30h。靈敏度50%-59%，特異性77%-95%持續(xù)增高或反復升高：梗死擴展或再梗死其他：急性肌損傷，腎衰竭，心力衰竭，肌病，休克38脂肪酸結合蛋白

(fattyacidbindingprotein,FABP)存在組織：心肌，骨骼肌參考值：方法學不同而異<5ug/L39脂肪酸結合蛋白臨床意義AMI早期診斷指標：3h開始升高，12-24h恢復正常。靈敏度78%。早期診斷價值高于肌紅蛋白、CK-MB再梗死診斷指標其他：急性肌損傷，腎衰竭40AMI的心肌酶學和心肌蛋白的變化41AMI的心肌酶學和心肌蛋白的變化42心肌損傷標記物早期診斷AMI脂肪酸結合蛋白肌紅蛋白CK-MB2，CK-MB2/CK-MB143心肌損傷標記物診斷再梗死脂肪酸結合蛋白肌紅蛋白CK-MB2，CK-MB2/CK-MB1CK-MBCKLDLD144Summarycomparisonofbiomarkersofnecrosis45Summarycomparisonofbiomarkersofnecrosis46Summarycomparisonofbiomarkersofnecrosis47心肌損傷標志物的整體評價Insummary,thecTnsarecurrentlythemarkersofchoiceforthediagnosisofMI.Theyhaveasensitivityandspecificityasyetunsurpassed,whichallowsfortherecognitionofverysmallamountsofmyocardialnecrosis.theyindicateprognosisandareusefulinguidingtherapies.AlthoughnotquiteassensitiveorspecificasthecTns,CK-MBbymassassayisasecond-choicemarkerthatremainsusefulforthediagnosisofMIextension,reinfarctionandofperiproceduralMI.48心肌損傷標志物的整體評價Theuseofother,olderbiochemistryassaysofnonspecificmarkerssuchasALT,AST,LDH,shouldgenerallybeavoided49ACS還有哪些標志物Myocardialischemiainjury:growthdifferentiationfactor-15(GDF-15),ischemia-modified-albuminInflammatorymarkers:CRP,hsCRP,LAPA-A2,循環(huán)可溶性粘附分子(ICAM,VCAM,PAPP-A,MPO)CoagulationandplateletsactivationBNP,NT-proBNPproteomicandgenomicscellmarkersandcirculatingmicr