病案號 輕醫美醫療美容

門診病歷姓 名 性 別 出生年月 居住地址 聯系電話 初診日期 美容微創科門診病歷（首頁）姓名： 性別： 年齡： 病案號： 住址： 電話： 婚姻狀況： 職業： 主訴： 現病史： 近期服用的藥物：□降壓藥□阿司匹林□避孕藥□安眠藥□糖皮質激素□氨基糖苷類抗生素□其他 既往史：口遺傳病 口光敏史 口過敏史 口瘢痕體質口凝血機制異常□精神病史□糖尿病 □高血壓 □手術□麻醉□其他 末次月經： 曾經注射： 專科檢查：□下面部咬肌肥厚、觸之硬，咬合時隆起。□面部輪廓欠佳，下頜緣欠流暢。□雙側外眥部放射狀皺紋，下瞼細紋，活動時加重。伴靜態皺紋；□無□有額部皺紋，抬額加重。 伴靜態皺紋； □無 □有眉間皺紋，皺眉時加重。 伴靜態皺紋； □無 □有鼻背部皺紋，皺眉時加重。 伴靜態皺紋； □無 □有顳區凹陷□額區凹陷□面頰凹陷□內眥眶下緣溝壑□顴弓下凹陷□鼻唇溝紋鼻部低平□口唇欠飽滿，形態欠佳□下頦較短，形態欠佳□面部皮膚松垂□雙小腿粗壯，可見腓腸肌隆起，觸之硬。□雙側肩部寬厚，可見斜方肌緊張，觸之硬。□雙側腋下汗液分泌旺盛□下頜脂肪肥厚□頸前區水平皮膚褶皺其它 診斷：□魚尾紋□額紋□眉間紋□鼻背紋□下瞼紋□顳區凹陷□額部凹陷□面頰凹陷□淚溝凹陷□顴頰溝凹陷□鼻唇溝紋□鼻背低平□腓腸肌肥厚□唇形欠佳□下頦短縮□皮膚松垂□頸闊肌緊張□雙側咬肌肥厚□雙側斜方肌肥厚□腋下多汗癥□下頜脂肪袋□頸橫紋其它 診療計劃：□注射除皺術□注射填充物□注射瘦咬肌術□注射瘦腓腸肌術□注射瘦斜方肌術□可吸收縫合線植入術□隨診其它 醫師簽字 日期 年 月 日植入性醫療器械（注射）知情同意書姓名： 性別： 年齡： 病案號： 末次月經：哺乳：□是口否懷孕：□是口否6個月內備孕：□是口否身份證號： 植入（注射）部位： 植入性醫療器械（注射）規格及名稱： 根據《醫療美容服務管理辦法》的規定，執業醫師對就醫者實施治療前，必須向就醫者本人或者其監護人書面告知醫療的相關事項，并取得就醫者本人或監護人的同意。現依法告知如下：一、有下情況者不得接受注射1．所有整形美容的禁忌癥，如精神異常、過高期望值、嚴重身心疾病等。2．對注射材料或注射制劑內的某種成分過敏者。3．有嚴重過敏史及多次過敏史的患者。4．妊娠期，哺乳期女性或有可能6個月懷孕的女性。5．凝血機制異常，或在2周內接受過抗凝治療的患者。6．注射部位有活動性皮膚病、炎癥、感染等。二、醫療風險以及療效反應1．肌肉制動類（如減輕皺紋，治療痙攣）的療效出現在注射后的3-5天，一般維持4-6個月。2．注射后局部皺紋會明顯減少，但并不會明顯消失。3．肌肉縮小類（如縮小腓腸肌，斜方肌）的療效出現在1個月，一般維持3-6個月。4．肉毒素的療效是非永久性的，若想保持長久需再次注射。5．注射后局部可能出現輕度疼痛，腫脹，瘀斑等，一般一周左右緩解。6．注射后少數人可能出現局部紅疹，麻木，緊繃感以及頭痛，惡心等反應。7．注射后極少數人會出現表情改變，如表情不對稱，畏光，眉形改變，眉下垂，上瞼下垂復視等并發癥，均會隨藥力的減弱好轉和恢復。8．肉毒素引起嚴重的全身過敏反應極其罕見，如果出現，院方會進行正規的對應治療。9．注射填充劑（玻尿酸）常見的不良反應為局部紅腫，顏色變深和輕度疼痛，多數在一周內自行緩解。10．超敏反應或變態反應非常罕見，但曾有個別報道。表現輕者為皮膚炎癥反應，瘙癢，蕁麻疹等，重者表現為堅硬。11．偶有注射時填充劑（玻尿酸）誤入血管內而導致血管栓塞，造成失明、局部皮膚軟組織壞死、偏癱等嚴重情況。附玻璃酸酶1．玻璃酸酶用于消除透明質酸可有水腫、淤血、清除不徹底等風險，也有產生過敏反應的風險。2．為了徹底消除注入的透明質酸，必要時可再次注射玻璃酸酶。但玻璃酸酶對其他注射填充物無作用□我已經了解上述說明，并同意醫生給予治療 □我已經了解上述說明，并拒絕治療三、注射后注意事項：1．注射后6小時內應避免擠壓和清洗注射部位。2．保持面部放松，勿做過多的面部表情。3．注射后兩周內不要揉搓或用力按摩治療部位，不要做熱敷和泡浴。4．一周內禁食辛辣、海鮮食物、忌煙酒。5．填充劑注射后局部有紅腫、淤血、疼痛、瘙癢、不平整等癥狀，有產生結節，突起性條塊可能；也有炎癥、感染等風險。6.就醫者應嚴格遵照醫囑（含口頭醫囑）治療。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。四、院方承諾1.尊重就診者隱私權，未經患方同意不對外披露患者病情及病歷資料，不將患者資料用于廣告和商業用途。2．院方承諾所使用的注射材料、醫療器械等均經過國家和地方有關部門的批準，決不使用未經批準的材料。五、就醫者或其監護人承諾1．未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫者應由其監護人陪同就醫和簽字。就醫者應必須提供真實的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯系方式等。凡冒用他人姓名就醫而發生的醫療費用及糾紛等后果自負。2．向院方如實告知患者個人情況及既往病史，嚴格遵守各種告知書的注意事項，嚴格遵守醫囑，否則自行承擔由此產生的不良后果。3．就醫者理解和接受手術前后的攝影，同意醫方將影像用于學術交流，發表論文，科研和教學。六、就醫者或其監護人聲明：1．本人已仔細閱讀了告知書的全部內容，對于醫療美容手術的適應癥、禁忌癥、醫療風險、注意事項及醫療攝影等已經有了明確的認識。對以上問題本人完全理解、知情并自愿要求注射，同