醫(yī)保基金運行平衡中風險預警的必要性

社會保障基金的穩(wěn)定運行與成熟風險預警機的培訓有關(guān)。有效預防和規(guī)避風險是未來中國社會保障基金建設的重點之一。國外發(fā)達國家經(jīng)過多年研究、實踐,取得了不錯的成果。我國國內(nèi)近年來對社會保障基金的預警程度也在不斷提高,如勞動和社會保障部社會保障研究所建立了失業(yè)保險基金收支監(jiān)測的研究模型;山東省建立了由101個數(shù)據(jù)組成的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)測分析指標體系,這是在實踐層面上對醫(yī)療保險基金收支預警系統(tǒng)做出的一次有益探索;南京市基金管理中心建立了醫(yī)療保險基金監(jiān)測預警系統(tǒng),能夠?qū)︶t(yī)保基金運行狀況進行預警和分析。但現(xiàn)有的許多研究仍集中于醫(yī)療費用或支出的某個方面的簡單的定性化分析,建立的預警指標相對較少,對影響整個醫(yī)保基金收支運行的宏觀風險因素的提取、進行定量化分析的研究普遍比較欠缺,某種程度影響到了該體系的系統(tǒng)研究及軟件開發(fā)。本文正是從這點出發(fā),對影響醫(yī)保基金運行平衡的因素進行全面分析,對預警體系建立的必要性、內(nèi)涵、原則、以及預警指標的選擇等進行分析研究,在此基礎(chǔ)上選取一定指標,初步構(gòu)建風險預警體系,提出預警體系方案。一、基本醫(yī)療保險基金自2001年以來,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍推行,覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴大,基金運行較為平穩(wěn)。然而,隨著醫(yī)保制度的不斷深入,其運行的經(jīng)濟基礎(chǔ)———醫(yī)療保險基金的責任和壓力越來越大,近幾年隨著醫(yī)保制度的改革,醫(yī)保基金的費用支出呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢,由于醫(yī)藥不分家、醫(yī)療費用增長過快,人口老齡化等問題的存在,醫(yī)療保險基金的收支平衡受到了嚴重威脅。2009年全國職工基本醫(yī)療保險基金支出的平均增長速度為35.4%,首次超過基金收入的增長速度34.9%,成為一個歷史轉(zhuǎn)折點。據(jù)統(tǒng)計,2004年至2010年我國基本醫(yī)療保險基金支出年均增長率為25.50%,而收入年均增長率僅為23.71%。以近7年為例,除2006年、2007年、2008年外,每年的基本醫(yī)療保險基金的支出增長率均高于收入增長率,2001年至2003年的數(shù)據(jù),同樣顯示這一特征趨勢,即醫(yī)療保險基金的支出增長快于收入增長。以上數(shù)據(jù)給我們警示,有必要防范基本醫(yī)療保險基金風險,這將成為未來我國社會保障基金穩(wěn)健運行的重點難題之一。2012年4月28-29日,統(tǒng)計局第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)發(fā)布,數(shù)據(jù)顯示,60歲及以上的老人占比為13.26%,比2000年人口普查時增加了2.93%,其中65歲及以上的老人占比為8.87%,比2000年人口普查時增長了1.91%。0-14歲的青少年占比為16.60%,比2000年人口普查時減少了6.29%。可以看出,人口老齡化的速度在加快,少年兒童比重降低速度也在加快。預計到2014年,我國六十歲以上人口將達到2億,2026年將達到3億,成為超老年型國家。與年輕人相比,老年人的患病率和人均醫(yī)藥費用均較高,并且多患有慢性非傳染性疾病,療程長、預后差、費用大。這將進一步加劇社會醫(yī)療保險的支出壓力,因此有必要對醫(yī)療保險基金運行平衡做長期的測算,提前進行預警。2009年,國家人社部和財政部頒發(fā)了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》,文件要求應該建立適應各地政策的基本醫(yī)療保險基金運行情況分析和風險預警制度,構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預警系統(tǒng),加強對基本醫(yī)療保險基金運行情況的分析。綜上所述,不管在現(xiàn)實層面,還是國家政策層面,還是本文開篇所提到的理論研究層面,各地社保基金管理機構(gòu)都有必要建立符合自身實際情況的基本醫(yī)療保險基金風險預警機制,以此對風險進行防范和規(guī)避,保證基金的穩(wěn)健與長期運營。二、建立運行平衡的預警系統(tǒng)所謂對社會醫(yī)療保險基金運行平衡進行預警,就是為了保證醫(yī)療保險基金的正常收支平衡,避免費用過度增長,并對可能發(fā)生的風險進行預報和分析,為基本醫(yī)療保險基金的管理機構(gòu)提供警報及排警的建議。國內(nèi)相關(guān)研究經(jīng)常通過在社會醫(yī)療保險基金的風險管理領(lǐng)域引入風險預警系統(tǒng)相關(guān)理論,以便能夠動態(tài)的檢測醫(yī)療保險基金在運行過程中的整體風險,加強對其運行情況的分析。借助風險預警的相關(guān)理論,我們以基金運行的實際情況為基礎(chǔ),將基金累計結(jié)余等財務數(shù)據(jù)作為基金預警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標,建立了一套醫(yī)療保險基金運行平衡的預警系統(tǒng),具體流程如圖1。在圖1中,醫(yī)療保險基金運行平衡的預警系統(tǒng)包括以下步驟包括以下四步:第一步,在醫(yī)療保險機構(gòu)的信息管理系統(tǒng)中獲取早期預警系統(tǒng)的數(shù)據(jù);第二步,根據(jù)已經(jīng)確立的評價體系和判別模型的風險程度劃分的基金警報的程度;第三步,根據(jù)預警程度的大小,提出相應對策和建議;最后一步是系統(tǒng)的反饋機制,也就是通過信息反饋路徑將對策實施后的效果重新輸入醫(yī)療保險基金的運行數(shù)據(jù)中,使得我們的基金運行始終處于實時監(jiān)控,保障基金安全運行。圖1所示為廣義上對醫(yī)療保險基金風險預警系統(tǒng)進行的規(guī)劃建議,這有助于我們從整體上把握醫(yī)療保險基金運行平衡的預警系統(tǒng)的建設。三、建立預警指標基金運行平衡的預警體系包括兩個方面的內(nèi)容:第一步是建立預警指標,它將直接影響著預警系統(tǒng)的敏感性和正確率;第二步是建立整個預警體系框架。見圖2。(一)社會健康基金運營平衡的風險指標確定1.指變的指標通常來說,預警指標的選擇要遵循代表性、全面性、可比性、可獲得性等幾項原則。(1)代表性是指選擇的指標具有同類指標的基本特征,能夠反映醫(yī)保基金收入支出的主要方面,并能夠代表同類指標的變化趨勢。(2)全面性是指選擇的指標應該要涉及醫(yī)保基金運行的各方面,既要涉及醫(yī)療保險基金內(nèi)部的因素,也要涉及其外部因素;既要有微觀的財務指標,也要有宏觀的經(jīng)濟指標。(3)可比性是指預警指標要能夠連續(xù)計算,使其具有可比性,從而可以連續(xù)觀察醫(yī)療保險基金收支運作的情況。(4)可獲得性是指選擇的預警指標應該是公開的,便于獲取并能夠直接用于研究的。2.醫(yī)保基金運行平衡的預警指標通過對現(xiàn)有資料的分析整理,并綜合了相關(guān)專家意見,筆者認為醫(yī)保基金運行平衡的預警指標包含三個方面,即財務性指標、客戶性指標和成長性指標,具體明細指標如表1所示。(二)社會健康保險基金運營平衡的報警系統(tǒng)一般來說,預警體系一般包括以下幾個方面:明確警情、尋找警源、分析警兆和預報警度。1.時域間數(shù)據(jù)規(guī)范警情是指影響醫(yī)療保險基金正常運行的負面擾動因素不斷發(fā)展到一定程度,從而表現(xiàn)出來的、能夠被外界所觀察到的外部形態(tài)。我們通常設定一個醫(yī)保基金運行平衡指標的安全區(qū)間,當實際運行數(shù)據(jù)超過特定的區(qū)間,則表明醫(yī)保基金運行的危機警情出現(xiàn)。警情嚴重時會引發(fā)整個醫(yī)療保險制度性危機,因此,在保障基金穩(wěn)定運行的過程中,明確警情是進行醫(yī)療保險基金危機預警的前提,而警源是警情發(fā)生的根源。2.生警源和外來警源所謂警源,就是指產(chǎn)生醫(yī)保基金運行機制出現(xiàn)危機的根源,是醫(yī)療保險危機警情的策源地。警源主要有以下幾種:第一類是內(nèi)生警源,即是醫(yī)療保險制度自身內(nèi)部的因素。如醫(yī)療保險水平指標的高低、基本醫(yī)療保險支出占國家財政支出的高低、基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的支出狀況、城鄉(xiāng)不同的醫(yī)療保險政策以及繳費率的高低等。第二類是外來警源,即醫(yī)療保險的外部因素。如醫(yī)療保險法制、行政管理體制的有效性、監(jiān)控機制的完善程度、國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展狀況、合理的計劃調(diào)控以及其他社會政策的配套。3.分析警報器是報警過程中的一個重要因素在警情在爆發(fā)之前必然會有相關(guān)的警兆出現(xiàn),所以分析警兆及其報警的區(qū)間,便可以進行相關(guān)的預測和預報警情。4.測設條件:警情變化的最大區(qū)間和警限根據(jù)警兆的變動情況,參照警情的警限或警情等級,分析警兆的報警區(qū)間與警情的關(guān)系,結(jié)合專家的意見和經(jīng)驗,預報實際警情的嚴重程度。在對醫(yī)保基金運行的平衡狀況進行監(jiān)測和預報警度時,一般按照以下步驟進行。首先是定量描述,也就是找出能夠反映警情指標的數(shù)量特征標志。比如,有些警情指標的數(shù)量標志是變化率,以百分比作為計量單位,根據(jù)歷史的經(jīng)驗和一定的理論分析,我們確定其可能變化的最大值和最小值,也就是說確定一個數(shù)值的波動區(qū)間,觀察實際運行數(shù)據(jù)在波動區(qū)間的變化情況。第二步是在描述的基礎(chǔ)上進行定量處理,即將警情指標可能波動的最大區(qū)間劃分為若干個性質(zhì)不同的二級區(qū)間,稱為警限。不同的耳機區(qū)間代表不同的警限。本系統(tǒng)中,我們對警限采用了三個區(qū)間來表示:無警警限(R0),輕警警限(R1)和重警警限(R2),無警警限是警情變化的安全區(qū)間,我們的基金應盡量在此區(qū)間進行安全運營。對于風險預警來說,不同的二級區(qū)間,也就是各類警限是最具有根本意義的。尤其是無警警限的確定是最為困難的。對于醫(yī)保基金運行平衡的預警系統(tǒng)來說,我們應該根據(jù)醫(yī)保基金歷年來的運營情況、國內(nèi)和國外的比較與理論分析的情況以及專家意見來綜合考慮,最終予以確定。確定了各類警限和警區(qū)之后,就可以在日常的運行中觀測警情指標的實際值及其變動區(qū)間,監(jiān)測其警度和警情的