腫瘤病人的安寧療護(hù)安寧療護(hù)(C)者文化為其提供心理社會和精神照護(hù)近0對腫瘤患者救治全程生活質(zhì)量的關(guān)注逐漸增多安寧療護(hù)也綜合腫瘤照不可或缺的重要組成部分。腫瘤病人的安寧療護(hù)主要包括一下幾方面療護(hù)的定義及標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行安寧療護(hù)咨詢的患者條件抗癌治療療效及負(fù)擔(dān)相關(guān)癥的管理，社會支持/管患屬的臨終階段準(zhǔn)備及向臨終關(guān)懷，鎮(zhèn)評估和死亡后干預(yù)的流程圖，見圖。安寧療護(hù)的篩查初級腫瘤治療要對所有患者在每次就診時進(jìn)行以下至少1項的篩查:①不能控制的癥狀;②與腫瘤診斷關(guān)的中到重度困擾的癥狀;③嚴(yán)重的生理精神和心理社會并發(fā)癥;④潛在性生存期限制性疾病;⑤轉(zhuǎn)移性實體瘤;⑥患者或家屬關(guān)心的疾病進(jìn)程及臨床決策;⑦患者或家屬的安寧療護(hù)需求和/或患者加速死亡進(jìn)程的需求。符合任1項篩查條件以及特別提出需求的患者都需要進(jìn)一步進(jìn)行完整的安寧療護(hù)評估。不符合以上篩查條件的患者下1次就診時再進(jìn)行同時，腫瘤照護(hù)團隊需要告知患者和家屬相關(guān)的安寧療護(hù)服務(wù)?；颊叩念A(yù)估護(hù)需求、癥狀預(yù)防以及預(yù)立照護(hù)計劃需要納入討論交流。安寧療護(hù)的評估符合篩查條件的進(jìn)一步進(jìn)行綜合護(hù)評估評價進(jìn)行抗癌治療的療效和負(fù)擔(dān)生理癥狀或精神困擾個人目標(biāo)、價值觀和預(yù)期生存時間，教育及信息需求以及影響照護(hù)的文化因素。圖1《安寧療護(hù)臨床實踐指南》形成流程圖1 抗癌治療的療效和負(fù)擔(dān)評估很多腫狀可以通過抗癌治療來控制和緩解按照NCCN特定疾病指南對患者癌治療的療效和負(fù)擔(dān)進(jìn)行評估尤其要關(guān)注特定腫瘤的自身衍生史患者接受進(jìn)一步治療的反應(yīng)抗癌治療對于家庭的意義重要器官損傷和根據(jù)患者不同的生命預(yù)期給予不治療建議。2 患者和家屬的目標(biāo)價值觀生命預(yù)期及優(yōu)先權(quán)評估需要識別出患者及其家屬的目標(biāo)和預(yù)期寧3生理癥狀的評估腫瘤患者最常見的需要評估的癥狀包括疼痛呼吸困難食欲不振病質(zhì)嘔吐惡梗阻、虛弱失日間鎮(zhèn)靜和妄生理的評估詳見NCCN關(guān)于發(fā)布關(guān)指南。4 心理社會癥狀的評估對于患者社會癥狀的評估注疾估與社會支持和資源(如家庭社區(qū)或經(jīng)濟)關(guān)心理社會癥狀的評估詳見NCN的相關(guān)指南。5 健康教育、信息需求和影響照文化因素評估需評估和了解患家屬的信息和溝及喜好響照的文化因素和患者及其家屬對于患態(tài)的看法。6需要進(jìn)行安寧療護(hù)咨詢的患者條件需要進(jìn)行安寧療護(hù)咨詢的患者條件包括:患生存期限制性腫瘤或可選抗癌方的患者;高癥狀負(fù)擔(dān)，尤其是存在對傳統(tǒng)管效的非疼痛類癥狀的患者;有多重過敏史或不良反應(yīng)史者;多次急診就診或入院者;有ICU照護(hù)需求的患者;有姑息性支架或姑息性胃造口術(shù)者;高抑郁痛苦評分者;認(rèn)知損傷者;交流障礙者;需護(hù)目標(biāo)的患者;患者/家屬或照顧者對于照護(hù)計劃不滿者;很可能發(fā)生疼痛管理不良的者;要求加速死亡的患者拒絕參與預(yù)立照護(hù)計劃的患者;周圍社會環(huán)境較差的患者;很可能發(fā)生復(fù)雜悲傷反應(yīng)的患者。安寧療護(hù)干預(yù)1安寧療護(hù)干預(yù)的患者分類指南將需受安寧護(hù)干預(yù)的患者分為3類:①預(yù)期在數(shù)月至數(shù)年的者;②預(yù)期生命在數(shù)周至數(shù)月的患者;③預(yù)期生命在數(shù)日至數(shù)周的患者。預(yù)期生命幾個小時的臨終患者則需要一些特殊的干預(yù)目前尚不行精確的預(yù)期生存時間判斷，但此項信息確實2 不同預(yù)期生存期的患者寧療護(hù)干預(yù)重點對于預(yù)期生存期在數(shù)月至數(shù)年或數(shù)周至數(shù)月的患者望獲得多少信息以及應(yīng)該給予其家屬多少信息這些內(nèi)容都需要特別考量患者想要獲得預(yù)后信息，希望了解接下來的數(shù)周或數(shù)月將會發(fā)生什么死亡進(jìn)程的指導(dǎo)解患者及其家屬進(jìn)床決策的風(fēng)格有助護(hù)人員了解患者更重視生命質(zhì)量還是生命長度為患者提供支持和幫助幫助其解決未完成的工作以及將經(jīng)濟和個人先后排序。臨終患者希望自身為死亡做好并幫助其家屬做己離世的相應(yīng)準(zhǔn)備向患者家屬進(jìn)行死亡過程的教兩類人群都十分有益應(yīng)對患者屬進(jìn)行預(yù)期悲傷的疏解和指導(dǎo)并確保患者和家屬與死亡進(jìn)程相關(guān)的需目標(biāo)得到尊重為患者提供可及持續(xù)且適合的照護(hù)十分必要除某些患者特別要求以外應(yīng)確保患者不是孤獨的死去。3 抗癌治療預(yù)期生命在數(shù)月至數(shù)年的患者狀態(tài)較佳，且多傾向于進(jìn)行抗癌治療長幸存期并減少腫瘤相關(guān)癥狀［4-5］。對于一些腫瘤的晚期階段化療優(yōu)于支持性照護(hù)而且化療可能可以提高患者幸存率子靶向治療能有助于一些適于進(jìn)行系統(tǒng)化療的晚期腫瘤患者的癥狀緩解病情穩(wěn)定和生活質(zhì)量提高抗癌治療要與預(yù)先闡明的患者目標(biāo)和優(yōu)先事項相一致時輔以相良反應(yīng)預(yù)防/管理和安寧療護(hù)。目前多數(shù)患者接癌治療高于證據(jù)推薦的強度如非小細(xì)胞性肺癌接受多于目前證據(jù)支持劑量次的姑息放療治療生命在數(shù)周至數(shù)月瘤患者則多對治療有所厭倦，其家的環(huán)境，相比治療，這個階段的患者更關(guān)注不良?；颊叩哪繕?biāo)逐延長生命轉(zhuǎn)換為提高生命質(zhì)量，患者可能不再進(jìn)行抗癌治療而接受支持性照護(hù)如安寧療和臨終關(guān)懷，以提高患者生量，而絕非放棄患者。預(yù)命在數(shù)天至數(shù)周的患者則應(yīng)終止所有影響其治療。加強安寧療護(hù)在為患者死亡做準(zhǔn)備主要關(guān)注患者的癥狀管理。4 癥狀管理安寧療護(hù)的癥狀管理主要集中在疼痛、呼吸困難、厭食/惡病質(zhì)惡心嘔吐腹瀉惡性腸梗阻乏/弱/無力、睡眠紊亂鎮(zhèn)靜、譫妄和心理社會痛苦-社會支持管理上，詳見NCN對于各個癥狀管理發(fā)布的相關(guān)指南需要指出的是終患者癥狀管理與普通患者有差別如當(dāng)鴉片物用于控制呼吸困難和疼痛時其劑量不能單憑血壓呼吸頻率或意識降低而減少;相反類藥物在用于中到重度急性或疼痛時可以加劑量。安寧療護(hù)再評估所有患者應(yīng)按時接受再評估患者家屬及醫(yī)員要進(jìn)行及時有效的溝通患者的治療目標(biāo)和個能隨著病情的變化而改變安寧療護(hù)再評估應(yīng)以患者的生命導(dǎo)持續(xù)進(jìn)行并不斷調(diào)整直至患者死亡或進(jìn)入幸存階段。安寧療護(hù)再評估中，優(yōu)質(zhì)安寧做到:①為患者提供足夠的疼痛和癥狀管理;②患者及其家屬的痛苦減輕;③控制良好④照顧者負(fù)擔(dān)減輕;⑤關(guān)系增強;⑥生活質(zhì)量提高，患者個人得到發(fā)展和生存意義得到強化NCCN委員會增添“制定1套不斷完善的預(yù)立護(hù)理計劃”作為優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)的結(jié)局評價指標(biāo)，學(xué)者們也在不斷探索“優(yōu)質(zhì)死亡”的測量和評價方法。若通過再評估預(yù)效果不佳，則需要加強安寧療護(hù)并再對患者和家屬進(jìn)行評估。腫瘤治療團隊也應(yīng)向?qū)I(yè)安寧療護(hù)、臨終懷及倫理關(guān)專家進(jìn)行咨詢?nèi)舭l(fā)現(xiàn)患者有未被診斷出的心理疾病、藥物濫用和應(yīng)對機制不足等情況出現(xiàn)應(yīng)將患者推薦至心理醫(yī)師處接受治療。若患者的心理不在，則應(yīng)加強安寧療護(hù)，并按照NCN提出關(guān)指南對的心理癥狀進(jìn)行管理。臨終關(guān)懷1患者及家屬的臨終階段準(zhǔn)備及向臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)換當(dāng)患者的各項身體功能狀示其只有6～12個月的生存期時瘤專家臨終關(guān)懷相關(guān)信立醫(yī)囑在所有醫(yī)構(gòu)都可及關(guān)于臨關(guān)場所的選擇多數(shù)腫瘤患者希望在家中度過生命的最后階但鑒于患者在家中可能得足夠的照護(hù)支持一些患者希望在專終照護(hù)場所獲得臨終關(guān)懷對于預(yù)期生存期在數(shù)日至數(shù)周的患者確認(rèn)患者關(guān)于心肺復(fù)蘇等其他生定。2加速死亡的請求對于有加速死亡請求首應(yīng)給予患者加強的安寧療護(hù)，并將這些患者推薦給安寧療專家?；颊叱霈F(xiàn)速死亡請原因可能在于患者存在一些尚未被滿足的需求，新的安寧療護(hù)干預(yù)可能有助于緩解對于此類患者可考與患者及家屬就停止生命支持治療愿減少食物和水進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜進(jìn)行商討，同時提供心理咨詢。目前，安樂死僅在部分國家地區(qū)是合法的。3臨終住院患者的護(hù)“臨終患者”指在數(shù)小時內(nèi)將要死亡且身體狀況不足以穩(wěn)定進(jìn)行轉(zhuǎn)運的患者在生理方面要為此類患者提供足夠的管理以盡量保證患者舒適。在心理方面，則要考慮患者的個人需動院內(nèi)臨終關(guān)懷政策和相關(guān)流程確?；颊叩念A(yù)立醫(yī)療指示得到落實。4姑息鎮(zhèn)靜姑息鎮(zhèn)靜只能用于確定將要死亡為雖接受過多學(xué)科參與的復(fù)雜安寧療護(hù)仍存在難治性癥狀的患進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜需要簽署知情同意書且最好由安寧療護(hù)專家實施最新研究建議對于一些想中去世的患者，姑息鎮(zhèn)靜也患者家中實施。5.平靜的死亡NCCN指南首次將死亡作為結(jié)局指標(biāo)患者死亡后對于其家屬的照護(hù)作為腫瘤照護(hù)的必要部分。患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員對“平靜的死亡”的排名前一致，分別為沒有疼痛，精神平和前與一起NCN“平靜的死亡的定義是患者、家屬和照顧著從不可避免的疼中解脫，基本上順應(yīng)患者及其家屬的意愿，與臨床、文化和倫理標(biāo)準(zhǔn)相一致。6 死亡后干預(yù)患者死亡后立刻需要做的包括通知患者家屬(若家屬不在場)患者的宗教信仰納入相關(guān)神職人員處理患者遺體如拔除各類治療管通的腫瘤風(fēng)險進(jìn)行評估。同時，也應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)心理支持。小結(jié)安寧療護(hù)是腫瘤全程照護(hù)必不可少的重要組成部分本指南為安寧療護(hù)的臨床實踐提供重要