江蘇省糖尿病綜合管理項目江蘇省疾病預防控制中心慢性病患者自我管理一、患者自我管理概述二、為什么要開展自我管理提綱三、如何開展自我管理四、開展自我管理注意事項患者自我管理：以患者為主體，在衛生專業人員的協助下，患者自己承擔起主要的預防性和治療性保健任務，通過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質量，延長健康壽命。自我管理理念源自于心理行為理論范疇。患者自我管理以提高慢性病患者健康生活質量、延長壽命為初衷，通過系列培訓課程教給病人自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。

1970‘s：ThomasCreer“AsthmaSelfCare”一、患者自我管理概述一、患者自我管理概述自我管理模式以循征為基礎，以病人為中心，激發病人自身潛能；醫患合作，病友互助，自我管理。CDSM：ChronicDiseaseSelf-Management慢性病患者自我管理的內涵醫療或行為管理（medicalmanagement)

照顧自己的健康問題。定期服藥或醫學檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。

角色管理(rolemanagement)：建立和保持在社會、工作、家庭和朋友中的新角色，從而繼續履行自己的責任和義務，正常參加工作、與家人朋友相處等。

情感管理(emotionmanagement)：指處理和應對疾病所帶來的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。

一、患者自我管理概述行為干預是一項很難的事必須要有專業的自我管理技能培訓和指導，通過系列的課程，教給病人自我管理所需的知識、技能。必須要提高自信心、相互學習和相互支持，促其行為改變。態度行為知識傳統健康教育的方法：印印宣傳材料、發發傳單組織一些宣傳版面和影視材料我講你聽一、患者自我管理概述一、患者自我管理概述人們通過相互學習來提高生存的本領；通過相互支持可以緩解心理壓力和改變行為；慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高；自我效能（self-efficacy）指的是個體對自己執行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果的能力的自信心。自我管理的理論基礎我行！我能做到！支持小組自我管理環患者參與組織實施制定計劃總結評估問題分析一、患者自我管理概述結局改善，費用降低衛生系統公共衛生及醫療機構支持自我管理群組看病體系CDC衛生信息系統社區資源及政策（提供自我管理健康教育項目）積極的政策環境富有成效的互動有技能、有信心能自我管理的病人專業能力強的家庭醫生服務團隊一、患者自我管理概述三大突出效果促進患者改變行為方式改善患者健康狀態降低衛生保健資源利用三大特點投入少效果好影響廣六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫護人員規劃健康生活計劃按照擬定的計劃進行關注并處理相關癥狀積極面對慢性病給身體、心理和社交帶來的影響實現并保持健康生活習慣一、患者自我管理概述解決問題的技能制訂決策的技能獲取和利用資源的技能建立伙伴關系的技能采取行動的技能一、患者自我管理概述五項核心技能

在管理疾病的過程中，患者能夠認識自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。問題的定義（problemdefinition)措施的執行（solutionimplementation)解決辦法的產生（generationofpossiblesolutions)結果的評價（evaluationofresults)（一）解決問題的技能一、患者自我管理概述

學會與醫護人員及組員一起制訂適合自己的、切實可行的目標、措施和行動計劃。

如何進行體育鍛煉？什么時候鍛煉足夠或過量了？打了針或吃了藥血糖不達標怎么辦？抽煙或飲酒與糖尿病的關系？出現了糖尿病并發癥怎么辦？如何制定糖尿病患者的食譜？（二）制訂決策的技能一、患者自我管理概述

知道如何從醫療機構或社區衛生服務機構、圖書館、互聯網、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。

服務中心：哪里？多遠？如何聯系？社區資源：圖書館、報紙、雜志、電視等網絡資源：專門網站、宣傳知識電話號碼：120、醫生、醫院、家人、單位等一、患者自我管理概述（三）獲取和利用資源的技能

學會與衛生服務提供者及小組成員交流溝通、相互理解和尊重、加強聯系，最終建立起伙伴關系，共同管理疾病。

充分溝通相互理解和尊重加強聯系建立伙伴共擔管理疾病

（四）建立伙伴關系的技能一、患者自我管理概述

學習如何改變個人的行為，制訂行動計劃并付諸實施，確保對行動的信心和決心，對采取的行動進行評估，完善自己的行動計劃使得更易于實施。

學習如何改變個人的行為制定一個短期的行動計劃并付諸實施確保對行動的信心和決心對采取的行動進行評估完善自己的行動計劃使得更易于實施一、患者自我管理概述（五）采取行動的技能通過系列健康教育教給患者自我管理所需知識、技能、信心以及和醫生交流的技巧，來幫助慢性病患者在得到醫生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。慢性病自我管理與僅僅傳遞信息的傳統健康教育相比，最大的區別就是提高參與者的自我效能，通過患者間的互動及交流，促進參與者行為改變以及學會自己管理自己的健康的技巧。自我管理與健康教育的聯系與區別一、患者自我管理概述

患者自我管理現狀2010,copyright效果顯著，完全可行一、患者自我管理概述慢性病已成為人群主要死因，死亡和患病率持續上升。世界衛生組織發表的“把預防慢性病作為一項至關重要的投資”的報告也提出，所有國家的衛生系統，包括最貧窮的國家在內，都需要應對慢性非傳染性疾病日益增長的衛生需求。單純依靠傳統的臨床服務及公共衛生服務，不能滿足因人口老齡化、城市化等主要影響因素而急劇增加的慢性病病患者的保健需求，必須探索新的保健服務模式來盡量減輕慢性病患者的癥狀，提高其健康功能和生活質量，控制慢性病所致醫療費用急劇上升。二、為什么要開展自我管理高血壓心腦血管病糖尿病惡性腫瘤其他慢性病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之處。有確定的效果慢性病患者自我管理二、為什么要開展自我管理健康管理（healthmanagement)疾病管理（diseasemanagement)患者管理(casemanagement)患者自我管理(self-management)患者的責任和角色以問題為基礎時時刻刻伴隨疾病全過程嬰兒兒童青少年成年年齡患者自我管理二、為什么要開展自我管理一個人的保健內容構成自我管理起著重要作用二、為什么要開展自我管理

美國：斯坦福大學創建了慢性病自我管理項目，并證實了“讓慢性病病人參與決策的自管項目與健康行為與更好的健康結局有顯著關系”。

英國：提高了自我效能，自我管理行為以及心理健康水平。

澳大利亞：對華裔，越南裔，意大利裔，希臘裔移民的自我管理項目研究，證實了其在提高精力，體力活動，癥狀管理水平，自我效能，自評健康，疼痛，改善疲勞和疾病所致痛苦的有效性。

伊朗：對COPD病人的健康狀況有明顯改善。

上海：通過社區隨機對照實驗證實了其在改善自我管理行為，自我效能，部分健康狀況，減少住院次數，降低醫療費用的有效性。

香港：提高了自我效能，增加使用認知方法來管理疾病和癥狀。二、為什么要開展自我管理由醫生負責的單向管理模式，缺少病人的參與，效果有限；現患病人人數眾多，醫生相對不足，覆蓋面有限，看病難；醫生醫療任務重，沒有時間，在醫療服務的同時提供綜合性的健康指導、了解病人的需求，而使病人滿意度低，醫患關系緊張。二、為什么要開展自我管理慢性病自我管理是一項簡單易行、效果明確的基本干預措施沒有副作用，但能夠在大部分人身上產生一定的作用無需太多的人力、物力、財力、時間、高深的技術特別適合我國人口眾多、醫療資源不足的國情截止目前，全世界范圍內已經有900多個機構組織實踐了慢性病自我管理項目，該項目已成為一項適合于不同地區、種族、文化的多種慢性病病人普適性健康教育項目。成立小組自我管理總結評估場地安排成員參與三、如何開展患者自我管理充分的社區動員小組長組織活動志愿小組長培訓三、如何開展患者自我管理社區動員：

–社區會議和個別面談

–社區培訓班

–社區內張貼海報

–衛生干部的口頭宣傳

–送發CDSMP宣傳單組長培訓：

–確定小組長（2人）

–對小組長培訓

–選擇活動地點

–確定活動保障

組織活動：

–招募組員

–活動前動員及協商

–授課或交流

–反饋與提高

–總結與評估本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎使自我管理教育更具凝聚力；志愿指導者用最接近病人的語言，表達對疾病的理解，用最真切的情感體恤病友的疾苦；創建主動參與的氛圍、挖掘病友成功經驗，為教育提供了活教材；病友間的相互督導，有助于樹立信心，成功改變行為，達到教育目的；節省醫療成本，提高疾病控制效果。為何活動選用志愿小組長三、如何開展患者自我管理1.自我介紹2.課程概述和任務3.健康結伴同行4.健康及其影響健康的因素5.自我管理原則概述和任務6.介紹“目標設定”7.制訂一個行動計劃8.介紹鍛煉9.怎樣開始一個鍛煉計劃10.耐力鍛練11.怎樣監測鍛煉12.改善呼吸13.認知性的癥狀管理方法14.肌肉放松15.如何處理生氣、害怕和灰心16.如何戒煙17.角色管理18.如何限酒19.平衡膳食20.自我交談21.分散注意力22.交流的技巧23.烹飪技巧介紹24.急救的處理25.尋找和利用社區資源26.壓力的管理27.怎樣防止戒煙后的復吸28.健康四季管理29.食品安全30.藥物的合理使用31.如何管理你的化驗單32.將信息告訴健康保健小組33.與醫生配合34.回顧過去，展望未來慢性病自我管理主要內容三、如何開展患者自我管理組長介紹活動安排（內容、時間、目標等）組員輪流介紹自己

a：相互介紹，說出自己姓名

b：說出自己或親友所患的慢性疾病

c：舉出2-3個因你的健康狀況，或因與慢性病患者共同生活而引致的問題（將問題記錄下來）就某一問題進行講解和討論（頭腦風暴等），指出共同問題。三、如何開展患者自我管理制定目標是自我管理技巧中重要的一個環節。要達成目標，要先將目標分解成多個較小的和易做到的步驟或任務。身心力行，本周從哪一個步驟開始，制定一周的行動計劃。行動計劃的要素1.你自己想做的事情2.可完成的3.具體的行為4.必須明確以下的問題

做什么？做多少？何時做？每周做多少次？5.有7成或以上的信心

0分代表無信心，10分代表十足的信心每天記下自己履行計劃的進度。組長打電話給組員或組員相互打電話溝通計劃實施情況。三、如何開展患者自我管理分享上周制定的行動計劃的進度

a.首先介紹自己上周的行動計劃。

b.報告行動計劃完成了多少。

c.假如未能完成整個行動計劃，講述阻礙完成整個行動計劃的原因。集思解決問題的方法講解和討論新活動三、如何開展患者自我管理1.認清問題所在。（最困難、最重要的一步）2.列出可以解決問題的辦法。

如：*于午飯時間散步，使自己健康一點*于午飯時間找個地方小睡或休息片刻*詢問醫生使用的藥物是否會令人感到疲勞？3.選擇一個方法去試行。4.評估成效。（問題解決最好，如不能解決則……）5.改行另一個方法。6.利用其它資源。（請教家人、朋友或專業人士，然后再從步驟3開始）7.接受問題未能一時解決的現實。（待日后再想辦法）解決問題的步驟三、如何開展患者自我管理小組活動總結評估自我管理環患者參與組織實施制定計劃總結評估問題分析三、如何開展患者自我管理四、開展