南京陸軍總院的經皮腎活檢術操作指南經皮腎活檢術（Percutaneousrenalbiopsy）不僅用于原位腎或移植腎的病理分型診斷，而且有助于進一步了解疾病的發生、發展及轉歸，為指導治療及判斷預后提供更多信息。腎活檢還是臨床研究的重要途徑。腎活檢方法包括經皮腎活檢、直視下腎活檢及經血管內腎活檢等，活檢組織的來源包括原位腎、移植腎或游離的腎移植物。經皮腎活檢是原位腎及移植腎疾病的最常用診斷手段。經典的經皮腎活檢方法為負壓吸引法，這一方法是在PaulIverson的肝穿刺活檢技術的基礎上發展而來的，并由他于1951年首次報道，其后得到Kark和Muchrake的進一步改進。實時B超引導能更準確定位而減少并發癥，半自動穿刺槍使這一技術易于掌握而推廣其臨床應用，改進腎活檢進針途徑（即改垂直進針為斜角進針）能進一步大幅度減少腎活檢的出血性等并發癥。原發性或繼發性腎臟疾病，包括彌漫性腎小球疾病、小管間質疾病、腎血管性疾病、以及系統性血管性疾病或代謝性疾病，在其不同病程階段因診斷及治療上的需要，均合適進行腎活檢。但腎活檢依然是一項有創性診斷手段，取材仍有其局限性，不同的病程階段腎活檢的價值不同，因此要求在臨床應用上嚴格掌握其適應證與禁忌證：【適應證】.伴或不伴腎功能不全的發作期腎病綜合征。.伴或不伴腎功能不全的腎炎綜合征，包括伴或不伴有蛋白尿的腎小球性血尿者。.確定為彌慢性腎單位疾病所致的各類持續性無癥狀的尿檢異常；.非腎后性因素所致慢性腎衰且腎體積不完全萎縮時（B超測腎臟長徑＞8cm）；.非單純腎后性因素引起急性腎衰；.急進性腎炎綜合征；.移植腎所出現的各類非外科因素所致移植腎功能不全、功能延遲恢復、腎小管壞死、環孢素腎毒性、慢性排斥反應及復發性疾病?！窘勺C】具有以上適應證的患者如伴有嚴重出血性疾病或顯著出血傾向（包括伴出血傾向的血小板增多癥患者，及伴凝血功能障礙的嚴重血小板減低癥［＜5萬/mm3］者，應視為腎活檢的絕對禁忌證。有報道指出，這類情形下可采用經血管內腎活檢，但仍有較多的出血性并發癥。相對禁忌證包括：孤立腎、活動性腎臟感染性疾病、腎盂腎炎、腎膿腫、腎血管瘤、腎盂積水、未能控制的高血壓或低血壓、嚴重的貧血、尿毒癥、較大的腎臟腫瘤、現時合并有囊性腎病、精神疾病不能合作者。隨著技術的提高，禁忌證范圍在逐漸縮小，過去被視為腎活檢相對禁忌的腎臟病現已能安全接受腎活檢了。這類情形需臨床綜合考慮。【術前準備】患者準備：1）明確腎活檢適應證后，應向患者解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡要說明操作過程，消除其顧慮，爭取最佳配合。2）同時向患者或/及其親人或監護人說明腎活檢可能引起的各類并發癥，解釋交待相關注意事項。必須取得書面同意。3）術前檢查包括兩次以上的血壓測定，已有高血壓者積極控制高血壓；仔細檢查全身皮膚粘膜出血傾向及所選擇進針部位的局部皮膚,多體毛者應用作常規備皮處理；血常規、出血時間、凝血時間（試管法）、凝血酶原時間、血塊收縮時間及血漿纖維蛋白原濃度是出凝血功能的常規檢查項目。強調的是，出凝血功能的檢查是術前檢查的重點。shen4）術前已用抗凝治療者應停用抗凝藥物至少達三天以上。5）術前進行雙腎B超檢查以了解穿刺部位處所觀察到的腎臟圖象及進針途徑。，6）要求受檢患者術前12-24小時內排便。7）術前無任何原因引起的劇烈性咳嗽、腹痛，腹瀉。8）非急診腎活檢應盡量避開行經期。9）嚴重腎衰者術前進行加強透析；術前血壓應控制在理想范圍。10）焦慮者及不能合作者可酌情應用鎮靜劑；預計發生出血性并發癥的可能性較大的患者術前使用維生素K及抗出血治療。.器械及藥品準備1）穿刺針的選擇：A.Menghini型穿刺針（與負壓吸引裝置相連）B.Tru-cut型穿刺針腎活檢穿刺針國內有較多中心采用負壓吸引法，所采用的腎活檢穿剌針為上海注射器廠生產的18號負壓吸引針，根據B超所測的皮腎距離選擇腎活檢的長度型號，另須準備負壓吸引法所需的負壓吸引裝置（20ml一次必注射器、聯接管、針閂）、長度固定卡、長度測量尺等，除負壓吸引裝置外的上述其它器械均須采用高溫高壓消毒。其它活檢針有Vim-Silverance針或Tru-cut針。視操作者及其單位的經驗而確定是否選用半自動穿剌槍。2）B超探頭的選用及穿剌針固定器：B超探頭可選用矩陣式或扇形式，通常選用相配匹的穿剌針固定器，要求固定器能將進針途徑調整至合適的角度：術前應對B超探頭及固定器進行浸泡性消毒。由于B超的準確定位及深度測定，現在均無需采用探測針預定位。3）選用常規的皮膚消毒液，局麻藥品可選1%普魯卡因或利多卡因。4）術中所需的鋪巾及敷料應打包高溫高壓消毒，注射器可選用一次性注射器，通常無需作皮膚切口及皮膚縫合。5）穿刺針不得復用?！静僮鞑襟E】（以斜角進針負壓吸引法為例說明）.受檢患者取松馳的俯臥體位（腎移植患者取仰臥體），前下腹壁下墊以5-10cm高的棉枕以固定腎臟。.術中注意患者因緊張出現的嚴重高血壓，除監測及藥物控制外，安撫患者及消除緊張情緒是有必要的。.B超定位引導者持消毒探頭坐于受檢者的左側，手術者（或/和其配合者）立于受檢者的右側。.嚴格皮膚消毒,通常用碘呋消毒液消毒兩遍,鋪巾。.實時B超定位（B超探頭上安裝有穿刺針支架）,在腎臟最大縱切面上（寧可在此面的外側而不可在其內側）顯示腎下極并確定腎表面進針點。.測定皮腎距離（皮膚進針點至所取的腎表面進針點間的距離,兩點之連線與腎的縱軸之垂線呈大約為30度夾角）;用深度固定卡固定進針深度（=B超固定架長度+皮腎距離+預取腎組織長度+15至20mm［針刺時腎下移距離］;移植腎不加腎下移距離）。.皮內局麻及沿進針途徑作皮下局麻，通常是將注射器造成負壓的同時先進針至腎臟外周，無明顯回血的情況下邊退出注射針邊注射局麻藥液。.針蕊完全插入針管內，經B超穿剌針固定器的針槽及在實時B超的引導下將穿刺針刺至腎臟表面，取出針蕊,置入針閂,聯接負壓,當腎臟處于最佳穿刺位置時囑患者屏氣,造負壓的同時進針刺腎臟至預定深度后即刻快速撥出穿刺針,用負壓注射器中的生理鹽水推出所取腎活組織。.穿剌動作以手腕運動為主，幅度不宜過大，過程應快捷。.按各項病理檢查的要求分割組織及處理（光鏡及電鏡分別采用相應固定液固定,免疫熒光檢查組織塊用低溫生理鹽水內,特別要求者另外采用相應的固定液）后即刻送檢。.所取腎活組織長度通常要求達1.2—2.0cm,合格的取材應包含腎皮質和髓質，通常要求一次取足組織材料，個別患者因所取組織不足可或空穿時應重復穿剌，但通常不可重復3次以上?！拘g后處理】.腎穿刺術后敷料包扎傷口,敷以紗布,膠布固定。.用手（或手指）在進針的體表部位施壓,自體腎活檢者通常用手掌施壓2—3分鐘,而移植腎活檢者術后均應采用手指或大魚際部壓迫穿剌點10分鐘,這對于移植腎腎活檢術后的護理來說特別重要。.將患者送回病房后小心平移至病床上,術后患者采取平臥狀態,嚴格腰部制動4小時（四肢可放松及緩慢小幅度活動,而嚴禁翻身及扭轉腰部）,自體腎活檢術后要求患者臥床24小時,移植腎活檢術后要求患者臥床8-12小時。.早期（術后6小時內）應常規監測血壓、脈搏、尿色、皮膚血色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。.出現血壓下降或肉眼血尿時應反復查血常規及血球壓積，腰腹部疼痛顯著者應作B超檢查（無須頻繁長時間B超探頭探測）。.避免或及時處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。術后3周內禁止猛烈體力活動?！咀⒁馐马棥?腎活檢所取腎組織不宜過長，如超過2cm容易發生肉眼血尿或腎周血腫。.術后不宜過早的下床活動,一周內應避免做腰部扭動較大的動作,如驟然下床等,否則容易發生遲發性出血。.注意術前控制血壓,并消除患者的緊張情緒。.穿刺時應注意患者的體形、腎臟在B超下的形態、腎臟的活動度來決定進針的長度，較少空穿次數和術后并發癥?！静l癥及處理】腎活檢的重要并發癥是術后腎臟出血,包括血尿及腎周血腫,嚴重者可致病人死亡。防止出血性并發癥的關鍵在于術前對凝血功能的篩查。此外，B超能清晰顯示腎下極、合理選擇準確的穿剌定位、進針方向、腎臟體積大小、血肌酐水平、術中及術后的高血壓、甚至原發病類型（如IgA腎病、糖尿病、淀粉樣變）與出血性并發癥的發生有密切關聯。少部分病人可能于術后3-10天之間出現出血性并發癥,這類出血與血栓脫落或/和術后護理不妥當相關。其它的常見并發癥有尿潴留、腰痛及不適、腎臟內動靜脈瘺形成。極少見的并發癥有感染、誤傷及其它臟器（右腎活檢時以肝最多見）。.血尿：肉眼血尿發生率為1％—12％,多數在2日內消失,一旦顯著肉眼血尿出現應采用積極止血措施（包括持續靜脈點滴垂體加壓素及促凝藥物），當血球壓積下降6%以上或血紅蛋白下降2g/dl時，或血壓波動,必須靜脈補充液體,維持正常的血液循環,促使較多尿液排出以保持尿道的通暢,防止血栓凝塊堵塞尿道,如血球壓積及血紅蛋白進一步下降,則應及時輸血、選擇性腎動脈介入栓塞以及外科手術（局部止血或腎摘除）以控制活動性大出血。.腎周血腫形成：較為常見,多為小血腫,經臥床休息可自行吸收消散無后遺癥,較大的血腫在3月內吸收,腎周血腫感染極少見。嚴重出血的處理類似肉眼血尿的處理。.術后尿潴留：術后多數患者因臥位及情緒緊張而出現尿潴留,以致相當多的患者需要幫助及采用導尿措施。有肉眼血尿且尿出較多血塊者易出現血凝塊堵塞尿路而引起嚴重尿潴留,后者應采取經皮膀胱穿剌導尿及反復膀胱沖洗。.腎周疼痛：多為輕度的鈍痛,較長時間、較劇烈的疼痛可能系血腫擴大、尿路梗阻有關。對于術后出現劇痛者,或不伴腎周痛而出現雙下肢內側疼痛,或腹痛,且同時出現自汗嚴重