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出院病歷應在病人出院后3個工作日內，書寫規范完整，由科主任審閱簽名后，送病案室歸檔。

二、病歷復印制度

1、入院宣教時告知患者，出院10個工作日后攜帶出院發票及相關證件到病案室復印病歷資料。

2、病歷未歸檔不得復印（運行病歷不得復印）。

3、嚴禁將病歷交給患者或家屬到病案室或他處復印。

4、需急轉院等特殊情況，應及時完善病歷歸檔后方可復印。

5、省外病人需要郵寄病歷復印件者，出院時到病案室辦理相關手續，病案室負責郵寄。

6、醫院病案室受理下列人員和機構復印病歷資料的申請。⑴、患者本人或其代理人；⑵、死亡患者近親屬或其代理人；⑶、保險機構；⑷、公安、司法機關。

7、申請人應該按照下列要求提供有關證明材料

⑴、申請人為患者本人的，應當提高其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；新農合患者須同時提供“合作醫療申請單”及“住院押金條”。

⑵、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

⑶、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近金屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

⑷、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料（合同或法律另有規定除外）。

⑸、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當提供公安、司法機關出具的采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明，并經主管院長、質控科長審核同意簽字方可復印。

7、以上條件的申請人，在下列情況下可以復印：⑴、患者在本醫療機構診療活動終結者；⑵、患者死亡的；⑶、發生醫療事故爭議時；

⑷、省級以上行政部門規定的其他情形；

8、可以復印的病歷內容：

⑴、病案首頁；⑵、入院記錄；⑶、住院證；⑷、化驗單（檢驗報告）；⑸、醫學影像檢查資料；⑹、病理報告；⑺、醫囑單；⑻、體溫單；⑼、特殊檢查同意書、手術同意書；⑽、手術及麻醉記錄單；⑾、出院記錄；⑿門（急）診病歷。

9、發生醫療事故爭議時，醫務科、質控科負責人員應當在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由病案室專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。

10、病案室建立《病歷復印登記本》、《醫保病案首頁復印登記本》、《病歷復印郵寄登記本》，認真登記相關資料，根據患者需要，復印核對無誤后加蓋“病歷復印章”方可有效。申請人充分查對病歷復印件，無誤后簽字留檔。

11、醫院復印或者復制病歷資料，可以按照衛生部及相關物件部門核準標準予以收費。

12、申請人復印或復制的病歷應妥善保管，無特殊情況不予重復復印或復制。

三、病案借閱制度

1、病案室建立《病案借閱登記本》，對借出的并按要詳細登記并勤于檢查，防止病案泄密或流失。每月催還逾期病案一次。

2、病案原則上不得借出病案室，凡必須借出的病案（如。病人再次入院、教學示教、死亡病案討論、病案質量評審等）一律要由借閱者親自到病案室辦理節約手續，使用后按期歸還。

3、本院醫務人員借閱病案需親自辦理借閱登記手續，不得由他人代借。護士借閱病案需由護士長簽字。本院非醫務人員借閱病案需經質控科長批準。

4、本院醫務人員所需醫療、教學、科研用病案，須經科主任簽字同意后，由病案室統一安排提調，每人累計病案不應超過10份。

5、借閱者必須愛護病歷，妥善保管，不得自行拆卸、涂改、添頁、更換、損壞、遺失，不能轉借他人使用。

6、病案借閱的時間期限：

單份病案的借閱時間不超過一周；科研和教學用病案時間最長不超過二周。有特殊情況需延長借閱時間者，須在借閱期滿之前到病案室辦理續借手續。

借閱者在接到病案室的病案催還通知后，應及時主動到病案室歸還病案。逾期既不還、也不辦理續借手續者，將暫停其借閱權。

7、院外單位一律不能借閱住院病案。遇特殊情況，應持單位介紹信經主管院長及質控科長批準后方可在病案室查閱或摘錄病案。

質控科二〇一二年四月二十四日

病案管理工作是醫院科學管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學化、標準化、規范化，使病案在醫學科研及醫院科學管理中發揮更大作用，依據《醫療機構病歷管理規定》、《中華人民共和國檔案法》、《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》，結合我院實際特制定以下管理制度。

1、病案回收登記制度

（1）凡是出院病歷應在病人出院前，由經治醫生認真細致填寫好首頁各項內容及出院小結，主治醫師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。

（2）出院病歷在7天內回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內回收到病案室。回收病案時，病歷質量管理人員要仔細檢查，病歷是否完整，有無缺章少頁，字跡是否清楚、整潔，有問題及時通知其修改補充。

（3）回收到的病案在入院登記本上按病案號標明回收日期，并注明住院醫師姓名。

（4）當日將回收到的病案按規定進行核對、檢查，按順序進行排列，并寫封皮，核對后進行裝訂成冊。

（5）及時認真將登記后的病案與病房日報上的出院病人一一核對，打好標記，做好記錄；對拖欠的病歷及漏報的病歷及時通知臨床糾正補充。

（6）建立與質控醫生病案交接制度，由病案室人員和質控醫生共同登記病案同期、科室、病案號返回時在交接本做標記，掌握病案的流動情況，防止病歷丟失。

2、分類、編目及首頁輸入工作制度

（1）及時準確對病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內感染、在院并發癥、術后并發癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國際疾病分類（icd一10）方法進行編目工作。在編目時，要參閱病程記錄中有關內容。

（2）對住院期間所做的各種手術操作的分類編目工作，一定要按icd—9一cm3方法進行編目為確保手術操作分類準確，在分類時一定要查閱手術記錄單，并以手術記錄為準。

（3）為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規范的操作步驟進行，要由專人把關確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復追加。

（4）認真準確地做好各類醫師編號工作。主要包括經治醫師、主任醫師；手術醫師、麻醉醫師的編碼工作。

（5）首頁輸入人員要認真、仔細、準確、熟練將首頁上的內容，按程序輸入微機，每輸完一份病案要認真核對無誤后再輸入下本病案。

（6）每月末輸完當月病案后，必須打出臺賬，并與病房日報核對，防止重輸、錯輸、漏輸，確保整體數量準確無誤。

3、病歷歸檔借閱工作制度

（1）凡是住院病歷一律由病案室長期統一保管。一般都是按順序號排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：

1.病歷首頁；

2.住院病人費用分類匯總報表：

3.出院診斷書：

4.出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）；

5.住院病歷或入院記錄（順序，下同）；

6.專科病歷：

7.病程記錄（包括首次病程記錄、轉科及入科記錄、交接班記錄等）。注：手術患者病程記錄排列順序為：首次病程記錄、手術前日常記錄、術前小結、手術記錄、術后記錄（手術后日常病程記錄）；

8.特殊診療記錄單（a麻醉|己錄、b重癥監護病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統計表等）。（按時間順序排列）；

9.會診申請單；

10.責任制護理病歷；

11.臨床護理記錄單（順序）：

12.各種物理檢查報告單；

13.常規化驗報告單：

14.特殊檢查報告單（病理活檢等）：

15.其它責任性文件（入院知情書、手術知情同意書等）；

16.醫囑單（順序）。（先為長期醫囑單、后為臨時醫囑單）：

17.體溫單（順序）：

18.住院病歷質量評定表：

19.門診病歷或急診病歷；

20.以前住院病歷。按上述順序排列后，應復查每頁一般項目是否填全：遺漏的應補填。經上級醫師審核簽名后送病案室存檔。

（2）住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。

（3）二次住院病人，需借閱老病案時，必須由醫生持本次住院的病歷首頁到病案室來辦理借閱手續后，方可外借，并令其三日內返回病案室，做好借閱登記。

（4）死亡討論或專題討論用病案，須外借時，必須經科主任同意并蓋主任名章后方可外借。

（5）凡是科研統計用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內進行，不得泄漏患者隱私。

（6）凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進閱覽室內。非本室人員禁止入病案庫內隨意翻動私取病案。

（7）病歷、病案的復印、復制的審批和管理應嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行。復印或復制的內容嚴格控制在《醫療機構病歷管理規定》限定的客觀病歷資料，并逐頁逐項做好登記。

（8）病案管理人員，工作要積極、主動、嚴肅認真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內人員。

（9）病案管理人員，要經常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護措施是否妥善，確保病案的保管質量、安全，延長保存時間。

1、建立健全病歷管理組織體系，設立院科二級病歷管理組織，院方由醫務科組織檢查、考核，各科設病歷質控醫生和質控護士，負責病歷質量管理工作。

2、院、科二級組織全體醫護人員應認真學習衛生部和四川省衛生廳《病歷書寫規范》，各級各類醫務人員嚴格按《病歷書寫規范》要求書寫病歷。

3、科室病歷質控醫生、護士、醫療組長、護士長、科主任嚴格按《病歷書寫規范》要求檢查每份病歷后再簽字。應及時發現、記錄存在問題，并及時整改。

4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

（1）、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

（2）、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（3）、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

（4）、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（5）、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（6）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5、醫院每季度對各科的現病歷、每季對各科的存檔病案，組織有關人員進行檢查評分。醫務科每季對全院的病歷進行質量分析，并及時將存在的問題反饋到科室。科室必須制訂整改措施，并加以落實。

6、病歷質量檢查評分與醫院獎懲規定、醫療組長考核、科室目標責任及職工年度考核掛鉤。

1、病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、損毀，未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。

3、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院總醫師、主治醫師、科主任組成。住院總醫師每周檢查一次管轄病區現住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師），最后把關。

4、患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結算手續后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論，并按照規定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關人員根據規范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫療過失或醫療事故處理終結后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時對病案內容進行核對，黨患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔。由病案室按規定對號粘貼到患者病歷中。

7、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續是出現兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。

8、病案室應檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼，按照國際疾病分類法做好手術和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。

9、符合相關法律、法規和規章規定需要查詢復印病歷和復制病歷材料時，按照并按復印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執行。

11、病案室應保持清潔整齊，病案室內禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

2、病案一律在病案室內閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫務部批準，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、司法機關燈單位人員須持有效證件，經醫務部批準，方可閱讀、摘錄或復印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理檢查報告、護理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，報請醫務部批準，經病案室核準后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱時需事先預約，病案室按優先原則，時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數，規定借出時間。

7、借閱病案過程中，借管雙方都應子啊提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

8、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫療無關的商業行為，并按時歸還。

9、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復印管理制度

1、如有需要，下列人員和機構可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險機構、律師事務所；（4）職稱評定機構；（5）本院醫務人員用于醫療、教學、科研時；（6）公檢法部門。

2、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應提供其有效身體證明。

（2）申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

3、醫務部受理申請后按照規定進行審批，給予同意復印或復制的病案的相關手續。

4、病案室依據醫務部審批同意書，提供相關的病案資料，復印或復制內容必須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關規定執行。

5、病案復印或復制必須由病案室工作人員將所需復印或復制的病案資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人，醫務部工作人員共同在場的情況下復印或復制，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

6、當發生醫療糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。

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