泌尿系梗阻

1泌尿系梗阻大綱1、掌握泌尿系統(tǒng)梗阻病因及并發(fā)癥。2、了解泌尿系統(tǒng)梗阻的病理生理改變。3、掌握影像學(xué)檢查對(duì)腎積水病因的診斷。4、掌握前列腺增生的診斷及鑒別診斷。5、了解急性尿潴留的病因及治療。2大綱1、掌握泌尿系統(tǒng)梗阻病因及并發(fā)癥。2概論一、幾個(gè)基本概念1、泌尿系統(tǒng)是一個(gè)管道系統(tǒng)。2、泌尿系統(tǒng)的主要功能就是分泌尿液和保持尿液順利排出體外。3、正常在低壓情況下，尿由腎小球慮過(guò)后經(jīng)腎小管經(jīng)腎乳頭部、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道、無(wú)阻礙地經(jīng)尿道外口排出體外。3概論一、幾個(gè)基本概念34、管道的通暢是保持泌尿系統(tǒng)正常功能的重要前提。5、泌尿系統(tǒng)任何部位出現(xiàn)的梗阻，最后均將出現(xiàn)腎功能的喪失，如為雙側(cè)梗阻，將最終導(dǎo)致腎功能衰竭。6、整個(gè)管道有兩個(gè)緩沖部分，即腎盂和膀胱。44、管道的通暢是保持泌尿系統(tǒng)正常功能455正常IVU6正常IVU6778899二、梗阻的類(lèi)型根據(jù)梗阻的性質(zhì)1、機(jī)械性梗阻

2、動(dòng)力性梗阻梗阻的部位1、上尿路梗阻

2、下尿路梗阻10二、梗阻的類(lèi)型根據(jù)梗阻的性質(zhì)1、機(jī)械性梗阻10三、梗阻的部位和原因11三、梗阻的部位和原因11部位：整個(gè)泌尿系統(tǒng)從腎小管→包皮外口原因：類(lèi)別：機(jī)械性and/or動(dòng)力性先天性and/or后天性年齡and/or性別主要是由泌尿系統(tǒng)本身病變的機(jī)械性阻塞所造成12部位：整個(gè)泌尿系統(tǒng)12泌尿系統(tǒng)梗阻的常見(jiàn)病因13泌尿系統(tǒng)梗阻的常見(jiàn)病因13四、尿路梗阻的病理生理14四、尿路梗阻的病理生理14早期呈代償性病理改變：尿路近端因腔內(nèi)壓力增高而擴(kuò)張，同時(shí)為了克服增大的阻力而出現(xiàn)肌層增厚。

晚期：在不能代償?shù)那闆r下由于腔內(nèi)張力的升高，導(dǎo)致管壁肌肉變薄，擴(kuò)大管腔，減輕張力，并向近端發(fā)展，最終達(dá)到腎臟，引起腎積水，影響腎功能。另外，擴(kuò)張后易發(fā)生感染，尿道周?chē)撃[和尿道萎縮，感染又進(jìn)一步加重梗阻，并可導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生。1515上尿路梗阻的病理生理慢性部分梗阻時(shí)，逐漸引起擴(kuò)張的同時(shí)，亦使輸尿管伸張，迂曲并最終導(dǎo)致腎積水。腎盂內(nèi)壓力升高→腎小管、腎小球→腎小球?yàn)V過(guò)功能下降→停止→無(wú)尿→穹隆部開(kāi)放→尿液入腎實(shí)質(zhì)靜脈、淋巴管內(nèi)→腎盂、腎周→腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù)→尿入腎實(shí)質(zhì)→腎曲小管血管受壓→腎組織缺氧和萎縮→腎功能受損。16上尿路梗阻的病理生理慢性部分梗阻時(shí)，逐漸引起擴(kuò)張的同時(shí)，亦使腎盂擴(kuò)張→腎盂壁變薄→腎乳頭變平，腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄→腎盂容積增大→巨大水囊17腎盂擴(kuò)張→腎盂壁變薄→腎乳頭變平，腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄→腎盂容積增1818下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻后，改變主要在膀胱，以膀胱頸部的梗阻最常見(jiàn)，梗阻時(shí)膀胱壁肥厚，小梁形成失代償膀胱擴(kuò)張、憩窒形成、結(jié)石形成，殘余尿增加（泌感）、輸尿管返流→波及輸尿管及腎臟。19下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻后，改變主要在膀胱，以膀胱頸部五、尿路梗阻與結(jié)石、感染的關(guān)系

梗阻

結(jié)石

感染

20五、尿路梗阻與結(jié)石、感染的關(guān)系六、臨床表現(xiàn)

決定于梗阻的部位，嚴(yán)重程度、發(fā)展快慢和原發(fā)病。

下尿路：排尿困難。

上尿路：以原發(fā)病的病癥為主。

合并感染時(shí)，有全身癥狀。21六、臨床表現(xiàn)決定于梗阻的部位，嚴(yán)重程度、21七、診斷病史、體征﹢實(shí)驗(yàn)室檢查and/or特殊檢查

★

血、尿常規(guī)、腎功能

★

B超

★

IVP﹢KUB22七、診斷病史、體征﹢實(shí)驗(yàn)室檢查and/or特殊檢查22★

逆行腎盂造影★

順行腎盂尿路造影★

腎盂壓力測(cè)定★

腎核素掃描★

CT、MRI23★逆行腎盂造影232424八、治療原則

除去病因、解除梗阻△BPH△輸尿管結(jié)石△危重情況△晚期癌腫25八、治療原則除去病因、解除梗阻25B超26B超2627272828正常IVU

29正常IVU

29303031313232右腎上極占位IVU33右腎上極占位IVU33左腎下極占位IVU34左腎下極占位IVU34膀胱腫瘤IVU35膀胱腫瘤IVU35膀胱造影36膀胱造影36正常CT平掃37正常CT平掃37正常CT增強(qiáng)38正常CT增強(qiáng)383939右腎癌CT40右腎癌CT40右腎癌MRI41右腎癌MRI41右腎下極腎癌MRI42右腎下極腎癌MRI42膀胱鏡下所見(jiàn)增生的前列腺43膀胱鏡下所見(jiàn)增生的前列腺43膀胱鏡檢44膀胱鏡檢44腎積水

（Hydronephrosis)45腎積水

（Hydronephrosis)45一、腎積水與腎盂擴(kuò)張?jiān)缙趦H有腎盂擴(kuò)大稱(chēng)～尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮稱(chēng)～。46一、腎積水與腎盂擴(kuò)張46二、臨床表現(xiàn)

由于梗阻原發(fā)病因、部位和程度的差異，不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)的過(guò)程并不一致。47二、臨床表現(xiàn)47☆先天性病變所致☆結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核所致☆急性梗阻所致腎積水☆間歇性腎積水☆并發(fā)感染☆妊娠48☆先天性病變所致48三、診斷1、先確定有腎積水的存在2、查明原因、部位、梗阻程度、是否合并感染、了解腎功能3、B超首選4、KUB﹢IVP、核素、CT、MRI5、內(nèi)鏡檢查6、腎功能的檢查及對(duì)側(cè)腎臟的檢查49三、診斷1、先確定有腎積水的存在495050四、治療1、病因治療2、腎造瘺、引流3、腎切除術(shù)51四、治療1、病因治療51尿潴留

（urinaryretention)是指膀胱內(nèi)充滿(mǎn)尿液而不能排出，常常由排尿困難發(fā)展到一定程度引起。尿潴留分為急性與慢性?xún)煞N。52尿潴留

（urinaryretention)是指膀胱內(nèi)充滿(mǎn)病因：

1、機(jī)械性梗阻：膀胱頸部的尿道的任何梗阻性病變，均可引起急性尿潴留。最常見(jiàn)的原因：BPH尿道損傷、尿道結(jié)石。

2、動(dòng)力性梗阻：麻醉、手術(shù)后尿潴留（esp腰麻。肛管直腸手術(shù)）

NS損傷和某些藥物也可導(dǎo)致～。低K＋、昏迷病人、臥床。53病因：53治療

原則：解除病因、恢復(fù)排尿。1、病因明確并有條件即時(shí)解除者，應(yīng)立即卻除病因，恢復(fù)排尿。2、導(dǎo)尿3、恥骨上緣穿刺膀胱或行膀胱造瘺術(shù)。4、針炙治療或穴位注射。54治療原則：解除病因、恢復(fù)排尿。54良性前列腺增生

（BenignProstaticHyperplasiaBPH)

55良性前列腺增生

（BenignProstaticHype良性

Benign

前列腺

Prostatic

增

生Hyperplasia

前列腺的惡性病變多為前列腺癌（CaP）好發(fā)外周帶McNeal分區(qū)中央帶外周帶移行帶

肥大

Enlargment從病名說(shuō)起56良性Benign前列腺的惡性病McNeal分區(qū)從

只有男性才有前列腺，重約20克，像胡桃大小，位于膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶樣的前列腺液，構(gòu)成精液的一部分。什么是前列腺?57 只有男性才有前列腺，重約20克，像胡桃大小，位于膀一、

1、男性激素是前列腺發(fā)育所必須

2、有功能的睪丸和老齡是前列腺增生的必要條件。年齡↗睪酮、雙氫睪酮以及雌激素失平衡病因58一、病因58根據(jù)一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在40-79歲期間，前列腺體積每年增長(zhǎng)0.6毫升，20年后前列腺體積就增加了12毫升如果一個(gè)人原來(lái)的前列腺體積是20毫升20年后其前列腺體積就會(huì)達(dá)到32毫升前列腺的體積與年齡有關(guān)59根據(jù)一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在40-79歲期間，前列腺體積每年增長(zhǎng)二、病理1、前列腺由外周帶（70%）中央帶（25%）移行帶（5％）組成，移行帶是前列腺增生的唯一部位,男性從40歲開(kāi)始在移行區(qū)內(nèi)及移行帶內(nèi)有結(jié)節(jié)形成。60二、病理1、前列腺由外周帶（70%）中央帶（25%）移行帶616162622、分兩側(cè)葉肥大和中葉肥大3、引起梗阻的三個(gè)病理因素

a、平滑肌

b、腺瘤

c、逼尿肌4、代償→失代償后：小梁、憩窒、殘余尿、充盈性尿失禁返流→腎積水、結(jié)石、繼發(fā)感染632、分兩側(cè)葉肥大和中葉肥大636464三、臨床表現(xiàn)50歲后，特別是55～60后出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難

1、尿頻：最初的癥狀，以夜尿增多顯著

65三、臨床表現(xiàn)50歲后，特別是55～60后出現(xiàn)進(jìn)行2、排尿困難：進(jìn)行性排尿困難662、排尿困難：進(jìn)行性排尿困難663、尿潴留：梗阻程度的加重，殘余尿↑，尿潴留、尿失禁、急性尿潴留673、尿潴留：梗阻程度的加重，殘余尿↑，尿潴留、尿失禁、急性4、其他癥狀：感染、結(jié)石、血尿、腎積水、為克服排尿困難致腹壓增高的癥狀：腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等684、其他癥狀：感染、結(jié)石、68四、診斷

病史＋直腸指診＋超聲檢查1、50歲以上男性有進(jìn)行性排尿困難。2、老年患者有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功能不全。

69四、診斷

病史＋直腸指診＋超聲檢查1、50歲以上男性有進(jìn)行有可能患了良性前列腺增生癥！男人年過(guò)50，如果夜間排尿次數(shù)增多，尿頻、尿急不能忍，尿流細(xì)弱，尿濕內(nèi)褲...70有可能患了男人年過(guò)50，如果夜間排尿次數(shù)增多，尿頻、尿急不能常用診斷方法：

1、直腸指診

估計(jì)前列腺體積，對(duì)于手術(shù)治療方式的選擇以及預(yù)計(jì)手術(shù)難度具有重要意義

前列腺癌前列腺炎

神經(jīng)源性膀胱

71常用診斷方法：

71肛門(mén)指診體位

72肛門(mén)指診體位72

2、殘余尿量測(cè)定：>50－60ml3、B超（經(jīng)腹、直腸）大小重量殘余量、結(jié)石、憩窒、鑒別前列腺癌等，經(jīng)直腸超聲（TransrectalUltrasound）更為精確

4、尿流動(dòng)力學(xué)檢查：最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間、尿量7373尿流率測(cè)定（Uroflowmetry,UF）1、最大尿流率(Maximumflowrate,MFR)

正常男性MFR>20-25ml/s，女性>25-30ml/s

MFR<15ml/s說(shuō)明排尿不暢；

MRF<10ml/S則排尿梗阻嚴(yán)重2、膀胱壓力容積測(cè)定(Cystometry)3、排尿時(shí)壓力/尿流率測(cè)定(Pressure/FlowstudyofvoidingP/Q)4、尿道壓力分布測(cè)定(Urethralpressureprofile)5、括約肌肌電圖74尿流率測(cè)定（Uroflowmetry,UF）745、PSA檢查（prostate-specificantigen，前列腺特異性抗原）6、泌尿系X線(xiàn)檢查

(1)KUB+IVP(2)膀胱造影（3）尿道造影7、膀胱鏡檢查esp.

合并血尿etc8、其他：CT及MRI9、腎功能（BUN+cr）等755、PSA檢查（prostate-specificanti手術(shù)治療膀胱鏡下所見(jiàn)增生的前列腺76手術(shù)治療膀胱鏡下所見(jiàn)增生的前列腺76癥狀的客觀評(píng)估

由美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）設(shè)立的前列腺癥狀評(píng)分IPSS（internationalprostatesymptomscore）是對(duì)前列腺增生患者的癥狀進(jìn)行客觀評(píng)估的依據(jù)診斷77癥狀的客觀評(píng)估診斷77國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)78國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)78總的評(píng)分范圍是0-35(無(wú)癥狀--非常嚴(yán)重的癥狀)

0-7 = 輕度：密切觀察

8-19 = 中度：需要積極治療

20-35 = 重度：需要積極治療國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)如何了解良性前列腺增生的輕重?79總的評(píng)分范圍是0-35(無(wú)癥狀--非常嚴(yán)重的癥狀)國(guó)際前列腺五、鑒別診斷1、膀胱頸硬化（膀胱頸攣縮）2、前列腺癌3、膀胱癌4、神經(jīng)源性膀胱功能障礙5、尿道狹窄80五、鑒別診斷1、膀胱頸硬化（膀胱頸攣縮）80六、治療：警惕性觀察、保守治療、手術(shù)治療

1、癥狀比較輕者等待觀察，不予治療2、保守治療：輕度排尿困難，無(wú)殘余尿者或者一般情況較差，心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者81六、治療：警惕性觀察、保守治療、手術(shù)治療

1、癥狀比較輕者等1．等待觀察（watchfulwaiting）

2.藥物治療

3.手術(shù)治療

治療輕度癥狀I(lǐng)PSS≤7分中度癥狀I(lǐng)PSS8-19分尿流率＜15ml/s821．等待觀察治療輕度癥狀I(lǐng)PSS≤7分82保守治療（1）生活方面:及時(shí)排尿，忌酒忌辛（2）激素治療，