一例重度子癇前期并發Hellp綜合征患者的護理1、查房目的1、掌握Hellp綜合征的定義、對母兒的影響及治療方法；2、掌握重度子癇前期并發Hellp綜合征病人的孕產期管理；3、了解該疾病的新進展；2、病史匯報及入院處理1、患者朱麗玲，女，32歲，住院號2019191292、主訴：孕26+4周，瘢痕子宮，發現血壓高22天3、現病史：既往月經規則，周期5/27天，Lmp:2018.11.26，EDC：2019.09.02。孕8周左右出現惡心嘔吐等早孕反應，持續至孕14余周自然消失。孕早期無放射線，毒物接觸史，未感冒。孕12+6周建卡，定期接受正規產前檢查；孕期門診按期產檢6次，孕婦血型B型，RH(D)陽性。孕23+4周OGTT檢查正常。孕23+4周頭暈，測BP120/90mmHg,復測122/84mmHg,未予特殊處理，孕25+4周測BP164/102mmHg，復測142/100mmHg,尿蛋白（-），予以拉貝洛爾0.1g口服BID,建議心內科就診，未遵醫囑，昨日測BP174/100mmHg,尿蛋白（+-），予以拉貝洛爾0.1g口服TID。其他孕期檢查未見明顯異常。病史匯報4、生育史：1-0-2-1，于2013年11.11因重度子癇前期于我院剖宮產一活女嬰5、體格檢查：T36.5℃，P66次/分，R19次/分，BP160/105mmHg，身高155cm，孕前體重53Kg，入院體重61.5Kg。神志清楚，呼吸平穩，問答切題，口齒清晰，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點瘀斑，無出血點，全身淺表淋巴結無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側呼吸運動對稱。雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音、干啰音，心率66次/分，律齊，雜音未聞及。晚孕腹，下腹部見一約10cm橫行手術瘢痕，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征陰性。7、產科檢查：宮高23cm，腹圍94cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，胎膜未破，估計胎兒大小900g，無宮縮。8、輔助檢查：孕23+4周頭暈，測BP120/90mmHg,復測122/84mmHg,未予特殊處理，孕25+4周測BP164/102mmHg，復測142/100mmHg,尿蛋白（-），予以拉貝洛爾0.1g口服BID,建議心內科就診，未遵醫囑，昨日測BP174/100mmHg,尿蛋白（+-），予以拉貝洛爾0.1g口服TID。其他孕期檢查未見明顯異常。9、初步診斷：1、G4P1孕26+4周待產LOA2、重度子癇前期

3、瘢痕子宮

入院后相關處理1、完善各項實驗室檢查、產科B超、心電圖、空腹B超、心臟彩超、眼科會診及尿蛋白留取，遵醫囑予監測病人血壓變化。2、遵醫囑予低鹽低脂飲食，左側臥位，指導自數胎動，予Q4H聽胎心。3、充分告知孕婦及家屬相關病情及治療方法，取得配合。住院期間密切觀察孕婦神志、胎心、血壓情況，必要時新內科協助診治。3、病情進展及現存問題病情進展2019.05.31孕婦因發現血壓高22天入院，入院后予解痙降壓處理，完善相關檢查，心臟彩超示：微量心包積液。孕婦靜滴硫酸鎂期間訴惡心嘔吐，遵醫囑予吸氧，暫停硫酸鎂靜滴。測血壓160/97mmHg,脈搏61次/分，呼吸19次/分。急診血常規報告示：血小板74*10^9/L，谷丙轉氨酶183.12u/l，谷草轉氨酶209.56u/l，乳酸脫氫酶2150u/l,肝膽胰B超結果示：膽囊壁水腫、肝內膽管管壁回聲增粗、脾窩處少量積液。積極完善術前準備。病情進展2018.06.1產婦擬“重度子癇前期并發Hellp綜合征”于急診在全麻下行子宮下段剖宮產術，術中出血1200ml,以LOA助娩一活男嬰，新生兒體重750g，APPGR評分1-4分,后轉兒科治療。保留尿管暢,色清。術中輸入血小板手采8u,去白懸浮紅細胞4u,血漿400ml.纖維蛋白原1.0g,冷沉淀10u輸注。術后血壓150/105mmHg,脈搏62次/分，呼吸20次/分，產婦2h出血10ml,返回病房后共輸了去白懸浮紅細胞2u,血漿200ml。

病情進展2019.06.2產婦術后一天，產婦肛門已通氣，醫囑予拔除腹腔引流管，測血141/98mmHg,脈搏72次/分，呼吸19次/分，腹部切口干燥，無滲出，惡露量中，色紅，無異味，尿管通暢，色清，24h總入量1460ml,出量3265ml。2019.06.3產婦術后二天，遵醫囑停保留導尿，產婦小便已解。測血壓141/98mmHg,脈搏72次/分，呼吸19次/分，腹部切口干燥，無滲出，惡露量中，色紅，無異味，24h總入量1460ml,出量3265ml。病情進展2019.06.4

時間谷丙轉氨酶（7-40）u/L谷草轉氨酶（13-35）u/L血小板（125-350）*10^9/L乳酸脫氫酶（160-600）u/L2019.05.3113:1536.47↑35.06↑102/2019.05.3120:51183.12↑209.56↑742150↑2019.05.3123:08493.52↑683.66↑503366↑2019.06.0102:08587.41↑750.00↑324506↑2019.06.0105:03369.12↑691.49↑173048↑2019.06.0107:14309.97↑610.52↑323075↑2019.06.0111:38270.69↑478.39↑31/2019.06.0209:21192.20↑104.70↑29638.40↑床旁護理查體現存護理問題P2.有受傷的危險與血壓高有關P4.知識缺乏缺乏有關妊高征的相關知識P1.焦慮與擔心新生的預后及母嬰分離有關P3.產后出血：現存護理問題與處理措施P1焦慮與擔心新生兒的預后，母嬰分離有關

預期目標：產婦能夠消除焦慮I11、熱情接待產婦，介紹主管醫生及責任護士姓名使產婦產生親切感緩解緊張

焦慮情緒。

2、呼叫器放在患者手邊，隨時給予協助，常用物品放在孕婦容易拿到的地方。

3、加強疾病相關知識的宣教，鼓勵患者樹立信心。

4、經常巡視病房，與孕婦及家屬多溝通，了解心理需求耐心答疑解惑。

焦慮自評量表（SAS)題目

沒有或幾乎沒有小部分時間相當多時間絕大部分或全部時間1覺得比平常容易緊張和著急12342無緣無故地感到害怕12343容易心里煩亂或覺得驚恐12344覺得可能要發瘋12345覺得可能要發瘋43216手腳發抖打顫12347因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱12348感覺容易衰弱和疲乏12349覺得心平氣和，并且容易安靜地坐著432110覺得心跳得很快123211因為一陣陣頭暈而苦惱123412有暈倒發作，或覺得要暈倒似的123413吸氣呼氣都感到很容易432114手腳麻木和刺痛123415因為胃痛和消化不良而苦惱123416常常要小便123417手常常是干燥溫暖的432118臉紅發熱123419容易入睡并且睡得很好432120做噩夢1234焦慮總分低于50分者為正常；50－60者為輕度，61－70者是中度，70以上者是重度焦慮?，F存護理問題與處理措施P2有外傷的危險：與血壓高有關預期目標：未發生外傷I21、積極治療原發病，控制、穩定血壓。

2、囑病人盡量臥床休息，減少活動；體位姿勢改變應緩慢，避免突然改

變體位姿勢而致頭暈跌倒。

3、將病人的常用物品置于伸手可及之處，病人離床活動，如上廁所、外

出做檢查時應有人陪伴，并給以攙扶或輪椅推送。

4、指導病人如出現頭痛、眼花等不適主訴應及時匯報。

5、保持病房安靜，限制探視。現存護理問題與處理措施P3.產后出血預期目標：孕婦出血得到控制I31、密切觀察病情，陰道流血及水腫程度。

2、飲食清淡，溫涼少渣，補充鐵，鈣劑，適當限制食鹽的攝入，保持大便通暢。

3、測體重，注意有無隱形水腫。

4、記出入量，遵醫囑用解痙降壓藥物，視病情遵醫囑用利尿藥。

5、指導產婦適當限制活動，避免磕碰外傷引起出血。

6、指導產婦用軟毛牙刷刷牙，勿用牙簽剔牙。

7、觀察血小板計數，必要時遵醫囑予升血小板藥物或輸血。現存護理問題與處理措施P4.知識缺乏：缺乏有關妊高征的相關知識預期目標：接受疾病，配合治療I41、向產婦及家屬講解妊高征的相關知識及對母兒的危害,使其配

合其護理。2、講解各項檢查的注意事項及目的，講解各種藥物的作用與副作用。3、經常巡視病房，了解心理需求，耐心解答孕婦的疑問。

4、指導產婦自我監測，有異常應及時匯報。4、Hellp綜合征的相關知識1、了解HELLP綜合征的定義、病因、對母兒的影響及治療原則。2、掌握HELLP綜合征病人的護理。學習目標：Hellp綜合征定義：是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴重并發癥。常危及母兒生命。常常發生于妊娠晚期，有時也發生在孕中期，極少發生在產后24～72h。定義三項指標：溶血、肝酶升高、低血小板分類：1、完全性：三項指標均異常分類；2、部分性：一項或兩項指標異常根據血小板（Martin）分類：

Ⅰ級指血小板計數<50×109/LⅡ級指血小板計數>50×109/L而<100×109/L

Ⅲ級指血小板計數>100×109/L而<150×109/L本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發展為Hellp綜合征的確切病因和發病機制仍不清楚。研究認為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。

病因及發病機制

病理改變

血管內皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎上，血管內皮損傷可引起管腔內纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質，使血管收縮，促進血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導致其數量減少，并更加重血管內皮損傷，形成惡性循環。當血管內紅細胞通過血管內纖維蛋白網孔時，受到擠壓、牽拉等機械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。另有學者認為Hellp綜合征脂質代謝異常，使細胞膜成分改變，細胞膜流動性降低，誘發細胞裂解、變形。臨床表現典型的臨床表現為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數患者高血壓、蛋白尿臨床表現不典型。

可出現母兒嚴重并發癥：孕婦可發生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴重的腹水、腦水腫、視網膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發生缺氧、早產、胎兒生長受限，甚至圍產兒死亡。治療1、積極治療子癇前期或子癇，鎮靜、解痙、降壓、補充血制品提高膠體滲透壓、必要時利尿；2、靜脈應用糖皮質激素穩定血小板；3、積極糾正凝血功能障礙；4、適時終止妊娠（1）時機：絕大多數Hellp綜合征患者應在積極治療后終止妊娠。（2）分娩方式：Hellp綜合征患者可酌情放寬剖宮產指征。5、盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩定者可短期內期待治療。6、血漿置換或者血液透析

1、早期診斷；2、評價母體情況；3、評價胎兒狀況；4、控制血壓；5、硫酸鎂防止抽搐；6、保持水電解質平衡；7、積極使用腎上腺皮質激素；8、高剖宮產率終止妊娠；9、加強圍產兒救治；10、加強產后處理；11、警惕多器官功能衰竭。最佳處理HELLP綜合征的11條原則對孕婦的影響Hellp綜合征對孕產婦的影響1、孕產婦合并癥明顯增加：（1）DIC21%，DIC出現預示病情預后不佳（2）胎盤早剝16%（3）急性腎衰7.7%（4）肺水腫6%（5）肝被膜下出血，肝破裂（6）視網膜剝離，肺栓塞，腦血管意外2、Ｉ類Hellp綜合征的患者合并癥最多：產后并發Hellp者，易并發肺水腫，腎衰，多臟器衰竭；孕產婦死亡高（0~24%）主要死于：肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等處理

1、及早診斷HELLP、及時和恰當處理，能減少母兒嚴重并發癥和死亡的發生，積極解痙、必要時擴容控制妊高征、降血壓、防子癇2、糖皮質激素的應用：（1）促進血小板生成、增加毛細血管抵抗力，降低血管通

透性；降低ALT(谷丙轉氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶)（2）穩定病情，利于病人的轉診（3）產后Hellp,立即應用3、積極糾正凝血障礙，處理其他并發癥（1）輸入新鮮全血、血小板（2）小劑量阿斯匹林、肝素（3）血漿置換4、盡早終止妊娠：對于病情平穩、孕周<34周，積極處理，嚴密監測、短期期待治療妊娠終止的時機和方式

1、根據Hellp綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理，一旦診斷Hellp，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產終止妊娠；2、病情穩定、孕周<34周者，應給予促肺成熟的處理，嚴密監測病情，等48h終止；3、病情穩定、宮頸成熟者，可以陰道分娩；4、孕周?。ㄓ绕?lt;32周)、宮頸不成熟者剖宮產；5、剖宮產術中放置引流（尤其伴DIC者）病情監測1、每6h測凝血功能、肝、腎功能直至分娩；2、產后每天監測上述指標；3、密切監測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學、出入量和心肺功能，及時發現肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等；；4、及時發現胎盤早剝跡象；5、必要時復查眼底檢查；6、胎兒監護。5、Hellp綜合征的新進展糖皮質激素在HELLP綜合征的應用

分娩前應用大劑量的糖皮質激素，在促進肺成熟同時會明顯提高血小板計數，通過對嚴重的HELLP綜合征患者產前應用大劑量糖皮質激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率而改善新生兒的結局，也可以改善孕婦的狀況。研究顯示產前糖皮質激素給藥種類、劑量、途徑、持續時間是非常重要的。靜脈應用地塞米松在提高尿量、改善實驗室檢查結果等方面均優于倍他米松，目前國際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，12h一次；產后血