煙霧病煙霧病概述煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一種原因不明的慢性進行性的腦血管閉塞性疾病,主要表現(xiàn)為頸內動脈遠端、大腦中動脈和大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細小血管形成。概述煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是流行病學煙霧病在歐美少見,亞洲多發(fā),發(fā)病率最高的是日本,其次是韓國、中國、東南亞地區(qū)。本病好發(fā)于兒童及青少年,亦可見于成人,以10歲以下和40歲左右為兩個高發(fā)年齡組,女稍多于男。煙霧病患者8.82%~12.1%有家族史。流行病學煙霧病在歐美少見,亞洲多發(fā),發(fā)病率最高的是日本,其病因與發(fā)病機制確切病因尚不清楚，可能與以下因素有關。遺傳因素免疫、炎性因素：有研究表明MMD與病毒、細菌、結核、血吸蟲、鉤端螺旋體感染可能相關。細胞因子分泌異常彈性蛋白異常堆積病因與發(fā)病機制確切病因尚不清楚，可能與以下因素有關。Moyamoya病的發(fā)生是多種因素共同作用的結果。除家族性Moyamoya病主要為遺傳因素所致外，多數(shù)Moyamoya病的病因及發(fā)病機制可能為：在包括感染、炎癥在內的多種刺激因素作用下，全身免疫系統(tǒng)發(fā)生某些異常變化，導致Willis血管在血流的沖擊下其內膜增厚伴纖維增生及內彈力層重疊扭曲等，最終導致相關血管狹窄、閉塞，并使顱內外潛在的代償血管異常擴張、增生。Moyamoya病的發(fā)生是多種因素共同作用的結果。除家族性M臨床表現(xiàn)青少年和兒童MMD多以短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和缺血性卒中為主要表現(xiàn),出血較少見。成人MMD常以出血為主要或首發(fā)表現(xiàn)。顱內出血包括腦內出血、腦室內出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血三種類型。出血常見部位為基底節(jié)及腦室系統(tǒng),其次為丘腦及蛛網(wǎng)膜下腔。出血原因：煙霧血管破裂；繼發(fā)的動脈瘤破裂。臨床表現(xiàn)青少年和兒童MMD多以短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和反復腦室內出血95年06年07年反復腦室內出血95年06年07年煙霧病--教學講解課件煙霧病--教學講解課件腦內出血腦內出血煙霧病--教學講解課件煙霧病--教學講解課件煙霧病--教學講解課件SAHSAH煙霧病--教學講解課件煙霧病--教學講解課件煙霧病--教學講解課件輔助檢查DSA是目前公認的診斷煙霧病的金標準。典型改變是雙側ICA遠端、MCA和(或)ACA近端狹窄或閉塞,伴臨近腦底部網(wǎng)狀血管形成。但是,約30.3%的患者后循環(huán)受累,表現(xiàn)為同側大腦后動脈狹窄或閉塞。輔助檢查DSA是目前公認的診斷煙霧病的金標準。典型改變是雙在DSA圖像的基礎上,將煙霧病的病程分為6個階段:①頸動脈末段狹窄,多為雙側;②顱底異常血管網(wǎng)形成;③大腦前部供血主干的進一步狹窄或閉塞,煙霧狀血管越來越明顯;④Willis環(huán)全部閉塞,煙霧狀血管開始減少,經(jīng)頸外動脈代償供血增加;⑤煙霧狀血管變得更少,經(jīng)頸外動脈代償供血明顯增加;⑥顱內主要動脈完全消失,腦底異常血管網(wǎng)亦消失,這時大腦主要依靠頸外動脈代償供血。在DSA圖像的基礎上,將煙霧病的病程分為6個階段:①頸動診斷1997年日本Moyamoya病研究委員修訂了Moyamoya病診斷標準。診斷內容：1.腦動脈造影：腦動脈造影可作為獨立的診斷標準，至少應符合以下標準：①頸內動脈終末段（TICA）和（或）大腦前動脈（ACA）起始段和（或）大腦中脈（MCA）起始段嚴重狹窄或閉塞；②動脈期在閉塞動脈周圍有異常血管網(wǎng)；③上述病變應該是雙側的。診斷1997年日本Moyamoya病研究委員修訂了Moya2.MRI:如果MRA和MRI清晰地顯示以下改變，無需做DSA檢查也可以診斷：①TICA、ACA起始段和MCA起始段嚴重狹窄或閉塞；②腦基底部異常血管網(wǎng)，如果在MRI上看到2個以上明顯的血管流空影，也可以認為有異常血管網(wǎng)；③上述改變?yōu)殡p側。2.MRI:如果MRA和MRI清晰地顯示以下改變，無需做3.排除其他原因血管病。因本病的病因未明，因此，須排除以下疾病所致的腦血管病：①動脈粥樣硬化；②自身免疫性疾病；③腦膜炎；④腦腫瘤；⑤唐氏綜合癥；⑥神經(jīng)纖維瘤病；⑦顱外傷；⑧放射線頭部照射；⑨其他原因。3.排除其他原因血管病。因本病的病因未明，因此，須排除以下4.病理發(fā)現(xiàn)：①TICA內膜增厚導致管腔狹窄或閉塞，通常沒有炎性細胞或粥樣硬化改變；②與TICA相連的Willis環(huán)周圍動脈，如大腦前、中和后動脈有不同程度的狹窄或閉塞，造成狹窄或閉塞的原因為內膜纖維增生、內彈力層和中層變薄；③Willis環(huán)周圍大量小血管網(wǎng)形成（穿通動脈和吻合血管）；④軟腦膜上也經(jīng)常見到密集的小血管網(wǎng)。4.病理發(fā)現(xiàn)：①TICA內膜增厚導致管腔狹窄或閉塞，通常沒診斷標準:1.如果未行動脈造影而行病理檢查者，則符合上述病理改變即可診斷。2.確診的Moyamoya病（definiteMoyamoya）：須全部符合DSA或MRA/MRI特征性改變的3條，并排除了以下疾病：動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐氏綜合癥、神經(jīng)纖維瘤病、顱外傷、放射線頭部照射等。如果是兒童患者，其中一側符合DSA或MRA/MRI特征性的①和②，另一側TICA嚴重狹窄也可以作為確診病例診斷標準:1.如果未行動脈造影而行病理檢查者，則符合上述3.很可能的Moyamoya病（probableMoyamoya）：須符合DSA或MRA/MRI特征性改變的①和②，并排除了確診病例中提到的上述疾病（即一側性病變）。3.很可能的Moyamoya病（probableMoya治療內科治療目前尚無任何保守治療能夠阻止病變的發(fā)展或防止缺血和出血再次發(fā)作。外科治療雖然國際上圍繞著moyamoya病的手術指征及方式還存在不同的看法,但外科治療已越來越普遍,手術治療的目的為建立腦動脈的正常循環(huán),預防腦缺血和避免異常、脆弱血管網(wǎng)破裂導致的顱內出血,尤其是在治療缺血型moyamoya病上已確立了其肯定的地位。治療內科治療外科治療手術方式直接血管重建術：以顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(STA-MCA)最常用。優(yōu)點：術后可立即改善受血區(qū)域的血液供應，效果可靠。缺點：此類病人的腦血管較細且脆弱,手術難度大;顳淺動脈(STA)或吻合之大腦中動脈(MCA)分支狹窄或閉塞,遠期效果難以肯定。外科治療手術方式手術方式間接血管重建術：包括多處鉆孔術、腦-硬腦膜-動脈貼敷術（EDAS）、腦-顳肌貼敷術（EMS）、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術（EDAMS）、腦-顳肌-動脈貼敷術、腦-動脈貼敷術、腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術等。主要用于兒童患者和不宜進行直接血管吻合術的成年患者。優(yōu)點：將血流豐富的組織置于缺血的腦組織上,形成自然的側支循環(huán),使腦組織血流廣泛改善,而且操作簡單、安全、手術時間短。缺點：血運重建的效果不確實,且療效的出現(xiàn)需要一定的時間。手術方式手術方式聯(lián)合手術：由于單純采用任何一種血管吻合術,從理論上講對顱內血流的改善有限,其臨床效果不甚滿意。為此目前臨床嘗試聯(lián)合應用多種術式,以彌補各自的不足,如直接與間接或幾種不同間接手術的合用。手術方式手術時機一經(jīng)明確診斷應及早手術,有癥狀側優(yōu)先,對無癥狀但有影像學改變的病變側,也應盡早行二期手術。手術時機缺血型煙霧病的治療對缺血型煙霧病的治療，目前看法比較一致，一般認為手術能有效降低卒中及TIA的發(fā)生率，治療結果優(yōu)于藥物治療。當患者出現(xiàn)TIA等腦缺血癥狀時,應盡快進行PET、SPECT等檢查,以評估其腦灌注儲備情況,從而協(xié)助確定手術指征。當腦灌注儲備尚屬正常范圍時,只宜暫時內科保守治療;而當腦灌注儲備已下降時,則應盡早進行腦血管重建術。手術指征：臨床癥狀和CT無腦梗死表現(xiàn),臨床表現(xiàn)頻發(fā)TIA及RIND者,同時PET參數(shù)rCBF（局部腦血流）下降,rOEF（局部攝氧分數(shù)）和rCBV（局部腦血液容積）增加。缺血型煙霧病的治療對缺血型煙霧病的治療，目前看法比較一致，出血型煙霧病的治療出血型煙霧病的自然史：在出血型的患者中,再出血是預后差的首要影響因素。再出血發(fā)生率可達35%~61%。Kobayashi等對42名只行內科保守治療的出血型MMD患者進行平均80.6個月的隨訪發(fā)現(xiàn),年再出血發(fā)生率為7.09%/(人·年)。再出血部位常與原發(fā)出血位置不同，在首次出血后7.3年內常見，甚至長達20年。再出血使預后明顯惡化，首次出血后的死亡率為5%，而再次出血后則高達25%。再出血與年齡有一定關系,初次出血在36歲以上者易再出血,再出血高峰主要發(fā)生在46～55歲。再出血與性別、高血壓、出血類型及首次出血的后果無關。出血型煙霧病的治療出血型煙霧病的自然史：出血型煙霧病的治療目前尚無明確結論，手術能否有效地降低再出血的風險仍存在爭議。1994年日本的統(tǒng)計結果為：對出血病例,藥物治療的死亡率高于手術治療,但手術治療并不能阻止或降低再出血的發(fā)生率。Ikezaki等分析了282例出血性MMD的治療情況,結果表明積極的治療措施并不能有效降低出血性MMD的再出血率。Kawaguchi等比較了直接血管吻合術、間接血管吻合術及保守治療對出血型煙霧病再次卒中發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)直接搭橋能明顯降低再出血發(fā)生率，間接血管吻合術對再次出血似乎并無預防作用。出血型煙霧病的治療目前尚無明確結論，手術能否有效地降低再出血煙霧病合并動脈瘤的治療對于主要動脈