脊柱創(chuàng)傷尊敬的各位評委老師：今天我要說的是我對脊柱創(chuàng)傷的一些理解，希望各位評委老師指正。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對骨科方面疾病的認識越來越清楚，治療方法也日臻完善，也是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，造成骨科方面疾病的原因也越來越多，尤其是創(chuàng)傷方面，我國最早的骨科病例記錄是騎馬墮落造成的脊柱損傷，到現(xiàn)代社會，隨著交通工具、生產(chǎn)工具的改進和作業(yè)環(huán)境的擴展，這些因素的都增加了骨骼創(chuàng)傷的發(fā)生率。例如為了避免航天員在克服地球引力進入太空時對脊椎的損傷，08年我國在進行第一次太空行走時對宇航員的座椅進行了改進，由坐式改為半臥式。由此可見，所有在人類的進步和活動空間的擴展中對人體所有可能造成的傷害都為我們的科研人員和臨床工作人員提出了新的課題和挑戰(zhàn)。脊柱創(chuàng)傷是指由外界因素為主導(dǎo)因素造成的脊柱的損傷。它與因脊柱腫瘤、結(jié)核等骨病造成的脊柱損傷有所不同，盡管它們在治療方法上也是不同的，但治療目的是相同的，即盡可能的重建脊柱的生理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，保有脊柱的功能。一解剖學(xué)基礎(chǔ)脊柱是一個力學(xué)結(jié)構(gòu)，椎節(jié)以一種可控的方式通過一個復(fù)雜的系統(tǒng)相互連接起來。杠桿--椎節(jié)；支點-間盤、小關(guān)節(jié)；被動抑制物-韌帶；激活物-肌肉。脊柱三個基本功能是傳導(dǎo)載荷、運動和保護脊髓神經(jīng)。顯而易見，脊柱在人體結(jié)構(gòu)中有著重要的意義。一） 組成脊柱的主要組織骨骼，主要為椎骨；韌帶；椎間盤；脊髓及神經(jīng)根和血管。此外，脊椎周圍的肌肉如豎脊肌、腰部肌、背部肌對脊柱功能的正常也起著重要的作用。二） 脊柱結(jié)構(gòu)的功能性分類：在臨床上為了更好的說明脊柱損傷的程度及選擇最適合的治療方案，醫(yī)學(xué)界將脊柱的結(jié)構(gòu)進一步劃分，Armstrong-Denis分類是目前國內(nèi)外通用的分類。根據(jù)三柱理論將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶；后柱包括椎體附件及其韌帶。二脊柱創(chuàng)傷的 圖1一）外源性：由外界不合理受力引起的脊柱損傷。如壓縮骨折，暴裂骨折，關(guān)節(jié)突骨折等造成脊柱正常的結(jié)構(gòu)改變。根據(jù)三柱理論椎體的損傷共分為：1）壓縮骨折：椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小而中柱完好（附圖2-圖A）。2）爆裂骨折：脊柱的前中柱受壓爆裂可合并椎弓根或椎板縱行骨折，椎體前緣及后緣的高度皆減小，椎體的前后徑及椎弓根間距增寬（附圖2-圖B）。3） 后柱斷裂：脊柱后柱受張力斷裂，致棘間韌帶或棘突水平橫斷，并可延伸經(jīng)椎板、椎弓根、椎體的水平骨折，如Chance骨折，又稱安全帶骨折，損傷機制為屈曲牽張暴力，是以前柱為支撐軸，在張力作用下發(fā)生的中后柱破壞，多見于車禍中司機員佩戴腰部安全帶而無肩部固定帶的情況；也有學(xué)者認為該類骨折發(fā)生在脊柱過伸位置。（附圖2-圖C）；腰椎峽部骨折等。4） 骨折脫位：脊柱三柱受屈曲、旋轉(zhuǎn)或剪力作用完全斷裂，前縱韌帶可能保持完好（附圖2-圖D）。5） 旋轉(zhuǎn)損傷：旋轉(zhuǎn)暴力經(jīng)椎間盤的損傷，損傷椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。損傷間盤的上下椎體邊緣有撕脫骨折（附圖2-圖E）。6） 壓縮骨折合并后柱斷裂：不同于后柱斷裂，因中柱未受張力作用損傷。7） 暴裂骨折合并后柱斷裂。一般認為壓縮骨折椎體壓縮超過1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脫位，爆裂骨折，后柱斷裂，骨折脫位，旋轉(zhuǎn)損傷，壓縮骨折合并后柱斷裂，爆裂骨折合并后柱斷裂均屬于不穩(wěn)定型脊柱骨折。二） 醫(yī)源性：腰間盤突出、椎管狹窄、脊髓腫瘤等行后路開窗、半椎板、全椎板等術(shù)式，不可避免要切除部分椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎間盤結(jié)構(gòu)，進一步破壞了中后柱的穩(wěn)定裝置，由于關(guān)節(jié)突及椎板切除過多而造成的脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，如有專家用三維有限元分析研究剪切負荷下腰椎小關(guān)節(jié)分級切除顯示，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除超過75%,或雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除等于或大于75%時，將顯著改變該運動節(jié)段的前向移位程度及彈性。這一研究提示，超過75%小關(guān)節(jié)切除時需行腰椎穩(wěn)定手術(shù)，如融合術(shù)。三） 脊柱慢性病變。慢性脊柱病變是指因椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、椎體由于長期不適當(dāng)活動或體位不正確，所致脊椎運動節(jié)段的剛度低下，使得該節(jié)段的活動范圍超過正常，活動性質(zhì)和形式也發(fā)生改變，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀，并具有潛在脊柱進行性畸變和神經(jīng)損害的危險。它是一個相互影響的過程，由于不適當(dāng)?shù)倪\動或體位，造成脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生病理變化，如長時間的用電腦，使頸部長期處于前伸位置，導(dǎo)致頸椎曲度變直，這種結(jié)構(gòu)改變造成脊柱的運動異常，這樣彼此相互影響。因為在初發(fā)病時脊柱的結(jié)構(gòu)正常，只是由于患者長期不適當(dāng)?shù)幕顒釉斐杉怪鶕p傷，因此它是一種慢性創(chuàng)傷。三脊柱創(chuàng)傷的結(jié)果

脊柱創(chuàng)傷的結(jié)果是危及到脊柱功能的正常，脊柱三個基本功能是傳導(dǎo)載荷、運動和保護脊髓神經(jīng)，這對人體有著極其重要的意義，這三種功能的正常進行依賴于脊柱的穩(wěn)定性，而脊柱的創(chuàng)傷正是從骨、韌帶、關(guān)節(jié)盤等各方面損傷到這種穩(wěn)定。五脊柱創(chuàng)傷的治療由脊柱創(chuàng)傷的結(jié)果我們來考慮治療方法，那就是重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。在臨床上，國內(nèi)外的專家學(xué)者進行了各種研究和臨床試驗，提出了種種的理論和見解，為我們在臨床實踐中提供了很好的指導(dǎo)和參考。其治療方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。一） 非手術(shù)治療對于慢性脊柱創(chuàng)傷的治療首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療。急性脊柱創(chuàng)傷的治療應(yīng)根據(jù)患者臨床的表現(xiàn)和影像學(xué)特點來選擇治療方式，患者僅表現(xiàn)為患部疼痛，神經(jīng)壓迫癥狀不明顯，影像學(xué)檢查無明顯反映支持該病變能造成脊柱的功能受到嚴重影響者，可考慮保守治療。二） 手術(shù)治療考慮手術(shù)的創(chuàng)傷，手術(shù)治療是最后的方法。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查及高質(zhì)量影像學(xué)檢查，對明確產(chǎn)生癥狀的脊柱病變節(jié)段進行減壓及固定。1適應(yīng)癥絕對指征是脊柱損傷引起的進行性神經(jīng)癥狀。對經(jīng)保守治療后生活質(zhì)量仍很差的病人，可慎重選擇手術(shù)治療。1） 保守治療6個月以上癥狀不能改善或進行性加重。2） 前中柱不穩(wěn)，壓縮骨折等且壓縮率〉50%,椎體爆裂骨折，胸腰椎骨折或脫位，并脊髓損傷者；后突畸形Cobb角〉3Oo，側(cè)突＞15。者；傷后CT掃描顯示椎管狹窄，并有椎間盤或骨折塊突入椎管者等。3） 隨著對脊柱穩(wěn)定性認識的加深和內(nèi)固定器械的改進，脊柱中后柱損傷也列為手術(shù)指征，如椎弓斷裂，峽部裂，關(guān)節(jié)突骨折，chance骨折并滑脫等。4） 三柱均不穩(wěn)：如脊柱的旋轉(zhuǎn)脫位，骨折并脫位，壓縮骨折合并后柱斷裂;暴裂骨折合并后柱斷裂；滑脫如上位椎體向前移位大于4.5mm等。2禁忌癥病人的影像血檢查發(fā)現(xiàn)于病人的癥狀和體征不符，是絕對的手術(shù)禁忌證。如果病人心理社會因素差，以及病人沒有客觀的神經(jīng)系統(tǒng)陽性發(fā)現(xiàn)，而要求不合理時，也不應(yīng)進行手術(shù)治療。此外，嚴重骨質(zhì)疏松；全身情況不允許者；活動性炎癥；金屬過敏等。3手術(shù)方法是指通過手術(shù)復(fù)位及適當(dāng)?shù)耐夤潭ê蛢?nèi)固定，最大可能的復(fù)原脊柱的正常結(jié)構(gòu)。手術(shù)的方法也很多，各種不同的手術(shù)切口，固定方式，其目的就是重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)其功能，保護脊髓。現(xiàn)在臨床常見的有脊柱內(nèi)固定術(shù)，脊柱融合術(shù)，人工椎間盤置換術(shù)等。六脊柱融合固定中的注意問題1）應(yīng)力集中和應(yīng)力遮擋。當(dāng)某一階段脊柱被融合時，其上下兩端就會產(chǎn)生應(yīng)力集中，增加該部分的分離傾向和不穩(wěn)定。本來要發(fā)生在固定段椎體間的變形量，就只能發(fā)生在上下階段，導(dǎo)致這些階段的變形增加，特別以接近強直區(qū)域節(jié)段為著，可導(dǎo)致脊柱滑脫和加速退變過程；當(dāng)做內(nèi)固定時，內(nèi)固定物會對融合階段有遮擋作用，不利于融合階段骨的正常發(fā)育，因此，如何最好的解決這個矛盾將決定手術(shù)的成敗。破壞脊柱正常的生理彎曲［49］：小關(guān)節(jié)退變：小關(guān)節(jié)長期固定，關(guān)節(jié)軟骨得不到正常生理性應(yīng)力刺激，使軟骨營養(yǎng)障礙而變薄，關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)強直、僵硬，最后可致小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎改變。這可能是脊柱廣泛固定后疼痛的原因之一［51］。融合病傳統(tǒng)椎體間融合術(shù)術(shù)中軟組織的廣泛剝離、骨性結(jié)構(gòu)的破壞常導(dǎo)致部分