第二章呼吸系統疾病病人護理第三節肺炎病人護理第二章呼吸系統疾病病人護理第三節肺炎病人護理1肺炎是呼吸系統常見病，在我國發病率和死亡率均較高，占死因的第五位。老年人或免疫功能低下者（應用免疫抑制劑、久病體衰、糖尿病、尿毒癥等）并發肺炎時死亡率更高。肺炎兩率高可能因素有：病原體變遷、病原學診斷困難、易感人群結構改變、醫院獲得性肺炎發病率增高、不合理應用抗生素引起細菌耐藥性增高。肺炎是呼吸系統常見病，在我國發病率和死亡率均較高，占死因的第2一、疾病概要肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致、病因以感染最常見。一般而言，凡未表明病因的肺炎均指感染性的。一、疾病概要肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微3（一）分類1、按解剖學分類：大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性)肺炎間質性肺炎（一）分類1、按解剖學分類：42、按病因分類：細菌性肺炎:肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等非典型病原體所致肺炎：軍團菌肺炎、支原體肺炎等病毒性肺炎：冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌肺炎、其他病原體所致肺炎：立克次體肺炎、弓形蟲肺炎理化因素所致肺炎：放射性肺炎、化學性肺炎2、按病因分類：53、按患病環境分類社區獲得性肺炎：指在醫院外引起的感染性肺實質炎癥，主要病原體為肺炎鏈球菌（占40％）、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒。具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后平均潛伏期內發病的肺炎，也屬于社區獲得性肺炎。3、按患病環境分類6醫院獲得性肺炎：

指病人入院時既不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后發生的肺炎。居院內感染第三位。此類肺炎日益受到重視，感染途徑以口咽部吸入為主，其次為血源性播散。

有感染高危因素病人的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等；無感染高危因素病人常見病原體為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。金葡菌感染有明顯增加的趨勢。醫院獲得性肺炎：7（二）臨床表現1、共同臨床表現：常見癥狀——咳嗽、咳痰、發燒。或膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。重癥者呼吸頻率增快，發紺。體征：肺實變時，有典型的實變體征，叩診濁音、語顫增強；并發胸腔積液者，叩診濁音、語顫減弱、呼吸音減弱。（二）臨床表現1、共同臨床表現：82、臨床類型（1）肺炎球菌肺炎：由肺炎球菌感染引起的肺實質炎癥。發病前有受涼、淋雨、疲勞、醉酒和病毒感染史。起病急驟，以高熱、寒戰、咳嗽、咳鐵銹色痰及胸痛為典型臨床癥狀，體溫呈稽留熱型。體征：急性病容，口角有單純皰疹可有發紺，敗血癥者可見皮膚瘀點鞏膜黃染。肺實變時有典型體征。病變累及胸膜時可有胸膜摩擦音。嚴重感染者，可伴感染性休克、休克型肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及精神神經癥狀，可并發膿胸、心包炎等。2、臨床類型（1）肺炎球菌肺炎：由肺炎球菌感染引起的肺實質炎9臨床類型（2）葡萄球菌肺炎：由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥。常見于慢性基礎疾病或免疫功能受試者，病情重病死率高。起病急驟，寒戰、高熱的毒血癥狀明顯，體溫達39～40℃，胸痛、咳嗽、咳大量膿性痰、痰中可帶血呈膿血狀。早期中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后兩肺有濕羅音和肺實變體征發生氣胸或膿氣胸時有相應體征。病情嚴重者，早期即可出現周圍循環衰竭。臨床類型（2）葡萄球菌肺炎：由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎10臨床類型（3）革蘭氏陰性桿菌肺炎：是由肺炎克雷白桿菌、嗜肺軍團桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺部炎癥，是醫院獲得性肺炎的常見類型。多見于年老體弱、慢性病者和免疫功能低下者。有發熱、咳嗽咳痰、胸痛氣急、發紺心悸癥狀，嚴重者出現休克和呼吸衰竭。痰液體征與感染病原體相關，克雷白桿菌感染時痰呈磚紅色膠凍樣，銅綠假單胞菌感染時，痰呈綠色膿性，嗜肺軍團桿菌感染時，有少量血絲的粘痰或血痰。體征：原有疾病的體征加上肺部濕羅音和肺實變征等。臨床類型（3）革蘭氏陰性桿菌肺炎：是由肺炎克雷白桿菌、嗜肺軍11臨床類型（4）真菌性肺炎（肺部真菌感染）：是最常見的深部真菌病。多繼發于長期應用廣譜抗菌素、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑而至機體免疫功能低下，或因長期留置導管、插管等誘發，臨床表現與細菌性肺炎相似。肺念珠菌病：畏寒高熱，咳白色泡沫粘痰或呈膠凍狀，有酵臭味，時有咯血。肺曲霉病：以干咳、胸痛為常見，部分病人有咯血，病變廣泛時有氣急、呼吸困難甚至呼吸衰竭。臨床類型（4）真菌性肺炎（肺部真菌感染）：是最常見的深部真菌12臨床類型（5）支原體肺炎：由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部急性炎癥，常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。支氣管肺炎約占非細菌性肺炎的1／3以上或各種原因引起肺炎的10％。起病緩慢，有發熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等全身癥狀，偶伴胸骨后疼痛。肺外表現常見，如皮膚斑丘疹、多形紅斑。咳嗽多呈陣發性刺激性嗆咳、少量白色粘液痰。體征：咽部充血、頸部淋巴結腫大等，肺部體征常不明顯。臨床類型（5）支原體肺炎：由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部急性13臨床類型（6）病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥。約占需住院的社區獲得性肺炎的8％，大多發生于冬春季節，可爆發或散發流行。起病較急，發熱、頭痛、全身酸痛、倦怠表現較突出，有咳嗽、少痰或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小孩或老人易發生重癥病毒性肺炎，表現為呼吸困難、發紺、嗜睡、精神萎靡，甚至休克、心力衰竭、呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征等并發癥。胸部體征不明顯，嚴重者有呼吸淺快、心率增快、發紺、肺部干濕羅音。臨床類型（6）病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺143、實驗室檢查（1）血液檢查：細菌性肺炎:WBC、N（2）病原學檢查：包括痰涂片或痰培養、血液及胸水培養等；病毒性肺炎需行下呼吸道分泌物或肺活檢標本培養分離病毒；真菌性肺炎克行痰液和組織真菌培養。（3）胸部X線檢查：可有肺紋理改變，肺部炎癥陰影和胸腔積液征象。（4）免疫學檢查：對支原體肺炎和病毒性肺炎的診斷有重要作用。3、實驗室檢查（1）血液檢查：細菌性肺炎:WBC、N15（三）治療要點1、抗感染治療：是肺炎治療的主要環節，正確合理選用抗感染藥物是關鍵。可根據細菌培養和藥敏試驗結果，選擇敏感的抗菌藥物。（三）治療要點16治療要點選藥的一般方法：青壯年和無基礎病的社區獲得性肺炎，選用青霉素類、一代頭孢菌素和奎諾酮類藥物；老年人或有基礎病的社區獲得性肺炎，選用二三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑和奎諾酮；醫院獲得性肺炎，用二三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑和奎諾酮、碳青霉烯類；重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物，需足量、聯合用藥。治療要點選藥的一般方法：17治療要點（1）肺炎球菌肺炎：首選青霉素，也可用奎諾酮、頭孢類（2）葡萄球菌肺炎：強調早期引流，加有效抗菌素（3）革蘭陰性桿菌肺炎：大劑量、長療程、聯合用藥（4）真菌性肺炎：重癥用抗真菌藥物，如氟康唑（5）支原體肺炎：早期抗菌藥物可減輕癥狀，用紅霉素（6）病毒性肺炎：對癥治療，加抗病毒藥物治療要點（1）肺炎球菌肺炎：首選青霉素，也可用奎諾酮、頭孢類18治療要點2、抗休克治療：感染性休克時，應補充血容量、糾正酸中毒、應用血管活性藥物和糖皮質藥物抗休克。3、對癥支持治療：臥床休息，補充蛋白質、熱量和維生素，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，糾正缺氧，維持水電解質平衡等。治療要點2、抗休克治療：感染性休克時，應補充血容量、糾正酸中19二、護理（一）護理評估1、健康史：評估有無導致機體防御機能下降的因素，長期使用糖皮質激素，免疫抑制劑及機械通氣或大手術等。二、護理（一）護理評估20護理2、身體狀況：（1）癥狀：咳嗽、咳痰、發熱，膿/血痰，胸痛，呼吸困難等（2）體征：肺實變體征，胸腔積液體征（3）實驗室檢查：血檢、病原學檢、胸片、免疫學檢查護理2、身體狀況：21護理3、心理-社會狀況護理3、心理-社會狀況22（二）護理診斷/問題1、體溫升高:感染2、氣體交換受損:呼吸面積減少3、疼痛：胸膜反應4、潛在并發癥：感染性休克5、焦慮：（二）護理診斷/問題1、體溫升高:感染23（三）護理目標體溫正常，呼吸平穩，胸痛減輕，焦慮消失，無并發癥。（三）護理目標體溫正常，24（四）護理措施1、休息與環境2、飲食護理3、病情觀察：生命體征，呼吸系統病狀，并發癥表現；4、用藥護理：注意藥效與藥物副作用觀察5、對癥護理：降溫：高熱時——保暖：寒戰時——（四）護理措施1、休息與環境25胸痛護理：患側臥位或用膠布固定胸壁口腔護理：改善呼吸、促進排痰（見第一節咳嗽咳痰的護理）6、休克型肺炎的搶救與護理休克臥位、保暖、吸氧判斷病情轉歸：監測T、P、R、BP、神志、尿量、皮膚顏色和溫度。必要時監測血氣分析。配合搶救用藥：建立兩條靜脈通道胸痛護理：患側臥位或用膠布固定胸壁267、心理護理7、心理護理27（五）健康教育生活有規律，參加體育活動，防疲勞和感冒。健康教育（五）健康教育生活有規律，健康教育28（六）護理評價體溫呼吸胸痛焦慮并發癥配合治療護理（六）護理評價體溫29本節小結肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物感染、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。各種肺炎的臨床表現：程度不同的全身毒血癥狀＋呼吸系統癥狀；不同肺炎的痰液各有其特征，胸片和痰液檢查有助于診斷；治療以抗感染及抗休克為主；護理重點，是對癥護理和感染性休克的配合搶救。本節小結肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物30案例2-2病人男，24歲，3天前淋