術后疼痛的研究進展

疼痛是由組織損傷或潛在組織損傷引起的一種不快樂感和情緒反應引起的。根據疼痛的持續時間以及損傷組織的愈合時間,將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續時間通常短于1個月,常與手術創傷、組織損傷或某些疾病狀態有關;慢性疼痛為持續3個月以上的疼痛,可在原發疾病或組織損傷愈合后持續存在。術后疼痛(postoperativepain)是手術后即刻發生的急性疼痛(通常持續不超過7d),其性質為急性傷害性疼痛,也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。術后疼痛如果不能在初始狀態下充分被控制,可能發展為慢性疼痛(chronicpost-surgicalpain,CPSP),其性質也可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股溝疝修補術,大到體外循環等大手術,都可發生CPSP,其發生率高達2%～56%,持續疼痛達半年甚至數十年。CPSP形成的易發因素包括:術前有長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁和多次手術史;術中或術后損傷神經;采用放療、化療等。其中最突出的因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁。術后并發癥的發生機制術后疼痛的病理生理術后疼痛是機體受到手術刺激(組織損傷)后的一種反應,包括生理、心理和行為上的一系列反應。術后疼痛的短期不利影響(1)增加氧耗量:交感神經系統的興奮增加全身氧耗,對缺血臟器有不良影響。(2)對心血管功能的影響:心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加。(3)對呼吸功能的影響:手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發多條有害脊髓反射弧,使膈神經興奮的脊髓反射性抑制,引起術后肺功能降低,特別是上腹部和胸部手術后;疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽,無法清除呼吸道分泌物,導致術后肺部并發癥。(4)對胃腸運動功能的影響:導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲。(5)對泌尿系統功能的影響:尿道及膀胱肌運動力減弱,引起尿潴留。(6)對骨骼肌肉系統的影響:肌肉張力增加,肌肉痙攣,限制機體活動并促進深靜脈血栓形成。(7)對神經內分泌系統的影響:神經內分泌應激反應增強,引發術后高凝狀態和免疫抑制;交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加,合成代謝性激素分泌降低。(8)對心理情緒的影響:可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪;也可造成家屬恐慌、手足無措,引發家庭危機。(9)睡眠障礙會產生心情和行為上的不良影響。術后疼痛的長期不利影響(1)術后疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素。(2)術后長期疼痛(持續1年以上)是行為改變的風險因素。術后疼痛的評估術后疼痛評估是術后疼痛有效管理的重要環節。術后疼痛強度評分法(1)視覺模擬法vas一條長100mm的標尺,一端標示“無痛”,另一端標示“最劇烈的疼痛”,根據疼痛的強度標定相應的位置。(2)睡眠質量的影響因素用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級,0為無痛,10為最劇烈疼痛,4和4以下為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠),5～6為中度疼痛(疼痛影響睡眠,但仍可入睡),7和7以上為重度疼痛(疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。(3)語言等級評估量表vs將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛,其程度與數字等級評定量表相當。(4)情的資格圖像形圖由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成,適用于交流困難如兒童(3～5歲)、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。術后療效評估應定期評價藥物或治療方法的療效和不良反應,并據此作相應調整。在疼痛治療結束后應由患者評估滿意度。原則包括:(1)評估靜息和運動時的疼痛強度,只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復。(2)在疼痛未穩定控制時,應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5～15min、口服用藥后1h,藥物達最大作用時應評估治療效果;對于自控鎮痛(PCA)患者應該了解無效按壓次數、是否尋求其他鎮痛藥物。(3)疼痛和對治療的反應包括不良反應均應清楚記錄。(4)對突如其來的劇烈疼痛,尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發熱)應立即評估,同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療。(5)疼痛治療結束時應由患者對醫護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別作出評估。可采用VAS評分,0分為十分滿意,10分為不滿意。評估疼痛定時進行,作為術后鎮痛治療小組的一項常規工作,如能繪制出疼痛緩解曲線圖,能更好記錄患者的疼痛和鎮痛過程。術后疼痛管理目標急性疼痛管理的目標是要達到:(1)最大程度的鎮痛(術后即刻鎮痛,無鎮痛空白期;持續鎮痛;避免或迅速制止突發性疼痛;防止轉為慢性疼痛)。(2)最小的不良反應(無難以耐受的不良反應)。(3)最佳的軀體和心理功能(不但安靜時無痛,還應達到運動時鎮痛)。(4)最好的生活質量和患者滿意度。管理模式和運作術后疼痛處理應作為麻醉科工作的一部分,定期研究并有專人觀察鎮痛效應和處理不良反應。有條件的可成立全院性或麻醉科為主,包括外科主治醫師和護士參加的急性疼痛管理組(acutepainservice,APS)。工作范圍包括:(1)治療術后疼痛、創傷疼痛和分娩疼痛。(2)推廣術后鎮痛必要的教育和疼痛評估方法。(3)提高手術患者的舒適度和滿意度。(4)降低術后并發癥。疼痛患者的監護指定專門的或參與疼痛治療工作的醫務人員記錄患者鎮痛前后生命體征改變、鎮痛效果、不良反應及處理方法和結果。監測和記錄每天不應少于2～3次,在每次變更鎮痛藥或鎮痛方法后至少應監測一次藥物達最大作用時的鎮痛效果和不良反應(靜脈鎮痛藥達最大作用時間一般為3～20min,口服藥為1h)。術后鎮痛藥的配方、術后鎮痛觀察記錄表和給藥記錄表、合并使用鎮痛藥的給藥記錄可參考表1～3制定,常見不良反應的處理原則見表4。cox抑制藥應用對心血管并發癥發生率的影響對乙酰氨基酚(paracetamol)和非甾體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)是一類具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用的藥物。主要作用機制是抑制環氧化酶(COX)和前列腺素類(PGs)的合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一。(1)對乙酰氨基酚:為常用的解熱鎮痛藥,抑制中樞的COX-3,從而發揮抑制COX-2的效應,還有調節抑制下行的5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。單獨應用對輕至中度疼痛有效,與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯合應用,可發揮鎮痛相加或協同效應。常用劑量為每4～6小時口服10～15mg/kg,最大劑量不超過100mg·kg-1·d-1,日口服劑量超過4000mg可引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死,聯合給藥或復方制劑不超過2000mg/d。(2)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥:原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕、中度疼痛的鎮痛,或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮痛的組成部分。但臨床上用于術后鎮痛的口服藥物主要是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康和塞來昔布;注射藥物有氯諾昔康、酮洛酸、氟比諾芬酯和帕瑞昔布等。藥物的劑量和作用時間見表5、6。COX抑制藥非選擇性地抑制體內所有前列腺素物質生成,在抑制炎性前列腺素發揮解熱鎮痛抗炎效應的同時,也抑制了對生理功能有重要保護作用的前列腺素,可能導致血小板、消化道、腎臟和心血管不良反應,其他不良反應還包括過敏反應及肝臟損害等。血小板上僅有COX-1受體,阿司匹林是特異性COX-1受體抑制藥,導致血小板功能不可逆性改變,可造成術中出血增加。其他非選擇性NSAIDs藥物導致血小板的可逆性改變,術前停藥一次,血小板功能可恢復,但酮洛酸多次給藥后有蓄積作用,僅術晨停藥一次不足以恢復凝血功能。選擇性COX-2抑制藥不影響血小板功能。所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能,在脫水、血容量減低等腎前性或腎實質性損害患者可能導致腎功能衰竭。一般而言,非選擇性NSAIDs的消化道損害發生率高于選擇性COX-2抑制藥。由于對心臟的影響取決于藥物對血管內皮、血管內斑塊上前列環素、血栓素的影響,也和藥物對NO等多重影響有關,選擇性COX-2抑制藥的心血管并發癥發生率是否高于所有非選擇性NSAIDs仍未確定。應重視長期、大量給予選擇性COX-2抑制藥對心血管的不利影響和對小腸手術腸愈合的影響。使用COX抑制藥的危險因素:①年齡>65歲(男性易發)。②原有易損臟器的基礎疾病:上消化道潰瘍、出血史;缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用,腦卒中或腦缺血發作史慎用);腎功能障礙;出、凝血機制障礙和使用抗凝藥(使用選擇性COX-2抑制藥不禁忌)。③同時服用皮質激素或血管緊張素轉換酶抑制藥及利尿藥。④長時間、大劑量服用。⑤高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒。COX抑制藥均有“封頂”效應,故不應超量給藥;緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度,應給予負荷量;此類藥物的血漿蛋白結合率高,故不同時使用兩種藥物,但同類藥物中,一種藥物效果不佳,可能另外一種藥物仍有較好作用。COX抑制藥用于術后鎮痛的主要指征:①中小手術后鎮痛。②大手術與阿片類藥物或曲馬多聯合或多模式鎮痛,有顯著的阿片節儉作用。③大手術后PCA停用后,殘留痛的鎮痛。④術前給藥,發揮術前抗炎和抑制超敏作用。曲馬多(tramadol)曲馬多為中樞鎮痛藥,有兩種異構體:(+)-曲馬多和(-)-曲馬多酚。前者及其代謝產物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動藥,兩者又分別抑制中樞5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素的再攝取,提高了對脊髓疼痛傳導的抑制作用。兩種異構體的協同作用增強了鎮痛作用并提高了耐受性。曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內、靜脈或皮下注射劑型,用于術后鎮痛,等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當,與對乙酰氨基酚、COX抑制藥合用效應相加或協同。術后鎮痛,曲馬多的推薦劑量是手術結束前30min靜脈注射2～3mg/kg,術后患者PCA每24小時劑量300～400mg,沖擊劑量不低于20～30mg,鎖定時間5～6min。術中給予負荷量的目的是使血藥濃度在手術結束時已下降,從而減輕術后惡心、嘔吐等并發癥。主要不良反應為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干,其處理參見阿片類鎮痛藥,便秘和軀體依賴的發生率遠低于阿片類藥物。阿片類鎮痛藥又稱麻醉性鎮痛藥,是治療中、重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過結合于外周及中樞神經系統(脊髓及腦)的阿片受體而發揮鎮痛作用。目前已發現的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型,其中μ、κ和δ受體都與鎮痛相關。阿片藥物種類多樣,根據鎮痛強度的不同可分為強阿片藥和弱阿片藥。弱阿片藥有可待因、雙氫可待因,主要用于輕、中度急性疼痛口服鎮痛。強阿片藥包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼,主要用于術后重度疼痛治療。羥考酮和氫嗎啡酮以及激動-拮抗藥布托啡諾、納布啡,部分激動藥丁丙諾啡則用于術后中至重度疼痛的治療。(1)阿片類藥物的應用:阿片類藥物鎮痛作用強,無器官毒性,幾無封頂效應,但也應遵循能達到最大鎮痛和不產生嚴重不良反應的原則。阿片類藥物術后鎮痛主要采用靜脈給藥的方法,劑量易于滴定、可單獨或與其他非阿片類鎮痛藥聯合應用。其他給藥途徑僅作為補充。經皮電離型芬太尼速釋裝置仍在臨床驗證中。(2)阿片類藥物常見不良反應及處理:阿片類藥的大多數不良反應為劑量依賴性,雖短期(1～2周內)可耐受,但就術后短期疼痛而言,必須防治不良反應。①惡心嘔吐:地塞米松2.5～5mg/12h(或甲潑尼龍20mg,12h)或氟哌利多1.0～1.25mg/12h或5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮或格拉司瓊或阿扎司瓊或托烷司瓊等比較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他抗嘔吐藥物包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。上述藥物均有口服劑型。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮也有一定減低惡心嘔吐作用。抗嘔吐的原則是對中高危患者聯合使用不同類型的抗嘔吐藥,而不主張盲目加大單一藥物的劑量,可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松或5-HT3受體拮抗藥中的一種或兩種藥物預防,如預防無效給予另一種藥物治療(詳見《臨床麻醉學雜志》2006年第22卷556～558頁“手術后惡心嘔吐的防治”)。②呼吸抑制:阿片類藥物導致呼吸變深變慢。呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制,立即給予治療。治療方法包括:立即停止給予阿片類藥物,強疼痛刺激,吸氧,必要時建立人工氣道或機械通氣,靜脈注射納洛酮,根據呼吸抑制的程度,每次0.1～0.2mg,直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%,維持用量5～10μg·kg-1·h-1。③耐受和身體依賴:耐受是指在恒量給藥時藥物效能減低,常以鎮痛藥作用時間縮短為首先表現。除便秘幾乎為終身不耐受不良反應和瞳孔縮小為中度(6個月以上)長時間不耐受不良反應以外,阿片類藥物的其他不良反應如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時間(3～14d)可產生耐受作用的不良反應。身體依賴為規律性給藥的患者,停藥或驟然減量導致停藥反應,表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他癥狀、發熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。逐步減量可避免身體依賴的發生。鎮靜藥和作用于α2腎上腺素能受體的可樂定是主要對癥治療藥物。④瘙癢:賽庚啶和羥嗪的鎮靜作用較輕,是首選抗組胺藥。丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢,也有報道使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢。⑤肌僵直、肌陣攣和驚厥:肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直,見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療,尤其是大劑量長期治療時。使用肌松藥、阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度和自限性的,在困倦和輕度睡眠狀態下更容易發作,偶有持續全身發作呈驚厥狀態。阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用,但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。治療方法包括使用苯二氮■類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松藥。⑥鎮靜和認知功能障礙:輕度鎮靜常可發生。如出現不能喚醒或昏迷應視為過度鎮靜并警惕呼吸抑制的發生,需停藥或減低藥物劑量20%～50%,或換用不同的阿片藥物,也可使用中樞興奮藥物咖啡因100～200μg/6h或哌醋甲酯5～10μg/6h。長時間大劑量使用阿片類藥物有可能導致認知功能減退,偶可出現譫妄,應給予氟哌利多1～1.25mg治療。⑦縮瞳:μ受體和κ受體激動藥興奮動眼神經副交感核(Edinger-Westphal核)導致瞳孔縮小,長期使用阿片類藥物的患者可能發生耐受,但若增加劑量仍可表現為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小。⑧體溫下降:阿片類藥物可誘導血管舒張,改變下丘腦體溫調節機制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多或布托啡諾可抑制或減低全身麻醉后寒戰。⑨免疫功能抑制:阿片類藥物可造成免疫功能抑制,嚴重疼痛也導致免疫抑制,疼痛患者使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定。⑩便秘、耐受和精神依賴:是長時間使用阿片類藥物最突出的不良反應,在術后鎮痛患者難以出現。局部麻醉藥局部麻醉藥用于術后鎮痛治療主要通過椎管內用藥、區域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等方法。局麻藥與阿片類藥物聯合應用,可增強鎮痛作用并延長鎮痛時間。臨床上椎管內術后鎮痛常合并使用局麻藥和阿片類藥物,即發揮鎮痛協同作用又可降低每種藥物的毒性,而在區域神經叢、外周神經干及局部浸潤時只使用局部麻醉藥。常用于術后鎮痛的局部麻醉藥有:布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。布比卡因作用時間長、價格低,廣泛用于術后鎮痛,但藥物過量易導致中樞神經系統和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點是產生有效鎮痛的藥物濃度(0.0625%～0.15%)對運動神經阻滯作用相對較弱,“動感分離”現象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是用于術后鎮痛較理想的局部麻醉藥。氯普魯卡因起效迅速,低濃度時有一定的“動感分離”現象是其特點。局部麻醉藥用于術后鎮痛的用法用量見下段“給藥途徑和給藥方法”,不良反應的預防和處理詳見《中華醫學雜志》2008年第88卷3169～3176頁“椎管內阻滯并發癥防治專家共識(2008)”。術后并發癥的預防和預防全身給藥(1)口服給藥:適用于神志清醒的、非胃腸手術和術后胃腸功能良好患者的術后輕、中度疼痛的控制;也可在術后疼痛減輕后,以口服鎮痛作為延續;用作其他給藥途徑的補充(如預先鎮痛)或多模式鎮痛的組成部分。口服給藥有無創、使用方便、患者可自行服用的優點,但因肝-腸“首過效應”以及有些藥物可與胃腸道受體結合,生物利用度不一。藥物起效較慢,調整劑量時既應考慮藥物的血液達峰時間,又要參照血漿蛋白結合率和組織分布容積。禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術后)和腸梗阻患者。術后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。常用口服藥物包括對乙酰氨基酚,非選擇性NSAIDs、選擇性COX-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑。(2)肌肉注射給藥:適用于門診手術和短小手術術后單次給藥,連續使用不超過3～5d。常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑。肌注給藥起效快于口服給藥。但注射痛、單次注射用藥量大、不良反應明顯,重復給藥易出現鎮痛盲區。(3)靜脈注射給藥:①單次或間斷靜脈注射給藥:適用于門診手術和短小手術,但藥物血漿濃度峰谷比大,易出現鎮痛盲區,對術后持續疼痛患者需按時給藥。靜脈炎、皮下滲漏為常見并發癥。常用藥物有NSAIDs(氟比洛芬酯、酮洛酸、氯諾昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑。②持續靜脈注射給藥:一般先給負荷量,迅速達到鎮痛效應后,以維持量維持鎮痛作用。但由于術后不同狀態疼痛閾值變化,藥物恒量輸注的半衰期不等,更主張患者使用自控方法,達到持續鎮痛和迅速制止爆發痛。局部給藥(1)局部浸潤:局部浸潤簡單易行,適用于淺表或小切口手術如闌尾切除術、疝修補術、膝關節鏡檢術等,也可以切口長效局麻藥浸潤,減少全身鎮痛藥的用量。常用的局麻藥見表7。局麻藥中加入阿片類藥物,可增強鎮痛作用并延長鎮痛時間。(2)外周神經阻滯:適用于相應神經叢、神經干支配區域的術后鎮痛。例如肋間神經阻滯、上肢神經阻滯(臂叢)、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯(腰叢、股神經、坐骨神經和腘窩)等,由于患者可保持清醒,對呼吸、循環功能影響小,特別適于老年、接收抗凝治療患者和心血管功能代償不良者。使用導管留置持續給藥,可以獲得長時間的鎮痛效果。神經電刺激器和超聲引導下的神經阻滯術可提高導管留置的精確性。具體用法見表8。(3)硬膜外腔給藥:適用于胸、腹部及下肢術后疼痛的控制。其優點為不影響意識和病情觀察,鎮痛完善,也可做到不影響運動和其他感覺功能。手術后T3～T5硬膜外鎮痛,不僅鎮痛效果確切,還可改善冠狀動脈血流量,減慢心率,有利于糾正心肌缺血。腹部術后硬膜外鎮痛雖然可能導致胸部和下肢血管代償性收縮,但可改善腸道血流,有利于腸蠕動恢復和腸功能恢復。術后下肢硬膜外鎮痛,深靜脈血栓的發生率較低。在下腹部和下肢手術,幾乎可以完全阻斷手術創傷引起的過高應激反應。可能的并發癥及預防詳見《椎管內阻滯并發癥防治專家共識(2008)》。術后硬膜外鎮痛過去多采用單一局麻藥,如0.2%羅哌卡因和0.15%布比卡因,但所需藥物濃度較高,導致運動麻痹為其缺陷。單純使用1～4mg嗎啡硬膜外鎮痛起效慢,可能帶來延遲性呼吸抑制,加之作用時間長(12h以上),不易調整劑量,已較少使用。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達到鎮痛的協同作用,還可降低這兩類藥物的不良反應,是目前最常用的配伍,多以患者自控方式給藥。較少用的藥還包括:可樂定、丁丙諾啡、氟哌利多、新斯的明。患者PCAPCA具有起效較快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、可及時控制爆發痛以及用藥個體化、患者滿意度高、療效與不良反應比值大等優點,是目前術后鎮痛最常用和最理想的方法,適用于術后中到重度疼痛。PCA需設置負荷劑量:術后立即給予,藥物需起效快,劑量應能制止術后疼痛,避免術后出現鎮痛空白期,又不影響術后清醒和拔除氣管導管。也可術前使用作用時間長的鎮痛藥物,起超前鎮痛和覆蓋手術后即刻痛的作用。持續劑量或背景劑量:保證術后達到穩定的、持續的鎮痛效果。靜脈PCA(PCIA)時,對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應該不用恒定的背景劑量或僅用低劑量;沖擊劑量:使用速效藥物,迅速制止爆發痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10～1/12;鎖定時間:保證在給予第1次沖擊劑量達到最大作用后,才能給予第2次劑量,避免藥物中毒。有的鎮痛泵還設定1h限量(如嗎啡10～12mg)、4h限量等。PCA的鎮痛效果是否良好,以是否達到最大鎮痛作用、最小不良反應來評定:VAS評分0～1分,鎮靜評分0～1分,無明顯運動阻滯,不良反應輕微或缺如,PCA泵有效按壓數/總按壓數比值接近1,沒有采用其他鎮痛藥物,患者評價滿意即為鎮痛效果好。根據不同給藥途徑分為:PCIA、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神經阻滯PCA(PCNA)。(1)PCIA采用的主要鎮痛藥有阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬