心律失常患者的診斷和護理石家莊市第三醫院

韓建妙

心律失常患者的診斷和護理石家莊市第三醫院教學目標掌握心律失常的概念熟悉常見心律失常的心電圖特點了解常見心律失常的分類、病因、臨床特點和治療掌握常見心律失常的護理措施教學目標掌握心律失常的概念教學內容概述竇性心律失常期前收縮逸搏陣發性心動過速撲動與顫動傳導阻滯教學內容概述心電監護中常見的問題電極接觸不良及干擾：病人體位改變，監護顯示心率不準誤以為心律失常儀器感知功能不良：當心電圖T波較高時，儀器會將T波感知成R波，顯示的心率比實際高出1倍；當R波電壓高低不一，儀器有時只感知高的R波，顯示心率低于實際心率電壓低時，儀器不能感知，誤以為停搏應調整波幅血壓數值與測量的部位、袖帶松緊度及體位有關心電監護中常見的問題電極接觸不良及干擾：病人體位改變，監護顯心電圖的閱讀分析辨認心電圖必須按照一定的程序進行，在觀察分析前必須了解病人有無應用對心臟有影響的藥物（如洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑、胺碘酮等），有無飽食（在冠狀動脈硬化病人，飽食后可引起ST-T改變）；并檢查有無技術上的錯誤（如導聯有否連接，定準電壓是否準確等），然后按常規觀察12個導聯，必要時可加做有關導聯，然后按以下順序觀察分析：心電圖的閱讀分析辨認心電圖必須按照一定的程序進行，在觀察分1、將各導聯大致瀏覽一遍，注意有無偽差，常見的偽差有：①交流電干擾，呈規則纖維狀之鋸齒狀波形②肌肉震顫的干擾，稱碎亂而不規整的小波，每秒10-300周次左右，有時像心房顫動之f波③基線不穩不完全在一水平線上，呈上下擺動或突然升降，影響各波，尤以ST段之判斷④導聯有無接錯，可觀察有關導聯圖形以判斷⑤標準電壓是否準確1、將各導聯大致瀏覽一遍，注意有無偽差，常見的偽差有：①2、心律找出P波并根據其波形等特點已確定其基本心律為竇性心律或異位心律（房性、房室結性或室性），一般觀察Ⅱ、V1導聯，正常心律具備之條件：①P波形狀為竇性（竇性P波在ⅠⅡ、VF導聯直立、AVR導聯倒置）②P波與QRS波群之關系成有規則的出現，每分鐘60～100次③P-P或R-R間隔相互間差異不超過0.12秒④P-R間期在0.12秒～0.20秒2、心律找出P波并根據其波形等特點已確定其基本心律為竇性3、心率測定P-P或R-R間隔以計算心率（竇性心律），如為異位心律則應測出異位心律的速度。如心房或心室率不一致時應分別計算測定之，一般測5個P-P或R-R間隔，取其平均值；如為心房顫動，R-R間隔不勻稱，應連續測量10個R-R間隔以求出平均值。3、心率測定P-P或R-R間隔以計算心率（竇性心律），如為心律失常患者的診斷和護理講解課件心律失常患者的診斷和護理講解課件心律失常患者的診斷和護理講解課件心臟傳導系統的組成由負責正常沖動形成和傳導的特殊心肌細胞組成包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成心臟傳導系統的組成由負責正常沖動形成和傳導的特殊心肌細胞組成心肌細胞的生理特性自律性興奮性傳導性收縮性心肌細胞的生理特性自律性心律失常產生機理正常心臟的沖動起源于竇房結、按一定的頻率和節律發出沖動、并按一定的傳導速度和順序下傳到心房、房室交界區、希氏束、束支、浦肯野纖維、最后至心室肌而使之除極。當沖動的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個環節發生異常，均可稱為心律失常。心律失常產生機理心律失常患者的診斷和護理講解課件心臟的傳導系統心臟的傳導系統概述心律失常（arrhythmia）：沖動的形成異常或/和傳導異常病因：沖動形成異常沖動的傳導異常沖動形成異常和傳導異常同時存在概述心律失常（arrhythmia）：竇性心律失常激動起源異常被動性異位心律失常期前收縮主動性心動過速心撲動與顫動律生理性傳導障礙干擾與脫節失竇房阻滯常房內阻滯激動傳導異常病理性傳導障礙房室傳導阻滯束支阻滯意外傳導傳導途徑異常預激綜合征

心律失常竇性心律失常心律心律失常的分類沖動形成異常竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、竇房結變時功能不良主動性異位心律期前收縮(房性、交界性、室性）陣發性和非陣發性心動過速(房性、交界性、室性）撲動與顫動(房性、室性）被動性異位心律逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）心律失常的分類沖動形成異常心律失常的分類沖動傳導異常生理性傳導異常干擾及干擾性房室脫節病理性傳導異常竇房傳導阻滯房內傳導阻滯房室傳導阻滯束支或分支阻滯或室內阻滯房室間傳導途徑異常預激綜合征心律失常的分類沖動傳導異常正常竇性心律正常心臟起搏點位于竇房結，由竇房結沖動引起的心律叫竇性心律竇性P波在ⅠⅡ、VF導聯直立、AVR導聯倒置頻率60～100次/分PR間期0.12～0.20秒正常竇性心律正常心臟起搏點位于竇房結，由竇房結沖動引起的心律*正常竇性心律**正常竇性心律*竇性心動過速竇性心動過速：竇性心律頻率超過100次/分原因：健康人吸煙、飲酒、咖啡、濃茶，劇烈運動、情緒激動病理狀態：發熱、甲亢、貧血、休克、心衰及應用腎上素、阿托品等治療：針對病因和去除誘發因素必要時β-受體阻滯劑竇性心動過速竇性心動過速：竇性心律頻率超過100次/分竇速主要護理措施休息：發作時臥床休息，情緒穩定避免誘因：戒煙限酒，勿飲濃茶、咖啡藥物護理:觀察受體阻滯劑的作用和副作用，如有無低血壓、心動過緩、心衰和誘發哮喘發作竇速主要護理措施休息：發作時臥床休息，情緒穩定竇性心動過緩竇性心律頻率低于60次/分原因：常見于健康的青年人、運動員與睡眠狀態病理狀態：器質性心臟病、甲減、嚴重缺氧，服用β-受體阻滯劑、洋地黃等治療一般無需治療，阿托品、異丙腎、起搏器竇性心動過緩竇性心律頻率低于60次/分竇性停搏竇房結不能發生沖動心電圖：較正常顯著長的間期內無P波原因：迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏可發生，多數是器質性心臟病治療：永久起搏器治療竇性停搏竇房結不能發生沖動*竇性停搏**竇性停搏*

竇性停搏

在一段較正常P-P間期顯著為長的時間內無P波，且長P-P與正常P-P無倍數關系，后面可有交界區或室性逸搏。

竇性停搏

在一段較正常P-P間期顯著為長的時間內無P波竇性心動過緩和停搏護理密切觀察患者有無頭暈、黑朦、乏力、暈厥、A-S綜合征等起搏器護理竇性心動過緩和停搏護理密切觀察患者有無頭暈、黑朦、乏力、暈厥期前收縮（早搏）定義：

起源于竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動基本特點：

（1）基本節律（2）提前搏動（3）代償間歇期前收縮（早搏）定義：（一）房性早搏早搏波：

P’波形態與竇性P波不同P-R間期：多正常可延長(房室干擾)，偶可短于0.12秒QRS波群：P’波后繼的QRS波群時間、形態正常或呈室內差異性傳導P’波后可無QRS波群，稱為未下傳的房早代償間歇：多不完全性（一）房性早搏早搏波：P’波房性早搏—二聯律房性早搏—二聯律（二）室性早搏早搏波：QRS波群，提早出現，寬大畸形時限>0.12秒T波與QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前無與其相關的P波其后少有逆行的P’波代償間歇：完全性（二）室性早搏早搏波：QRS波群，提早出現，寬大畸形室性早搏-二聯律室性早搏-二聯律室性早搏-二聯律室性早搏-二聯律室性早搏室性早搏早搏的鑒別診斷房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立形態異于竇PP’，可直立，可倒置多無相關P波，如有，必倒置P’－R間期正常，延長（干擾）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性寬大畸形T波正常正常與QRS主波相反代償間歇不完全完全完全早搏的鑒別診斷房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立P’早搏治療和護理首先對早搏的類型和癥狀及原有心臟病作全面分析，無明顯癥狀可不治療對患者耐心解釋，講明預后，減輕患者焦慮不安，避免誘因戒煙、戒酒、少飲咖啡、濃茶藥物治療后注意心律、心率及副作用早搏治療和護理首先對早搏的類型和癥狀及原有心臟病作全面分析，逸搏和逸搏心律概念當高位節律點發生病變或受到抑制而出現停搏或節律明顯減慢時（如SSS）或者因傳導障礙不能下傳時（如竇房或房室傳導阻滯），或其他原因造成長的間歇時（如早搏后的長的代償間歇），作為一種保護性措施，低位起搏點就會發出一個或一連串的沖動，激動心房或心室；如果僅發生1～2個稱為逸搏，連續三個以上的稱為逸搏心律逸搏和逸搏心律概念逸搏和逸搏心律分類：根據起搏點的部位1房性逸搏和逸搏心律；較少見2房室交界性逸搏和逸搏心律；最多見3室性逸搏和逸搏心律；介于中間逸搏與早搏逸搏的形態與其相應的早搏的形態一致早搏為提前發生，屬主動節律逸搏在長間歇后出現，屬被動節律逸搏和逸搏心律分類：根據起搏點的部位房性逸搏和逸搏心律房性逸搏和逸搏心律心律失常患者的診斷和護理講解課件陣發性心動過速是一種快速而有規律的異位心律，有三個或三個以上連續發生的早搏形成房性、房室交界性、室性其特點：突然發生、突然停止陣發性心動過速是一種快速而有規律的異位心律，有三個或三個以上(一)陣發性室上性心動過速QRS波群：時限、形態正常；絕對整齊心室率：160~250次/分看不清明顯的心房活動時，統稱之為陣發性室上性心動過速主要類型：房室折返性心動過速（AVRT）房室結折返性心動過速(AVNRT)(一)陣發性室上性心動過速QRS波群：時限、形態正常；絕對整室上性心動過速發生機理：折返激動為主自律性增強占少數室上性心動過速發生機理：*室上性心動過速**室上性心動過速*（二）陣發性室性心動過速室性早搏連續出現在三次以上QRS波群寬大畸形，心室率140-200次/分RR間期規整，或RR間期差偶>0.03秒（二）陣發性室性心動過速室性早搏連續出現在三次以上陣發性室性心動過速逆行性P波偶可見到位于QRS波群后呈1：1傳導或2：1傳導RP’間期>0.20秒竇性P波有時可能見，與QRS波群無關可見心室奪獲與心室融合波陣發性室性心動過速逆行性P波偶可見到*室性心動過速伴房室分離**室性心動過速伴房室分離**陣發性室性心動過速**陣發性室性心動過速*陣發性室上速治療心功能與血壓正常可嘗試刺激迷走神經藥物治療：腺苷、普羅帕酮、胺碘酮等心房調搏超速抑制直流電轉復射頻消融術陣發性室上速治療心功能與血壓正常可嘗試刺激迷走神經陣發性室速治療無顯著血流動力學障礙，給予藥物利多卡因、胺碘酮等治療血流動力學不穩定的給予直流電復律洋地黃中毒引起的室速不宜電復律射頻消融起搏器治療陣發性室速治療無顯著血流動力學障礙，給予藥物利多卡因、胺碘酮房撲、房顫心電圖特征1、房撲：P波消失，代以形態、間距及振幅絕對規則鋸齒樣的心房撲動波（F波），頻率250－350次/分。（不規則者稱不純性房撲）

2、房顫：P波消失，代以形態，間距及振幅均絕對不規則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350－600次。以V1導聯明顯。房撲、房顫心電圖心房撲動心房撲動心房顫動心房顫動心室撲動和顫動心電圖特點1、心室撲動波，波幅大而規整，頻率為200～250次/分2、心室顫動時P-QRS-T波群消失，代之以形態、大小及頻率均完全不規則的室顫波，頻率為200～

500次/分。心室撲動和顫動心電圖特點1、心室撲動波，波幅大而規整，頻率為心室撲動心室撲動心室顫動心室顫動房撲房顫治療治療原發病藥物：普羅帕酮、胺碘酮射頻消融術房撲房顫治療治療原發病室撲、室顫治療立即搶救：非同步直流電除顫心臟按壓、人工呼吸室撲、室顫治療立即搶救：非同步直流電除顫房室傳導阻滯（AVB）沖動在房室傳導過程中受到阻滯，延遲或不能到達心室。分為不完全性和完全性兩類。不完全性阻滯包括Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導阻滯；完全性阻滯又稱Ⅲ度房室傳導阻滯。房室傳導阻滯（AVB）沖動在房室傳導過程Ⅰ度房室傳導阻滯心電圖特點：

1）P-R間期≥0.21秒；或前后兩次心電圖檢查中，心率相當的P-R間期延長超過0.04秒。

2）每個P波后，均有QRS波群。Ⅰ度房室傳導阻滯心電圖特點：Ⅰ度房室傳導阻滯

Ⅰ度房室傳導阻滯

一度房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯Ⅱ度房室傳導阻滯

部分心房激動不能傳至心室，致某些

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