【三級醫院評審介紹】等級醫院評審醫務人員應知應會材料1、突發性公共衛生事件與分:突發性公共衛生事件指突然發生造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情群體性不明原因疾病重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。根據突發事件性質危害程度涉及范,將突發事件分為一般突發事（在局部地區發生尚未引起大范圍擴散或傳)重大突發事件（在較大范圍內發生,出現疫情擴散）和特大突發事件(影響大，波及范圍廣，涉及人數多，出現大量病人或多例死亡，危害嚴重。2事--任)-值班)部-置室3訓:—-座-座—-全任-座-析-訟防4：和伏染.醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染.醫院感染爆發是指某醫院、某科室的住院病人中,短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。病區出現醫院感染爆發應立即報告醫務科、感染管理辦公.5、醫院感染的標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離,不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘,接觸上述物質者必須1采取防護措施.其基本特點為：(1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播;（2)強調雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人（3)根據疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔.6、發生利器傷的處:立即停止手邊工作由近心端向遠心端擠壓傷口處盡可能擠出損傷處血,用流動水反復沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后24小時內上報預防保健處。7、六步洗手法-參見所在科室部門水池上操作圖。8、醫療廢物的處理：醫療廢物分類:感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢.注意（1)醫療廢物放入黃色垃圾袋生活廢物放入黑色垃圾袋感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物等不得混合收集.少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集（2)玻璃安瓿青霉素藥瓶鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫療廢.(3)醫療廢物交接登記本保存三年。9、法定傳染病的種(共三類38種）:甲類傳染:鼠疫霍（2種。乙病:傳肺、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂寒氏端（5。：方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口(11種)。1、法定傳染病報告時限：(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病肺炭疽傳染性非典型肺炎脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮于6小時內農村于12小時內以最快的通訊方式向發病地的衛生防疫2機構報告并同時報出傳染病報告（有暴發時應于2小時內網絡直報）(）乙類傳染病病人病原攜帶者和疑似傳染病病人時城鎮于12小時內農村于24小時內向發病地的衛生防疫機構報出傳染病報告卡（3)丙類傳染病監測區內發現丙類傳染病病人時應當在24小時內向發病地的衛生防疫機構報出傳染病報告卡。11求(）1）類）、、接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內容，少一項均為不合格,疾病名稱勾畫清,盡量填寫聯系電話。(學生必須填寫就讀的學（尤其是易在學校內造成流行的風疹水痘流腮流感急性出血性結膜炎等傳染病病例,14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名（3）除38種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結核以及水痘也需上報。(4）五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸)NGU(MPC疣、疹下。2律(容)：（9年5月1施)和（8年0月1施)《》4年2月1日施)3年0月1日施)；《中（5年6月1日實施《中華人民共和國藥品管理法》(2001年12月1日實施；13、常用法(掌握相關內容)：《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法醫療事故處理條例(2002年9月1日實施);《醫療機構管理條例（1994年9月1日實施）《醫療廢物管理條例（2003年6月16日實施）《突發公共衛生事件應急條例(2003年5月9日實施）中華人民共和國母嬰保健法實施辦法（2001年6月20日實施《中華人民共和國護士條例(2008年5月1日實施)；14、常用規(掌握相關內容：《醫師定期考核辦法《醫師外出會診管理暫行辦法《病歷書寫基本規范《醫療機構病歷管理規定《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規3定《醫療事故技術鑒定暫行辦法《醫療事故分級標準《醫療機構傳染病預檢管理辦法；《醫療感染管理辦法；《醫療機構藥事管理暫行辦法;《處方管理辦法;《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定；15、核心制度:（1)首診負責制度（2）等級護理制度（3)三級醫師查房制度(4)查對制度（5)疑難病例討論制度（6)術前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會診制度（9)值班、交接班制度(10）危重病人搶救制度(11)技術準入制度（12)病歷書寫基本規范與管理制度（13）手術分級管理制(含審批制)(14)臨床用血審核制(附后）16、其他重要制:(1）醫患溝通制度（2)病歷復印制度（3）“三合理”規范（4)“危急值”制度(5)不良事件上報制度17、基本技能考核：(1)體格檢(全身體格檢,特別注意望觸叩聽診各種動作的正確性）(重點)(2)洗胃術(3）胃管置入與胃腸減壓術（4）除顫術(6）骨穿、腰穿、心包穿刺術(7)換藥術與拆線(8)導尿術（9)中心靜脈壓測定(1）三腔管的應用11)清創術(12)牽引術（1）石膏固術1)氣管內插管術（15)氣管切開術(16)環甲膜穿刺和環甲膜切開術(17)止血、包扎、固定、搬運術附：臨床用血審核制度一臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。二、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫）名稱和許可證標記的血液。三、各科室用血，必須根據輸血原則，掌握輸血適應癥，嚴防濫用血源。四、預約血辦:患者需輸血時應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血申請,值班護士按醫囑執行“查對制度"后，使用專門試管采集病人3～5ml血標本，用于交叉配,試管上應貼標,血)。過0批續,準（急診用血除外）急診用血事后應4當按照以上要求補辦手.六血庫工作人員根據臨床各科室預約血量應及時液,。接受標本時，應逐項進行認真核對,無誤后將標本收下備血,該血液標本三天內可用于交叉配血。存.九血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗必要時復查血型，血,誤,出.、結、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫.十一逐項填寫輸血不良反應回執單并返還血庫保存如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況并與血站一并查明原.十二血庫工作人領準,。醫院等級評審必備資料按照衛生部等級評審標準細則，根據醫院情:一、科室料1人員:位11；位041；人3要致.2。3、各種制度：要找5年內的人民衛生出版社出的制度。4、制度落實的記錄:要真實記錄。技術水:要有原始確認證明。工作計劃單項性計（某一項工作的單項計劃，年度、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁.提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。7、工作總結:要有成。8況:，4—5頁4。9養》.0。（二）科室提供原件1、科研成果:包括科研論文,前3名作者。2、業務數據報表3個人簽字制表人填表人主管院長簽字并有日期。3病例:重點死亡病例和三級醫院開展的而我院目前沒有的病例4院務會議記錄5值班記.（三）要求1、材料用A4紙,如有不同規格紙張用A4紙標襯；2、提供5；3律；4任方名.院室,：1組2組3、組4組各2準。(二)科三)院容1。2局務3。4行前？名.5、前？6臨7于。8故9故案)。0標1格2院或社區派專家，承擔鄉鎮衛生院和村衛生室的業務技術指導和人員進修培訓.1科學合理用（占了5個核心內容14重要信息報送準時準確。1、完成重大醫療保障任務。1、落實醫學檢查互認工作。17、近三年受市政府表（每?個證書,如醫療安全范醫院”.18推進預約掛號工作增加50％診量實現3個月預約和多種預約掛號形式,有隨診登記記錄。19病例首頁符合率大于95%20ICU必。21、急診科獨立設置,且所有內容都重要。22、ICU編制流程：醫生:護士：床位=0。8：0。4:1。23、重癥醫學床位數占總床位的8%24、在崗護士占衛生技術人員總數大于5％，且大專以上學歷者大于5％25工程技術人員占全院技術人員比例不低于1%26于2天.7整性用藥小于5%，開展特需服務要控制在5%以下。28、開設晚間門診和節假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫等待。2、使用腕帶識別患者身份的標,IC手術室急診室新生兒（2根,意識不清搶救輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。30、6對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。31、有院內評審資料目錄和科室評審資料目錄。3、藥事開會每年4次，記錄6次.三、應急預案1。2統(）。3。4作中的具體職責與任務.5、醫院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。6、有應急隊伍人員構成合理職責明確隊伍組成垂直和水平關系明晰跨度合理。7、相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8、有信息報告和信息發布相關制度。9度,定2—3。0開展應急培訓和演練,每年2次。有總結分析、評價、持續改進11、編制各類2查案（自6于5。)訂3，訊工具。四理1娠病種的急診服務流程和規范，保障患者獲得連貫醫療服務。2、開展急救技術操3核4急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接.5、救護車配、。6有3年以上安全駕駛記.五、醫院管理1、依法執業：不準使用非衛生技術人員,不超范圍執業。2、實行管理問責投用(須＞%3、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。4、指定中長期發展規劃與年度計劃，并與醫院的功能任務相一.六、人力資源管理1、建立健全人事管理制.、有專業技術人員資歷的認定、聘用、考核、7案3續。4加強重點學科建設和人才培養,有學科帶頭人選拔與激勵機制。5、建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。七、財務1《預算法《審計法《醫院會計制度《醫院財務制度》等相關法律法規。2、財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經濟核算規,財務制度健全財務管理部門集中統一管理經濟活動3有規范的經濟活動決策機制和程序實行集體決策制度和責任追究制度實行總會計師制4實行全成本核算下的績效考核方.5落實價格公示制,提高收費透明度,完善醫藥收費復核制度，確保信息準確。6、執行政府采購制度,高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點.7、實行內部和外部審計制度,有工作制度與計劃,對醫院經濟運行進行定期評價與監控3個月做一次,第三方審計審計結果對院長負責8、內部收入分配不得與業務收入掛.八、醫德醫風管理1。2、有制度與措施對醫院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控和約.3。理12資供應滿足醫院運行需要,有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規范合理配備人員職責明確,持證上.有警示標識張貼和懸掛相關操作規范和設備設施原理圖實行24小時值班.有應急預案和演.有日常進行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理（3以.3提衛4度,移登記造冊，操作人員職業防范符合規范，污水管理和處置符合規定。5、安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范.6、安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準.重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供8U。7、相。理1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。消防安全教育作為新員工培訓考核內容每年2次全院職工消防安全教育4每月2次消防安全檢,開展年度檢查季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區域隔。6安。7初。8，。理(系:1容--護理分級管理、包位)4張/人、整程.2書3實案4、制定個性化護理計劃5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。(二）護理人員資源管理：1、有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準。2護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致有護理單元護士的配置原,有緊急狀態下調配護理人力資源的預案3實行彈性調配4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內容.5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。(三)臨床護理質量管理與改進：、有質量科追溯機制、實施整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反