頭暈的診斷流程建議

頭暈診斷流程建議專家組

中華內科雜志2009,4

背景歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發病率為1.5%我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫的首位原因，18%因頭暈而活動減少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行寬，邢光前等.江蘇省≥10歲人群的眩暈流行病學調查研究.中華耳科學雜志，2006，4：250-253.頭暈的概念眩暈特異性癥狀，感覺環境在旋轉，各方向皆有，頭活動后加重失衡不穩或不安全感，無旋轉，站立和行走困難頭重腳輕頭或環境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334頭暈的診斷病史最重要historyisking結構性問詢適當引導區分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢眩暈病史要點癥狀特點耳科癥狀神經系統癥狀非眩暈的頭暈病史要點個人史、系統疾病、精神狀況正確引導和問詢癥狀“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉嗎?”眩暈診斷：病史要點患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復視、麻木、吞咽困難等）促發、加重、緩解因素如果為發作性：事件順序、發病時活動情況、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點注意生命體征、腦神經、聽力、共濟運動眩暈者常規查Dix-Hallpike前庭功能神經影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（＜1%），不推薦作為常規。LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.AmJMed,1999,107:468-478頭暈的常見誤診原因病史了解不夠基本檢查（如Dix-Hallpike檢查）未做診斷思路問題對常見頭暈、眩暈的病因構成比缺乏認識對常見頭暈疾病的診斷標準不熟悉對常見的需要鑒別診斷的疾病認識不夠過度依賴有關檢查（如神經影像和聽力檢查）不了解這些檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質增生）

診斷與鑒別診斷要點全面地分析臨床表現、再結合患者的各種特點進行綜合評估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對癥狀的區分可能并不能引導正確的診斷重視對癥狀持續時間、誘發因素及伴隨其他癥狀的分析應本著科學嚴謹的態度，對診斷不明者予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應注意將患者及時轉診到神經科、耳科等有關專科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導致患者軀體和心理疾病負擔增加和醫療資源浪費頭暈的主要病因了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫療工作中保持正確的診斷思路、才不會因不能區分常見病與罕見病而導致診斷延誤或過度的診斷性檢查眩暈約占所有頭暈的半數，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經元炎（占約1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134頭暈的主要病因

前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經系統癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等.中華內科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160非眩暈性頭暈的病因慢性、持續性：精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強迫、軀體化障礙）多感覺缺失綜合癥發作性、短暫的頭暈：系統疾病（體位性低血壓、暈厥前、貧血、感染、發熱、糖尿病、藥物副作用）加拿大多倫多大學

神經-耳科聯合頭暈門診經驗812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:周圍性64.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground

雖然頭暈是全科和專科中常見的癥狀,但不同病因所導致頭暈的頻率卻無很好的研究.Methods

在MEDLINE檢索到12篇有關連續頭暈患者病因分析的文章。研究人群來自全科門診(n=2),急診(n=4)和專科門診(n=6).用9個標準評估研究的質量.Results

周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.嚴重病因相對少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴重病因者少見，故僅需對少數患者進行有關診斷性檢查.

SouthMedJ2000，93(2)病因 范圍% 平均%前庭周圍性

BPPV 4-44 16

前庭神經元炎 3-23 9

美尼埃病 0-10 4

其他 0-30 12前庭中樞性

卒中 0-20 6

腫瘤 0-6 ＜1

其他 0-12 3精神

精神障礙 2-26 16

過度換氣 0-24 4非前庭非精神性

暈厥前 0-16 6

失衡 0-15 4

其他 0-53 16

不明 0-37 14頭暈病因概念與診斷的演變增加

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少

椎基底動脈供血不足：無法診斷非正常非缺血狀態，極少單獨表現。推薦后循環缺血（梗死/TIA）

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識偏頭痛與眩暈200例連續的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動癥,對照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關,遠高于緊張型頭痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.頭暈病因概念與診斷的演變增加

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少

椎基底動脈供血不足：無法診斷非正常非缺血狀態，極少單獨表現。推薦后循環缺血（梗死/TIA）

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識

血流速度快=VBI？TCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據的理論假設骨質增生=頸椎病？頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比較32例臨床診斷的繼發于頸椎骨質增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現.平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學表現的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規.

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉頸后多普勒超聲檢查,發現:只有5%有ECVA受壓；其中136例有不明原因的后循環癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現轉頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉頭時出現癥狀的后循環癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847半規管/耳石前庭核深感覺視覺動眼神經核小腦前庭眼反射眼震脊髓姿勢穩定失衡、前庭性共濟失調前庭丘腦/皮質運動感知空間定向眩暈眩暈的癥狀：姿勢（共濟失調）、感知（眩暈）、眼球運動（眼震）和自主神經（惡心）延髓網狀結構自主神經癥狀區分前庭周圍性和中樞性周