合理用藥

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合理用藥

引子：準新娘香消玉殞

減肥藥魚目混珠2014年焦點訪談報道常州一28歲漂亮準新娘去年七夕約會前莫名猝死。而死亡原因就是這位準新娘吃的減肥藥中含有一種名為“氟西汀”藥物。2引子：準新娘香消玉殞

減肥藥魚目混珠2014“氟西汀”是什么？氟西汀是精神類藥物，常用于抑郁癥、強迫癥還有神經性貪食癥。長期服用會蓄積體內，過量會引起中毒，導致呼吸抑制、衰竭甚至死亡。最終，南京醫科大學司法鑒定所給出的司法鑒定意見表明，準新娘的死亡與服用含有氟西汀成分的減肥藥有因果關系。3“氟西汀”是什么？氟西汀是精神類藥物，常用于抑郁癥、強迫癥還藥品對人類而言是一把雙刃劍。

在全世界死亡人口中有1／3死于用藥不當。在美國，因用藥不當死亡人數居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！4藥品對人類而言是一把雙刃劍。

在全世界死亡人口中有1／3死于藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾5藥物性耳聾千手觀音21位演員中18人因藥致聾5沙利度胺事件

1.調查結果：經流行病學調查和動物實驗證明“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起2.受害人數：據統計，全球46個國家有12000名“海豹兒”出生，其中只有8000名活過了第一年6沙利度胺事件1.調查結果：經流行病學調查和動物實驗證明“沙利度胺事件被稱為20世紀最大的藥物

災難！7沙利度胺事件被稱為20世紀最大的藥物災難！7合理用藥合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物。8合理用藥合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統知識和理論合理用藥十大原則1.優先使用基本藥物。2.遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。3.買藥要到合法醫療機構和藥店，注意區分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執業醫師處方購買。4.閱讀藥品說明書，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應和藥物間的相互作用等事項。9合理用藥十大原則1.優先使用基本藥物。95.處方藥要嚴格遵醫囑，切勿擅自使用，不能自行調整用量或停用。6.任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。7.哺乳期婦女用藥要注意禁忌，兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者用藥應當謹慎。從事駕駛、高空作業等特殊職業者要注意藥物對工作的影響。105.處方藥要嚴格遵醫囑，切勿擅自使用，不能自行調整用量或停8.藥品存放要科學、妥善；謹防兒童及精神異常者誤服、誤用。9.接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經濟的措施，國家免費提供一類疫苗。10.保健食品不能替代藥品。118.藥品存放要科學、妥善；謹防兒童及精神異常者誤服、誤用。

近年來,隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴重損害屢有報道。12近年來,隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增

衛生部曾公布數字顯示，我國每年因藥物不良反應死亡20萬人，其中因濫用抗生素死亡人數達到8萬人。而同期，歐盟因濫用抗生素死亡人數為1萬。13衛生部曾公布數字顯示，我國每年因藥物不良反應死亡20

下面從六個方面來討論國內用藥情況，從而讓大家了解如何合理用藥。14下面從六個方面來討論國內用藥情況，從而讓大家了解如一、用藥觀念存在的誤區15一、用藥觀念存在的誤區15（一）認為價格貴的藥就是好藥

藥品的價格高低受諸多因素制約，如原料的來源和價格、生產的設備和條件、生產規模的大小、企業經營管理水平、勞務人員的工資和贏利尺度乃至研究開發該產品的花費和藥品的流通環節等。16（一）認為價格貴的藥就是好藥16

廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價值。故而,價格與藥效之間不存在必然關系。17廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價（二）認為藥物用量越大作用越強

每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應也不會增加,增加的只是不良反應。18（二）認為藥物用量越大作用越強18（三）迷信“打點滴”

靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優點,多用于危重患者和不適宜其他途經治療的患者。19（三）迷信“打點滴”19

靜滴的缺點是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現藥物熱原反應。臨床不作為首選治療方法。2020（四）看廣告用藥,追求新藥

有些廣告為了迎合患者的心理,常擴大藥物療效,對藥物的不良反應和禁忌癥提得較少。由于廣告效應的影響,患者迫切渴望應用新藥的心情可以理解,但不應一味盲目追求新特藥。21（四）看廣告用藥,追求新藥21

新藥的性能和療效,尤其是不良反應,需在臨床廣泛實踐中不斷考察,以進一步評價其安全性和潛在的危害性。其次,目前絕大部分新藥是老藥的復方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強。2222二、抗生素的使用23二、抗生素的使用23（一）國內抗生素使用現狀

在中國購買和使用抗生素的門檻非常低，長時期以來人們已經習慣了把抗生素當做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。24（一）國內抗生素使用現狀在中國購買和使用抗生素的門檻

世界衛生組織推薦的抗生素醫院內使用率是30％。在美國、英國等發達國家院內使用率是22％－25％，近5年在中國醫院的使用率在67％到82％之間。25世界衛生組織推薦的抗生素醫院內使用率是30％。在美國（二）過量使用抗生素的危害1、產生不良反應

抗生素的不良反應最嚴重的是過敏反應。目前我國有200多種抗生素，研究表明，每種抗生素對人體均有不同程度的傷害。26（二）過量使用抗生素的危害1、產生不良反應26

比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬古霉素可損害腎臟；四環素易導致四環素牙等。27272、損害人體器官

藥物對人體各種器官都會造成不同程度的損害。抗生素在殺菌同時，也會影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反應等。282、損害人體器官283、產生耐藥性

抗生素用得太多，會讓細菌產生耐藥性。如今，耐藥的超級細菌越來越多，其涌現速度已經超過抗生素的研發速度，勝利的天平正在向病菌一側傾斜。293、產生耐藥性294、會殺滅體內正常的菌群

人體腸道細菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質和量上形成一種生態平衡，長期應用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，從而引起菌群失調，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。304、會殺滅體內正常的菌群30（三）關于抗生素的幾個誤區通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對于病毒是沒有效果的，此時使用抗生素對病情沒有幫助。1、感冒一定要使用抗生素31（三）關于抗生素的幾個誤區通常，感冒是由病毒引起的，2、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好老的抗生素雖然抗菌譜“窄”一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感”，如果“藥敏試驗”證明病菌對這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功”。322、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好323、頻繁換藥抗生素發揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度和時間達到有效的水平，因此，立竿見影的效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實際。333、頻繁換藥33

如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間是否足夠。提早換藥，不光無助于病情的好轉，而且會造成細菌對多種抗生素產生耐藥性。

34如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間是否足夠。提早4、一旦見效馬上停藥抗生素有其規定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會因為殘余的細菌作怪而使病情反復。

354、一旦見效馬上停藥35三、如何看待輸液36三、如何看待輸液36

發改委最近透露2009年中國醫療輸液104億瓶，相當于13億人每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。（一）國內輸液的現狀37發改委最近透露2009年中國醫療輸液104億瓶，相當3838

在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國，輸液簡直成為一種就醫文化，好像不輸液就治不了病，以致大部分人患上“輸液病”。39在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進食的

“感冒嚴重，打針、吃藥不管用，輸液來得快。”這是目前國內很多患者的共識。

40“感冒嚴重，打針、吃藥不管用，輸液來得快。”這是目前

正因為多數患者有這樣的要求，所以很多醫院的醫生在遇到感冒這樣的小病時，幾乎無一例外地讓患者掛瓶子輸液。4141

正確的觀點：感冒是自限性疾病，一般情況下吃點感冒藥再來點物理降溫，幾天工夫就會好的。醫生的觀點：現在大部分患者都要求給輸液。如果只開口服藥，患者肯定會認為醫生敷衍了事，可能會遭到投訴。42正確的觀點：感冒是自限性疾病，一般情況下吃點感冒藥（二）出現過量輸液現象的原因

1、患者方面的原因患者生病，總是想快點兒好，社會節奏快，不想慢慢養病耽誤時間；跟風現象，那么多人生病都輸液，我為什么不輸液呢。43（二）出現過量輸液現象的原因1、患者方面的原因43

2、醫生方面的原因被動的滿足患者的要求，很多患者覺得你要不讓我輸液，你就怠慢了我，你對我不太負責任；

由于以藥養醫，吊瓶可能是吃藥幾倍價格，讓患者多輸液可能獲利更多。442、醫生方面的原因44

3、環境原因媒體、社會及整個周邊環境，對輸液所產生的危害做的宣傳和科普太少，導致很多人沒有認識到過量輸液的危害。453、環境原因45（三）過量輸液的危害

1、易將病毒細菌帶入體內

46（三）過量輸液的危害1、易將病毒細菌帶入體內46

在幾種給藥方式中，輸液是最危險的。輸液穿透皮膚屏障，直接把藥液輸入血液中，需要嚴格的無菌處理。47在幾種給藥方式中，輸液是最危險的。輸液穿透皮膚屏障2、不良反應強烈，易導致嚴重后果

輸液也比口服藥物更容易出現藥物不良反應，特別是過敏反應。如果是口服，藥物中能引起過敏的雜質可能就在消化道中被消化掉，或無法被身體吸收。482、不良反應強烈，易導致嚴重后果48

但是輸液時這些雜質卻直接進入了血液，嚴重的能引起過敏性休克甚至死亡。有專家表示“藥物不良反應最終還是藥物本身的原因，但是輸液導致了這種不良反應的加劇。”4949（四）正確認識輸液

世界衛生組織確定的

合理用藥原則是：

能口服的不肌肉注射

能肌肉注射的絕不靜脈注射

50（四）正確認識輸液世界衛生組織確定的50

在美國，醫生對用藥十分謹慎，非常重視藥物副作用的問題。一般醫生不隨便給病人輸液，除非遇到不得已的情況。這主要有四方面原因：一是輸液比較容易產生不良反應；二是交叉感染；三是為了減少病人在用藥時的疼痛；四是避免病人產生抗藥性。5151

專家認為以下只有三種情況必須輸液：

1、吞咽困難

2、嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉等）

3、病情危重，發展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理的情況

52專家認為以下只有三種情況必須輸液：52

那么，除了上述三種情況，完全可以口服藥物代替輸液。濫用靜脈輸液一則多花錢，二則可使你的身體受到傷害，嚴重的甚至斷送性命。53那么，除了上述53四、臨床不合理處方54四、臨床不合理處方54不合理處方包括：不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。55不合理處方包括：551、處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；2、醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3、藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；（一）不規范處方561、處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6、未使用藥品規范名稱開具處方的；如用5%GS代表葡萄糖，用Vit代表維生素，用NaCl代表氯化鈉；7、藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；574、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；579、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11、單張門急診處方超過五種藥品的；12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；589、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；14、醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。5913、開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特1、適應證不適宜的；2、遴選的藥品不適宜的；3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4、無正當理由不首選國家基本藥物的；（二）不適宜處方601、適應證不適宜的；（二）不適宜處方60615、用法、用量不適宜的；

如成人用阿莫西林膠囊0.25g、1天3次，羅紅霉素膠囊50mg、1天2次，這種用法血藥濃度未達到所需最低抑菌濃度，難以奏效，易于誘導細菌產生耐藥性；又如克拉霉素緩釋片、雷貝拉唑腸溶片等不按照藥物的半衰期和作用時間給藥；再如開具“精一、精二”藥品時超規定用量，而又不注明理由。615、用法、用量不適宜的；6、聯合用藥不適宜的；7、重復給藥的；一些活血化瘀的中成藥,雖然藥名不一樣,但主要成分都含三七、龍血竭、乳香、沒藥等藥物,如龍血竭膠囊、化瘀鎮痛膠囊、接骨七厘片等，重復使用容易引起不良反應。

8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用藥不適宜情況的。626、聯合用藥不適宜的；621、無適應證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的；4、無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物的。（三）超常處方631、無適應證用藥；（三）超常處方631、處方前記缺項，開具處方未寫臨床診斷。2、臨床診斷書寫不全或不規范，如待查或診斷加問號。3、藥品用法用量項目中是否為遵醫囑。（四）常規普通藥品不合理用藥點評641、處方前記缺項，開具處方未寫臨床診斷。（四）常規普通藥品不抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面:無指征的預防用藥,無指征的治療用藥,抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤,給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。（五）抗菌藥物不合理用藥65抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面:無指征的預防用1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。（六）抗菌藥物臨床應用的基本原則661、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。（六）抗菌藥物（七）不合理處方實例67（七）不合理處方實例676868696970707171727273737474757576767777787879798080六、合理用藥的金標準——藥品說明書81六、合理用藥的金標準——藥品說明書81藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南。根據《藥品管理法》第五十四條的規定，藥品必須附有說明書。藥品說明書是藥品情況說明重要來源之一，也是醫師、藥師、護師和病人治療用藥時的科學依據，還是藥品生產、供應部門向醫藥衛生人員和人民群眾宣傳介紹藥品特性、指導合理、安全用藥和普及醫藥知識的主要媒介。

82藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品從法律意義看，如果沒有充分的證據證明超出藥物說明書注明的適應證用藥的合理性和安全性，如果發生藥物引起的不良反應且對患者造成損害，而醫師又不能證明用藥后發生的不良反應與該藥物無關時，醫師的這種醫療行為應該屬于違反醫療常規，屬于醫療事故定義的范圍，是不受法律保護的。相反，如果醫師嚴格按照藥物說明書注明的適應證用藥，即使引起了某些不良后果，藥廠也會對此負主要責任。83從法律意義看，如果沒有充分的證據證明超出藥物說明書注1997年，某藥廠擅自刪減了卡馬西平說明書中不良反應的部分內容，結果患者服藥后出現嚴重皮膚皮疹，經搶救脫離危險。患者狀告廠家擅自刪減藥品說明書中的重要內容，造成患者服藥后身體嚴重損害，廠家賠償患者5.5萬元。1997年，某藥廠擅自刪減了卡馬西平說明書中不（一）遵醫囑？遵說明書？許多藥品說明書中都注明:“按醫囑用藥或遵醫囑”，從字面意思看，似乎醫師用藥的權力很大，其效力高于藥品說明書。85（一）遵醫囑？遵說明書？許多藥品說明書中都注明:“按那么醫師用藥是否應該與藥品說明書注明的適應證一致？超出藥物說明書注明的適應證范圍用藥妥當嗎？如果超范圍用藥發生了藥物有關的不良事件，明顯給患者造成了損害，醫院是否應該賠償？患者發現自己的疾病與臨床醫師處方藥物說明書上注明的適應癥不一致，對醫師的解釋不滿意時，有無權利要求退藥或拒絕使用？86那么醫師用藥是否應該與藥品說明書注明的適應證一致？超長期以來，“按醫囑用藥或遵醫囑”給醫師或患者造成了一種誤解，認為醫師的處方效力高于藥品說明書。其實不然，在當今醫療環境下，我們應正確理解這一術語并謹慎選用藥物。87長期以來，“按醫囑用藥或遵醫囑”給醫師或患者造成了（二）為什么會發生藥物說明書注明的適應證以外范圍用藥現象相關信息可能來自醫學文獻、教科書和一般藥物手冊。醫學文獻屬于學術討論范圍，不具有法律效力，只能作為參考；至于教科書和一般藥物手冊的法律效力則遠遠低于藥品說明書。88（二）為什么會發生藥物說明書注明的適應證以外范圍用藥現象（三）醫囑與藥品說明書的矛盾醫囑與藥品說明書不一致，應該一分為二地看待。對于藥品的新用途，醫囑與藥品說明書不一致，大多數患者都能夠理解。如果一律要求醫囑與藥品說明書一致，按說明書的適應癥用藥，醫學則會停滯不前。89（三）醫囑與藥品說明書的矛盾醫囑與藥品說明書不一致，對于藥品的禁忌，還應是醫囑與藥品說明書一致為好，在當今的醫療環境下，加強必要的保護意識還是非常重要的。

90對于藥品的禁忌，還應是醫囑與藥品說明書一致為好，在當（四）改變用藥途徑產生的錯誤

改變藥物的給藥途徑是藥物治療的有益探索，比如利用慶大霉素口服不被胃腸道吸收的特點，口服慶大霉素注射液可以治療腹瀉。但是對于危險較大的疾病或者體質較差的患者一定慎重，仔細閱讀藥品說明書或其他文獻，切莫因小失大，畢竟病患者的安全是第一位要保障的因素。91（四）改變用藥途徑產生的錯誤改變藥物的給藥某患者因右耳聽力下降，到某醫院耳鼻喉科診，診斷為中耳炎，醫師給予鼓膜穿刺抽液后，用慶大霉素注射液8U滴耳。不久后患者出現頭暈等癥狀，再次去醫院診斷為右耳前庭功能喪失，右耳慶大霉素中毒。慶大霉素具有耳毒性不良反應，用慶大霉素注射液滴耳違反治療原則，是錯誤的。某患者因右耳聽力下降，到某醫院耳鼻喉科診，診9393凝血酶用于手術中不易結扎的小血管止血、消化