醫保業務知識培訓

我院進行系統結算的險種有：城鎮職工基本醫療保險3城鄉居民基本醫療保險42郴州市工傷醫療保險各縣城鄉居民醫療保險15湖南省工傷醫療保險1、藥品目錄2、診療目錄3、醫療服務設施目錄三大目錄：

無論是城鎮職工醫保、城鄉居民醫保還是工傷保險的參保人員，并不是所有的住院醫療費用都能夠納入統籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務設施等方面有一個基本的規范，即基本醫療保險的“藥品目錄”、“診療項目目錄”、“醫療服務設施范圍”，簡稱醫療保險“三個目錄”。參保人發生的“三個目錄”范圍以外的費用，不納入統籌報銷。凡需使用《藥品目錄》外的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫療服務設施，應履行告知義務，征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。另外，大型檢查（如CT、磁共振、彩超、電子胃腸鏡等）、特殊治療也必須征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。

藥品目錄內每一疾病用藥均設有“甲類藥品”和“乙類藥品”，以供臨床醫生和參保職工根據需要選擇使用。“甲類藥品”是臨床必需，且在同類品種中價格較低。“乙類藥品”是供臨床選擇使用，在同類品種中比“甲類藥品”價格略高。目前，乙類藥品個人自負比例共分為五檔，分別為0、10%、20%、30%、50%。《乙類目錄》增加和減少的品種之和不得超過國家制定乙類藥品總數的15%。工傷保險和生育保險在藥品費用支付時不分甲、乙類。

急性病＜3天量、慢性病＜

7天量，最長不超過2周量，品種3-5個、金額800元以內。藥品目錄①主要起營養滋補作用的藥品；②部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；③用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；④各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；⑤血液制品（規定的特殊適應癥除外）、蛋白類制品；⑥勞動保障部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。未列入基本醫療保險用藥目錄的藥品主要有哪些？1、診療項目：（1）醫療技術勞務項目，如診療費、手術費、麻醉費、化驗費、護理費、注射費等；（2）采用醫療儀器、設備和醫用材料進行的診斷、治療項目；與檢驗有關的化驗儀器，B超、CT等診斷設備，各種輸液、導管、人工器官等醫用材料。未列入基本醫療保險診療項目目錄的診療項目主要有哪些？服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減費、增肥、增高項目；各種健康體檢；各種醫療咨詢、醫療鑒定。診療目錄

（3）診療設備及醫用材料類。應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價部門規定的不可單獨收費的一次性醫用材料。（4）治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性的治療項目。（5）其他。各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

是指可納入基本醫療保險支付范圍的與醫療技術活動非直接相關的輔助性服務設施支付標準。1、與診斷、治療和護理密切相關的生活服務設施，如住院床位費及門（急）診留觀費等。2、按照國家規定，基本醫療保險不予支付的生活服務項目和服務設施費用主要包括：就（轉）診交通費、急救車費；空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費以及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務費。醫療服務設施目錄支付政策1起付標準（門檻費）2政策性自付

即清單上個人自付部分，包括完全自付及部分自付兩部分3報賬比例除去起付費及政策性自付后可報比例

參保范圍：1、本市機關、事業單位、社會團體、城鎮企業、民辦非企業事業單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮基本養老保險的靈活就業人員。一、城鎮職工醫療保險醫保年度：本年度4月1日—次年度3月31日止一、城鎮職工醫療保險一、城鎮職工醫療保險醫院級別起付費（第一次）起付費（第二次）報賬比例基本醫療段（10萬元封頂）大病醫療互助（30萬元封頂）

三級醫院1600元800元在職85%退休90%94%二級醫院800元500元在職90%退休94%94%一級醫院500元400元在職93%退休96%94%參保范圍：1、農村居民、城鎮非從業居民。2、統籌地區取得居住證的常住人口。二、城鄉居民基本醫療保險二、城鄉居民基本醫療保險

醫院級別起付費（第一次）起付費（第二次）報賬比例三級醫院800元400元55%二級醫院600元400元70%一級醫院300元200元75%鄉鎮衛生院100元100元90%二、城鄉居民基本醫療保險報銷金額=（住院總費用－起付線－政策自付費用）×對應醫院報銷比例。參保居民一個結算年度內多次住院，累計起付標限額為2300元。醫保年度內住院報賬封頂線是15萬元。2018年將進一步提高住院醫保待遇標準。二、城鄉居民基本醫療保險醫保年度：自然年度1月1日—12月31日止。三、各縣城鄉居民醫療保險至今已開通直報的縣城：桂陽、嘉禾、宜章（意外傷害除外）意外傷害審批流程1.患者填寫外傷登記表（寫明出險時間、地點、過程）；2.醫生填寫意外傷害調查審批表（必須每項都填寫完整）；3.醫生電腦系統申請（申請時限：三天內有效。有效期限必須是住院的當天，如不是住院當天申請，需手動改寫）；4.醫保外傷調查；5.審批通過后按醫保結算。注意：意外傷害患者住院需全額交款，審批通過后方可按醫保結算。醫保管理制度：

1.對來院就診的醫保患者，門診醫師必須嚴格把握疾病診斷標準，經詳細詢問病史和系統查體后再完善相關檢查，對符合入院指征的患者，在完成門診病歷和醫保政策宣教后按流程辦理入院手續（參考《基本醫療常規住院收治標準》）。對未達到入院指征而需診療的病人可在門診治療或門診觀察治療。嚴禁以住院名義進行各類檢查或為慢性病人套取藥品。醫保管理制度：2、嚴格控制住院率，慢性病同一診斷一年內住院不超過三次；不得將符合出院標準的患者連續住院過程分解成兩次或多次辦理；住院或在住院期間讓轉科治療的患者再次辦理住院手續；28天內不得以不同第一診斷入院，但主要治療疾病仍與前次住院相同。醫保管理制度：3、醫保科入院48小時候內認真核實參保人身份及參保信息，發現住院者與所持續證件不符時，不能對其收治住院。每天對住院病人進行查房；入院后病人原則上應24小時在院，不予請假，并同病人簽署《勸阻住院患者外出告知書》。醫保管理制度：4、明確住院指征，分清治療主次；嚴格執行藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”，按照單病種《臨床路徑）進行合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，對檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明有相關分析。出院前護士站對醫囑及收費進行核查，保證各項報告單據齊全，將已開醫囑但未執行的檢查、用藥進行扣減。理療項目填寫《物理治療單》，不得提前簽名或事后補單；自付部分的藥品、治療和檢查項目，提前告訴患者或家屬，并簽訂《自費項目同意書》及《大型診斷項目同意書》。醫保管理制度：5、不得無故推諉、拒收符合入院條件的參保病人住院；不得以參保患者的住院費用不夠等理由，要求未達到出院標準或治療尚未完成的參保患者出院。及時為符合出院條件的參保患者辦理出院結算手續，拒絕出院的，自通知其出院之日起停止統籌基金賬。醫保管理制度：6、主管醫師應向醫保病人做好醫保政策宣教，嚴禁以患者意愿串換藥品；凡屬醫保支付范圍外的醫療費用必須提前告訴患者或家屬實際診療項目或輔助檢查，并簽訂《自費項目同意書》。醫保管理制度：7、每日向參保人員提供完整的費用清單（含統一編碼、項目名稱、單價、數量、總金額、自付比例及自付金額等內容），結算時住院總費用清單及住院結算單必須由患者或其家屬簽名確認。醫保管理制度：8、出院帶藥的數量和品種必須在出院記錄或出院醫囑中詳細記錄，應按急性病不得超過三天量、慢性病最長不超過二周量，且藥品品種控制在3-5個，金額在800元以內，嚴禁帶中藥、注射藥物出院，不得帶物理治療出院。醫保不能報銷的醫藥費有那些？根據國家現行醫保政策，下列幾種情況發生的醫藥費用不能在醫保經辦機構報銷：1、酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；參保人員因交通事故受到的傷害；2、在非醫保定點醫療機構住院治療；3、在中國境外發生的醫療費用；4、參保人員為他人工作期間受到的意外傷害；5、參保人員受到故意殺害或傷害；6、參保人員斗毆、醉酒、服用、吸食或注射毒品；7、參保人員故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷；8、因醫療糾紛造成參保人員受到的意外傷害；9、因整容手術或其它手術導致醫療事故；10、參保人員未遵醫囑、私自服用、涂用、注射藥物；11、保胎住院費和試管嬰兒費用等；12、法律法規規定的其它情形。13、省市基本醫療保險和國家規定的自費項目和藥品等所有不符合醫保有關規定的費用支出。《郴州市基本醫療保險住院醫療主要違規行為界定原則》：

一、嚴禁以優惠或減免住院起付線等個人費用、免費體檢、夸大病情、夸大療效、免費接送、報銷交通費、免費供餐、贈送物品等方式誘導或騙取參保人員住院，套取醫療保險基金。如將上述不符合住院條件的參保人員收入住院治療，其醫療費用甲方不予支付，并視情節嚴重，予以2-5倍的處罰。1、醫院直接或串通參保人員使用醫保卡（社保卡）、醫保手冊辦理虛假住院，參保人不來醫院或者來醫院不做任何治療；以開藥或理療為目的為參保人辦理虛假住院；以檢查為目的為參保人辦理虛假住院。

2、因定點醫療機構未嚴格進行人、證、卡查對而導致他人冒用醫保卡（社保卡）辦理住院。

3、辦理了住院手續，在醫院有檢查化驗、治療用藥，但病人未在醫院休息靜養和住宿，兩次查房均不在住院；

4、一級護理的病人請假；新入院病人請假；二級醫院請假率超過15%（以科室計算）；

5、同一疾病15天內不可以重復住院；28天以內以不同于第一診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院。

6、一個病床安排兩個病人住院；屬于疊床住院。

7、將不符合住院標準的病人收治住院；將不符合出院標準的病人辦理出院；將符合出院標準的病人繼續住院。

8、向參保人員銷售假冒偽劣、過期失效藥品的行為；

7、以藥易藥，以藥易物，利用參保人員的醫療保險個人帳戶（IC卡），直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫療器械等不屬于基金支付范圍物品的行為；8、在為參保人員進行醫療和配藥服務時搭車配藥、或強制推銷、搭銷自費藥品的行為；

9、多記、多收醫藥費用，增加基金支出或參保人個人負擔的行為；

10、以記假帳、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取基金的行為；

11、將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險帳內的行為；

12、將就醫者的醫療費用記入他人的個人帳戶的行為；

13、偽造參保人患病事實、受傷原因和診療過程、編造虛假醫療文書；無檢驗檢查事實，虛假檢驗、檢查報告單；違反衛生行政部門有關病志涂改的規定，涂改與醫保支付費用有關的病志內容，造成醫保認定工作困難。14、擅自將分支或者協作機構納入定點醫療服務范圍，為未取得定點資格的醫療機構或藥店提供刷卡記帳服務的行為；

15、為不屬于職工醫療保險參保范圍的人員辦理醫療保險的行為；

16、將本人《醫保證》轉借他人就醫，或持他人《合作醫療證》冒名就醫的行為；17、利用醫療保險有關醫療照顧政策，超量配藥，轉手倒賣，非法牟利的行為。

18、違規收費

將物價部門規定的單收費項目（套餐）分解為多個子項目收費；

未經物價部門批準自立項目、擅自套用項目或比照收費；

不按規定提供服務而收取費用的；無依據的增加或重復收費；免除全部或部分個人自付費用。

19、不配合醫保監督檢查。

20、醫保信息數據未按規定及時、準確、完整上傳參保人員相關信息，包括住院登記、出院登記、各種備案、費用明細、診斷編碼、結算數據、個人現金等。

21、參保人住院期間，醫院科室要求患者到門診繳納醫療費用。讓正在住院病人人診交納現金做檢查項目和購買新特貴藥。

城鎮職工、城鄉居民醫保病人病例于出院后三天交至病案室歸檔，每月五日之前由病案室交至醫保科。每份病例里必須有患者的醫保證（卡）及身份證復印件。四、市工傷參保范圍：郴州市所屬企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和個體工商戶的雇工。

我市工傷保險的繳費率由低到高分為1~8類，即按用人單位職工工資總額的0.9%、1%、1.8%、1.9%、2%、2.8%、2.9%和3%。《工傷保險條例》第十四條(一)“在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的”規定，用人單位員工發生工傷，應在患者住院三天內申辦《工傷事故快報》，市工傷保險管理服務中心會給用人單位下達了《工傷認定決定書》。值得注意的是，用人單位必須每年交足雇用人員的工傷保險費，欠繳費期間所發生的醫療費用，工傷基金不予支付。四、市工傷《工傷保險條例》第七章第六十條規定：用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由勞動保障部門責令改正;未參加工傷保險期間用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。《工傷保險條例》二十九條規定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷職工超過工傷保險藥品目錄范圍的，工傷保險基金不予支付。四、市工傷

參保人員在協議醫院掛賬治療的，由工傷保險經辦機與協議醫院結算。參保單位只負責支付住院患者自付部分。未經市工傷管理服務中心審批的《轉診轉治手續》產生的醫療費用基金不給予支付。工保協議第14條：因治療需要，確需使用《目錄》外藥品非常規計量用藥或特殊治療用藥時，院方應在病程記錄中詳細說明理由，否則，工保基金將不給予支付。四、市工傷

市工傷住院醫療管理中有以下情況之一的要及時向所屬經辦機構報備：1、工傷職工單次住院費用超過50000元的；2、工傷職工手術需行內置材料在30000元以上的；3、工傷職工住院需行特殊檢查（如彩超、MRI和三維CT等）；4、新工傷職工住院需行同步理療費用在500元以上的；老工傷職工舊傷復發，后續治療非手術治療的費用超過5000元以上的；5、工傷職工住院天數超過30天的。工傷保險基金拒付的項目管理（一）、單純四肢外傷拒付的檢查項目：

1、肺、肝、腎功能特殊檢查；

2、內臟器官CT檢查及彩超檢查，腎造影及胃、腸鏡檢查；

3、免疫因子檢查；

4、無需輸血患者的血型檢查及輸血前四項；

5、其它非工傷部位檢查。內置材料拒付項目：

1、非工傷部位；

2、不優先使用國產同類產品，濫用價格昂貴的進口材料。進口材料所需費用單位及個人需自費20%。（三）、住院拒付項目：

1、超過住院床位費標準的費用；

2、超過傷情需要的護理等級的費用；

3、超過傷情救治需要的監護費用。治療拒付項目：1、非工傷部位的治療；2、非燒傷部位的美容類治療；