嘔血便血重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科魏正強嘔血便血重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1【概述】嘔血、便血，也即消化道出血，是常見的臨床癥狀。解剖上，消化道以屈氏韌帶為界分為上消化道(食管、胃、十二指腸、膽、胰、肝)和下消化道(小腸、結(jié)腸、直腸、肛門)。臨床上，上段空腸出血表現(xiàn)與上消化道出血相似，因此將上段空腸也常歸到上消化道；胃腸吻合術(shù)后的上段空腸也歸到上消化道。【概述】2【概述】一般而論幽門以下出血時常引起黑便，而幽門以上出血則往往兼有嘔血或嘔吐物呈“咖啡樣”。如幽門以下部位出血量多，血液反流人胃，也可引起嘔血又如幽門以上出血量少，血液在胃內(nèi)不引起嘔吐反射，則全部血液流入腸內(nèi)表現(xiàn)為黑便...便血往往提示下消化道出血，但也可能上消化道出血量大而迅速經(jīng)腸道排出。【概述】3【概述】上消化道出血常見原因：十二指腸潰瘍、急性胃和十二指腸糜爛、食管胃底靜脈曲張、胃潰瘍、Mallorg—Weiss撕裂、腐蝕性食管炎、血管瘤。下消化道出血常見原因：百分率隨樣本的年齡組而改變，其中：惡性腫瘤、息肉、炎癥性腸病、結(jié)腸炎(放射性、缺血性)、憩室病、血管性疾病、內(nèi)痔、肛裂、小腸病變。【概述】上消化道出血常見原因：十二指腸潰瘍、急性胃和十二指腸4【臨床表現(xiàn)】

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。【臨床表現(xiàn)】5【臨床表現(xiàn)】失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但潛血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。【臨床表現(xiàn)】失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量6【臨床表現(xiàn)】一、一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在800ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。【臨床表現(xiàn)】一、一般狀況7【臨床表現(xiàn)】二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。【臨床表現(xiàn)】二、脈搏8【臨床表現(xiàn)】

三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴重的出血，血壓可降至零。【臨床表現(xiàn)】三、血壓9【臨床表現(xiàn)】有人主張用休克指數(shù)來估計失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。【臨床表現(xiàn)】有人主張用休克指數(shù)來估計失血量，休克指10【臨床表現(xiàn)】

四、血常規(guī)血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增加。【臨床表現(xiàn)】四、血常規(guī)11【臨床表現(xiàn)】五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。【臨床表現(xiàn)】五、尿素氮12【診斷】是否下消化道出血比較容易判斷，但上消化道出血有時需要與其他情況鑒別。 （一）、確定是否為上消化道出血1、排除咯血。2、需除外假性嘔血、假性黑便。

【診斷】是否下消化道出血比較容易判斷，但上消化道出血有時需要13【診斷】（二）、查找消化道出血的病因根據(jù)病史提供的線索來分析可能的病因：(1）、消化性潰瘍。（2）、胃十二指腸黏膜糜爛或潰瘍。（3）、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。（4）、急性胃黏膜損傷或應激性潰瘍【診斷】（二）、查找消化道出血的病因14【診斷】（5）、胃癌（6）、食管賁門黏膜撕裂又稱Mallory_WeissSyndrom（7）、膽道出血（8）、全身疾病【診斷】（5）、胃癌15【診斷】根據(jù)輔助檢查提供的線索來分析可能的病因：（1）、急診內(nèi)鏡檢查優(yōu)點：①診斷正確率高。有報告24小時內(nèi)檢查診斷率為93．9％，48小時為74．19／6；②可作為治療手段。如內(nèi)鏡下止血等；③判斷預后的依據(jù)。（2）、選擇性腹腔臟器動脈造影【診斷】根據(jù)輔助檢查提供的線索來分析可能的病因：16【診斷】（3）、CT/CTA（4）、放射性核素診斷（5）、x線鋇餐檢查（6）、B超【診斷】（3）、CT/CTA17【診斷】（三）、判斷出血量大便潛血試驗陽性提示每日出血量在5ml以上；一次出血50ml以上發(fā)生柏油便；胃內(nèi)儲積血量250～300ml可引起嘔血；一次出血量不超過400ml可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。【診斷】（三）、判斷出血量18【診斷】（四）、判斷出血是否停止臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達2周。應根據(jù)嚴密的動態(tài)觀察及綜合多方面資料判斷出血是否停止。如病人的血壓、脈搏、神志、腹部情況、大便性狀、血常規(guī)、血尿素氮以及對補液、輸血等治療的反應等。【診斷】（四）、判斷出血是否停止19【診斷】有下列表現(xiàn)，應認為有繼續(xù)出血或再出血。（1）、反復嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅；黑便頻數(shù)增加，質(zhì)變稀薄，腸鳴音亢進。（2）、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。（3）、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補充血容量仍未見明顯改善或一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。（4）、在補液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟疾患患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升高。（5）、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。【診斷】20【治療】

（一）、一般急救措施1、平臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥。2、加強護理，嚴密觀察病情（心率、血壓等）。3、經(jīng)鼻置胃管懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血時置三腔管。【治療】（一）、一般急救措施21【治療】（二）、快速補充血容量這是治療上消化道出血的首要措施，必要時開放兩條以上靜脈通路。1、輸液應循“先鹽后糖，先膠體后晶體，先快后慢”的原則，在未配好血之前輸入生理鹽水、林格液、代血漿等。【治療】（二）、快速補充血容量22【治療】2、輸血判斷血容量補足的指標（1）、四肢末梢由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤。（2）、脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常有力。（3）、收縮壓接近正常，脈壓<30mmHg。（4）、尿量>20ml/小時。（5）、中心靜脈壓(CVP)恢復正常。

【治療】2、輸血23【治療】（三、）止血治療常用的全身止血藥適用于各種原因的消化道出血。包括云南白藥、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、巴曲酶等。【治療】（三、）止血治療24【治療】（四）、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療1、藥物止血（1）、垂體后葉素（2）、生長抑素及其衍生物（3）、β受體阻斷藥2、三腔雙囊管壓迫止血雙囊三腔管的應用：用在肝硬化門脈高壓癥有食道胃底靜脈曲張破裂出血病人的急救。【治療】（四）、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療25【治療】3、局部止血：去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注4、經(jīng)內(nèi)鏡栓塞硬化治療5、內(nèi)鏡套扎法6、中藥止血療法7、外科手術(shù)治療【治療】3、局部止血：去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注26【治療】（五）、非曲張靜脈上消化道出血治療1、抑制胃酸分泌藥物治療2、局部止血（1）、去甲腎上腺素冰生理鹽水洗胃，（2）、控制胃內(nèi)pH值（3）、凝血酶（4）、局部噴藥法（5）在出血病變血管周圍做黏膜下局部注射1：10000腎上腺素5～10ml形成腫脹。（6）、內(nèi)鏡止血夾和機械止血（7）、內(nèi)鏡高頻電凝止血，激光止血，高頻氬氣刀止血。【治療】（五）、非曲張靜脈上消化道出血治療27【治療】3、生長抑素及其衍生物治療應激性潰瘍出血療效較好。4、治療性血管造影5、手術(shù)治療消化道出血的急診手術(shù)應謹慎選擇，尤其原因不明時盡可能不做。切忌盲目的剖腹探查甚至行所謂“盲目胃大部切除”，如果不能止血就會給病人帶來致命威脅。【治療】3、生長抑素及其衍生物治療應激性潰瘍出血療效較好。28【轉(zhuǎn)診指征】

1、消化道出血經(jīng)治療效果不理想者。2、消化道大出血者，經(jīng)短時間緊急處理稍穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)院。3、消化道出血原因未明確者。4、病因明確，但反復出血者。5、合并其他較嚴重疾病。6、老年患者。【轉(zhuǎn)診指征】

1、消化道出血經(jīng)治療效果不理想者。29【預防】上消化道出血關(guān)鍵在于預防，重點放在防治原發(fā)病方面。1、胃病“三分治，七分養(yǎng)”在日常生活中，要生活有規(guī)律，避免精神過度緊張，少食多餐，細嚼慢咽戒煙忌酒，勿食酸辣，積極治療潰瘍病。2、避免服用有損傷胃黏膜及肝功能的藥物。【預防】上消化道出血關(guān)鍵在于預防，重點放在防治原發(fā)病方面。30【預防】3、NSAID所致上消化道出血的預防措施①嚴格掌握NSAID用藥指征，不宜大劑量、長時間應用。②發(fā)生NSAID所致上消化道出血時，應立即停藥，積極治療并發(fā)癥。③既往有潰瘍病史或潰瘍活動期患者禁用NSAID，老年人使用此類藥品慎重。④如病人同時患有必須用此類藥的疾病(如類風濕關(guān)節(jié)炎)應合理采用腸溶片和小劑量間斷方法，整個用藥期間應充分抗酸治療。⑤長期應用NSAID患者，應該常測血象、大便潛血和必要的胃鏡檢查。⑥改變藥物劑型及用法以減少對胃黏膜的直接刺激。⑦預防用藥或聯(lián)合用藥，同服前列腺素E衍生物，抗酸藥等均可預防胃黏膜損害。【預防】3、NSAID所致上消化道出血的預防措施31【預防】4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲張的靜脈而引起出血。5、發(fā)現(xiàn)黑便及早治療。6、出血恢復期除治療原發(fā)病外，還要注意適當補充營養(yǎng)，糾正貧血。7、定期復查。【預防】4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲張的靜32謝謝！謝謝！330C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7J7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8J8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0