關于膿毒癥的思考首都醫科大學急診醫學系附屬北京朝陽醫院急診科李春盛關于膿毒癥的思考首都醫科大學急診醫學系一、對膿毒癥的認識一、對膿毒癥的認識名詞概念術語感染Infection敗血癥

Sepsis膿毒癥名詞概念術語Infection

OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSISBoneetalChest1992InfectionOtherBurnsTraumaPaAninflammatoryprocessinresponsetoaninsultInfectionTraumaBurnsSystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)AninflammatoryprocessinresSystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)1.Temperature:>38℃or<36℃2.Heartrate:>90bpm3.Tachypnea:RR>20orPaCO2<32mmHg4.WhiteBloodCell(WBC)count:>12000/mm3or<4000/mm3or>10%bandsSystemicInflammatoryResponse膿毒癥的哲學思考-李春盛課件膿毒癥的哲學思考-李春盛課件膿毒癥診斷標準發熱(T>38.3oC),低溫(T<36oC),心率>90次/分,或大于不同年齡的正常心率的2個標準差,氣促>30次/分,意識狀態改變,明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24h,高糖血癥(血糖>110mg%或7.7mmol/L)無糖尿病史.已證明或疑似感染同時含有下列某些征象炎癥指標:4000<WBC》12000或WBC正常而桿狀核>10%;C反應蛋白>正常2個標準差;降鈣素原>2個標準差..膿毒癥診斷標準發熱(T>38.3oC),低溫(T<36oC)嚴重膿毒癥定義為合并器官功能障礙的膿毒癥.器官功能障礙可以通過Marshall評分系統或通過序貫性器官衰竭評估評分進行診斷.嚴重膿毒癥定義為合并器官功能障礙的膿毒癥.器官功能障礙可以通器官功能障礙參數低氧血癥(PaO2/FiO2<300)急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h至少2小時)肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常(INR>1.5或APTT>60秒)腹脹(無腸鳴音)血小板減少(PLT<10萬/ml)高膽紅素血癥(總膽紅質>4mg/L或70mmol/L)器官功能障礙參數低氧血癥(PaO2/FiO2<300)膿毒性休克定義為:其他原因不可解釋的,以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態.診斷標準:收縮壓<90mmHg(在兒童<2SD)或收縮壓減少>40mmHg;平均動脈血壓<60mmHg,毛細血管再充盈>2S,四肢厥冷或皮膚出花斑,尿量少.膿毒性休克定義為:其他原因不可解釋的,以低血壓為特征的急性循血流動力學指標1低血壓(收縮壓<90mmHgMBP<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg.或按年齡下降>2個標準差)2混合靜脈SaO2>70%3心排指數>3.5L/min/m2血流動力學指標1低血壓2混合靜脈SaO2>70%3心排指數>組織灌流參數高乳酸血癥(>3mmol/L)毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑組織灌流參數膿毒癥與MODS膿毒癥從病因、病理生理、病程改變、臨床表現、器官受累到治療措施方面都與MODS高度一致，膿毒癥即MODS.膿毒癥與MODS膿毒癥從病因、病理生二、膿毒癥產生的困惑二、膿毒癥產生的困惑歷史回顧

Sepsis早已有之，過去用敗血癥或與其它器官感染重疊：明確感染＋炎癥部位：肺炎、腹腔感染等.歷史回顧Sepsis早已有之，過去用敗血癥或與其近年來啟用原因血培養陽性，但無明確感染灶有明確感染征象，但60％血培養陰性明顯增加：

美國75萬人/年膿毒癥，死亡25萬人/年，全世界約1800萬/年，平均每天死亡1.4萬人.近年來啟用原因血培養陽性，但無明確感染灶原因抗生素濫用導致耐藥菌株增加人口老齡化，慢性疾病免疫抑制藥物應用抗腫瘤藥物應用人工假體以及器官移植治療技術現代化：ICU、動靜脈置管免疫缺陷疾?。海ˋIDS、糖尿病、酒精中毒、營養不良）難治疾病得到治療,次要問題上升為重要問題“割韭菜”原因抗生素濫用導致耐藥菌株增加廣義與狹義之分狹義：過去身體健康近期有炎癥發應（SIRS）不明確感染灶但肯定是感染SIRS+感染sepsis嚴重sepsissepticshockMODS廣義與狹義之分廣義各種傳染病、流行性出血熱、SARS、肝炎、腮腺炎、寄生蟲病慢性基礎性疾病合并感染：COPD、心衰合并肺部感染、白血病合并肺部感染已明確感染疾?。悍窝?、泌尿系感染、腹膜炎等重癥細菌感染繼發真菌感染繼發

病毒感染廣義

2001200220042008國際膿毒癥定義會議巴塞羅那宣言拯救膿毒癥膿毒性休克治療指南第2版拯救膿毒癥嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療2008年國際指南2001200220042008國際膿毒癥巴塞羅那宣言拯救膿毒癥病死率高的原因廣義膿毒癥病死率極高，因為所有疾病最后均是感染：細菌、真菌、病毒或PCP狹義膿毒癥死亡率？膿毒癥病死率高的原因三、膿毒癥發病機制三、膿毒癥發病機制涉及到一系列全身整體反應基因易感性致病微生物作用的超強效應和抗體反應涉及到一系列全身整體反應炎癥介質級聯效應凝血機制、微循環狀態和缺血/再灌注損傷機體植物神經-免疫-內分泌調控氧化應激反應炎癥介質級聯效應四、我們做的工作四、我們做的工作一、1819例ICU危重患者SIRS檢出率與死亡關系

評分總人數死亡人數構成比OR(95%CI)Pvalue非SIRS5477112.981.00SIRS263810917.081.35(0.98-1.87)0.07SIRS349613928.022.56(1.86-3.51)＜0.001SIRS41386043.485.05(3.32-7.68)＜0.001合計1272308

王雁李春盛待發表一、1819例ICU危重患者SIRS檢出率與死亡關系評分總一、1819例ICU危重患者SIRS檢出率與死亡關系

Sepsis和患者預后的關系

Sepsisn死亡%OR(95%CI)Pvalue否63224138.131是64026942.042.32(1.50-3.46)＜0.001王雁李春盛待發表一、1819例ICU危重患者SIRS檢出率與死亡關系

Se二、SIRS血清細胞因子動態變化研究

SIRS生存組患者炎癥因子的變化二、SIRS血清細胞因子動態變化研究

SIRS生存組患者炎二、SIRS血清細胞因子動態變化研究

SIRS死亡組患者炎癥因子的變化梅雪李春盛中國危重病急救醫學2005；二、SIRS血清細胞因子動態變化研究

SIRS死亡組患者炎三、SIRS與血管內皮細胞損傷的關系

SIRS組、非SIRS組和對照組ACE的變化三、SIRS與血管內皮細胞損傷的關系

SIRS組、非SI三、SIRS與血管內皮細胞損傷的關系

SIRS組內MODS組與非MODS組ACE的變化李毅賢李春盛中華急診醫學2006；三、SIRS與血管內皮細胞損傷的關系

SIRS組內MOD四、SIRS與HRV的關系（植物神經系統）

SIRS組、非SIRS組和正常對照組HRV各項指標的變化

HRV指標正常對照組(n=30)非SIRS組(n=30)SIRS組(n=100)TF5034.30±1595.263322.55±1217.31△2064.56±1195.29*△LF1460.90±574.98913.98±465.54△487.48±290.80☆△HF1489.30±786.62902.60±397.12#894.70±558.31△LF/HF1.26±0.400.94±0.32△0.59±0.30☆△PNN508.70±4.196.30±2.707.59±3.98SDNN144.48±20.18119.44±24.93△67.10±28.37☆△SDNNI70.54±16.0150.88±12.93△32.97±20.67☆△SDANN117.94±20.5798.24±30.15△49.91±26.12☆△RMSSD77.36±18.5244.19±9.03#47.67±27.68△四、SIRS與HRV的關系（植物神經系統）

SIRS組、四、SIRS與HRV的關系（植物神經系統）

SIRS生存組與死亡組HRV各項指標的變化HRV指標生存組（54例）死亡組（46例）t值PTF3122.67±1612.171452.87±893.28﹟2.280.006LF740.30±298.73326.52±171.40*2.580.012HF1315.72±530.83608.80±307.43﹟2.820.006LF/HF0.63±0.340.54±0.241.580.117PNN509.31±4.455.57±3.821.450.151SDNN78.29±31.1755.40±23.39﹟4.090.000SDNNI39.63±21.6225.14±6.52﹟3.710.000SDANN52.55±27.2446.82±24.671.100.276RMSSD61.46±20.8441.40±14.25﹟2.920.004許麗李春盛中華急診醫學2006；四、SIRS與HRV的關系（植物神經系統）

SIRS生存五、SIRS患者凝血系統功能紊亂的研究SIRS組100例非SIRS組50例對照組50例SIRS組中TT、APTT、DD、TM、PAI-1均高于非SIRS組對照組（P<0.05)PC、PS、TPA、PLT、FBG均低于非SIRS組及對照組（P<0.05）DD、APTT、PAI-1與預后有顯著相關

劉禹賡李春盛中華內科雜志2004五、SIRS患者凝血系統功能紊亂的研究SIRS組100例五、SIRS患者凝血系統功能紊亂的研究結論：SIRS時存在凝血系統功能紊亂，其表現為促凝物質增加，抗凝物質減少，纖溶抑制，DD和PAI-1與其預后呈負相關

劉禹賡李春盛中華內科雜志2004五、SIRS患者凝血系統功能紊亂的研究結論：SIRS時存在六、B型鈉尿肽和肌鈣蛋白I在全身炎癥反應綜征、

膿毒癥中的陽性檢出率及其預后意義組別NBNP（pg/ml）cTNI（ng/ml）APACHEⅡ非SIRS36064.6（23.4-228.5）0.05（0.01-0.22）9（6-14）Sepsis327188（51.3-650）0.07（0.03-0.24）16（12-20）SIRS313380（83.5-1170）0.09（0.04-0.57）14（10-19）陳云霞李春盛中華內科雜志待發表六、B型鈉尿肽和肌鈣蛋白I在全身炎癥反應綜征、

膿毒癥中的陽六、B型鈉尿肽和肌鈣蛋白I在全身炎癥反應綜征、

膿毒癥中的陽性檢出率及其預后意義

BNP、cTNI的陽性檢出率六、B型鈉尿肽和肌鈣蛋白I在全身炎癥反應綜征、

膿毒癥中的陽六、B型鈉尿肽和肌鈣蛋白I在全身炎癥反應綜征、

膿毒癥中的陽性檢出率及其預后意義

BNP、cTNI陽性時三組病例的28天病死率六、B型鈉尿肽和肌鈣蛋白I在全身炎癥反應綜征、

膿毒癥中的陽七、中藥血必凈治療膿毒癥凝血參數變化與死亡率關系EICU重癥膿毒癥52例，分為A、B組A組對照組28例B組血必凈治療組24例比較治療前后凝血指標，APACHEII評分，28天死亡率七、中藥血必凈治療膿毒癥凝血參數變化與死亡率關系EICU重（一）兩組患者治療前后凝血參數的比較

凝血指標治療前用藥后3天用藥后7天A組B組A組B組A組B組PLT89.75±36.8197.61±42.44107.08±45.37#157.72±20.67＊#124.42±75.24#278.53±15.54＊#PT17.54±2.5416.53±3.1315.14±3.2113.22±4.12#13.24±5.41#12.34±0.94＊#TT25.47±6.4422.41±3.4522.74±4.5217.75±1.23＊#18.47±4.23#17.41±2.51Fbg4.48±2.414.87±3.014.87±3.013.91±1.48#3.28±1.14#3.97±1.21#APTT35.51±5.4635.21±4.4130.48±4.2531.47±11.25＊#27.34±3.41#24.56±6.54＊#D-D2.45±0.562.67±0.893.24±0.542.41±0.650.84±0.54#0.54±0.34＊#＊A、B組內比較，P<0.05；#與治療前各組比較,P<0.05（一）兩組患者治療前后凝血參數的比較凝血指標治療前用藥后（二）患者治療前后血管內皮相關監測指標的比較

監測指標治療前用藥后3天用藥后7天A組B組A組B組A組B組VCAM181.74±98.75225.34±175.14230.30±201.00#287.22±236.03*#329.75±152.21#204.06±122.00*ICAM261.69±134.76236.95±131.92271.16±120.35234.81±128.29339.63±105.81#197.51±82.82*#VWF234.68±81.03194.18±72.47201.37±70.90216.55±99.08#148.80±84.19225.74±77.58*#PAI-138.34±17.9139.99±17.9930.70±17.5239.43±18.03*19.02±12.79#42.23±23.02*＊A、B組內比較，P<0.05；#與治療前各組比較,P<0.05（二）患者治療前后血管內皮相關監測指標的比較監測治療前用藥（三）患者治療前后抗凝血以及纖溶相關監測指標的比較監測指標治療前用藥后3天用藥后7天A組B組A組B組A組B組TM4.19±2.99

4.10±1.11

3.36±2.36

5.74±5.06*

1.93±1.37#

5.97±4.30#*AT-Ⅲ97.23±14.73

97.27±17.17

83.03±18.42#92.10±18.03#*64.61±14.73#93.19±16.89#*TPA10.29±7.40

9.62±4.92

6.91±3.86#9.10±3.97#*4.84±2.87#10.54±6.07#*

NO

52.44±31.55

48.64±33.75

37.11±23.87#

58.40±70.15#*26.41±21.25#72.89±63.62#*＊A、B組內比較，P<0.05；#與治療前各組比較,P<0.05（三）患者治療前后抗凝血以及纖溶相關監測指標的比較監測指標

B組患者治療前的評分為(19.3±6.4)分，A組患者為(21.2±6.9)分，兩組差異無顯著性(P>0.05)。在治療期間，兩組患者的評分值都逐漸下降。到第7天B組患者的分值為(14.8±4.1)分，而A組患者的分值為(17.4±4.4)分。B組患者的分值較A組低，兩組患者的病情評分差異有顯著性(P<0.05)

APACHEⅡ評分比較APACHEⅡ評分比較

以28天為界，B組患者死亡9例,存活19例，病死率為32.1%(9/28)；而A組患者死亡15例，存活9例，病死率為62.5%(15/24)，為B組兩倍，兩組差異有顯著性(P<0.05)

28天生存率比較

28天生存率比較五、防治面臨問題五、防治面臨問題發病機制復雜：多種機制交織在一起：微生物與宿主因素相互作用

A.細菌因素：內毒素、外毒素、超抗原、肽聚糖、M-蛋白和細菌DNAB.宿主因素：促炎介質和抗炎介質發病機制復雜：多種機制交織在一起：炎癥介質級聯反應——血必凈炎癥反應，內皮細胞損傷——血必凈凝血功能障礙——血必凈免疫功能失?！?？微循環障礙——血必凈內分泌以及植物神經功能調節——？炎癥介質級聯反應——血必凈捆綁式/集束治療早期抗生素應用液體復蘇血管活性藥激素控血糖活化蛋白C——抗凝BUNDLES呼吸支持CRRT糾正酸中毒免疫調節營養支持捆綁式/集束治療早期抗生素應用多因素決定預后膿毒癥患者生理學狀態，伴隨疾病嚴重基礎疾病，器官功能不全免疫狀態以及營養狀態微生物因素：感染微生物的種類、部位、程度多因素決定預后膿毒癥患者生理學狀態，伴隨疾病治療干預的時機：抗生素有效干預，感染源的控制器官功能支持，神經內分泌調節等均對預后有影響治療干預的時機：抗生素有效干預，感染源的控制六、膿毒癥治療新思路六、膿毒癥治療新思路

病原微生物作用

炎性介質作用凝血機制及微循環作用

免疫功能抑制作用

神經內分泌機制病原微生物作用炎性介質作用凝血機制及微循環作用免疫功致病原因、治療措施與機體三者關系

炎性因子機體凝血免疫微循環微生物干預因素致病原因、治療措施與機體三者關系Early

DetectionAppropriate

DispositionImproved

OutcomesEarlyandRapidInterventionTheChainofSurvivalinSepsisEarly

DetectionAppropriate

膿毒癥的穩態效應死亡抗炎介質釋放占優勢或拮抗促炎介質兩種介質均多不恢復平衡促炎介質釋放占優勢或持續釋放恢復穩態機體致病因子抗炎介質釋放占優勢或持續釋放痊愈不反應促炎反應抗炎反應免疫麻痹播散進展痊愈平衡穩態膿毒癥的穩態效應死亡抗炎介質釋放占優勢或拮抗促炎介膿毒癥階段性進展PIRO系統現在未來合理性P具有降低短期存活可能性基礎疾病、年齡、性別炎癥反應成分中的基因多態性（TNFIL-1CD14)提高對病原學與疾病特異性的了解患病前狀態對發生率及死亡率有較大影響I病原菌培養敏感性,控制病灶檢測微生物產物LPS,細菌DNA針對病原進行特異性治療R其他征象:休克、CRP炎性標記物PCTIL-1、6機體反應HLA-DR對靶目標進行特殊檢測:蛋白CTNFPAF特異性介質靶目標治療是以介質出現和激活作指標,死亡與治療反應的潛力O器官功能障礙系以衰竭的器官數目和相應評分表達微生物和早期介質

動態測定細胞對疾病的反應：細胞—凋亡、細胞病性缺氧、細胞應激如損害已形成針對微生物和早期介質治療不可能有反應膿毒癥階段性進展PIRO系統現在未來合理性P具有降低短期存活PIRO系統與防治策略

P機體致病因子IR

對SIRS重視：篩查膿毒癥以免漏網O早期目標治療重拳猛擊膿毒癥