顱腦損傷Craniocerebraltrauma唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院外科教研室黃秋學(xué)9/14/20231/12Headinjury顱腦損傷Craniocerebraltraum概述9/14/20232Headinjury概述8/4/20232Headinjury顱腦損傷的概念顱腦損傷(headinjury)：是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在平時(shí)或戰(zhàn)爭時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。顱腦損傷約占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

9/14/20233Headinjury顱腦損傷的概念顱腦損傷(headinjury)：是指顱腦在顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15～44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。9/14/20234Headinjury顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左顱腦損傷的分類顱腦損傷：包括頭皮損傷(scalpinjury)、顱骨損傷(skullinjury)、腦損傷(braininjury)，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。顱腦損傷至今尚無理想的分類方法。9/14/20235Headinjury顱腦損傷的分類顱腦損傷：包括頭皮損傷(scalpinjur顱腦損傷的分類按解剖層次分：頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)損傷(腦損傷、血腫)按是否與外界相通分：閉合性損傷、開放性損傷按腦損傷的病理過程分：原發(fā)性腦傷：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷繼發(fā)性腦傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫9/14/20236Headinjury顱腦損傷的分類按解剖層次分：頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)損傷(腦顱腦損傷的分類按損傷累及范圍分：局灶性損傷：腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等彌漫性損傷：彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷按昏迷程度(Glasgow昏迷計(jì)分法):輕型腦傷：13～15分，傷后昏迷在30min內(nèi)。中型腦傷：8～12分，傷后昏迷在30min至6h。重型腦傷：3～7分，傷后昏迷在6h以上，或在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6h以上者。有人將其中的3～5分者列為特重型。9/14/20237Headinjury顱腦損傷的分類按損傷累及范圍分：有人將其中的3～5分者列為特Glasgow昏迷計(jì)分法9/14/20238HeadinjuryGlasgow昏迷計(jì)分法8/4/20238Headin小結(jié)：顱腦損傷的分類顱腦損傷headinjury頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)性：腦震蕩、腦挫裂傷頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱底骨折繼發(fā)性：腦水腫、顱內(nèi)血腫9/14/20239Headinjury小結(jié)：顱腦損傷的分類顱腦損傷headinjury頭皮損傷顱第一節(jié)頭皮損傷(ScalpInjury)頭皮挫傷

頭皮裂傷頭皮血腫頭皮撕脫傷9/14/202310Headinjury第一節(jié)頭皮損傷頭皮挫傷頭皮血腫8/頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層骨板9/14/202311Headinjury頭皮解剖圖示表皮層8/4/202311Headinju頭皮解剖和特點(diǎn)表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷口哆開。帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。9/14/202312Headinjury頭皮解剖和特點(diǎn)表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。8/4/2頭皮解剖圖示血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散9/14/202313Headinjury頭皮解剖圖示血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型:皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)9/14/202314Headinjury頭皮血腫(scalphematoma)多因鈍器傷所致。8頭皮血腫臨床特點(diǎn)血腫類型

臨床特點(diǎn)

皮下血腫

血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟或凹陷，周邊較硬，無波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫

血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯

骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折

9/14/202315Headinjury頭皮血腫臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位皮下血腫示意圖9/14/202316Headinjury皮下血腫示意圖8/4/202316Headinjury皮下血腫示意圖9/14/202317Headinjury皮下血腫示意圖8/4/202317Headinjury頭皮血腫處理程序頭皮擦傷剪發(fā)清創(chuàng)消毒包扎 頭皮血腫頭皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫血腫一般較大觸診有波動(dòng)感穿刺抽血局部加壓包扎不需特殊處理

9/14/202318Headinjury頭皮血腫處理程序頭皮擦傷剪發(fā)清創(chuàng)消毒頭皮血腫的處理小血腫：1～2周自行吸收，無需特殊處理。較大血腫：穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大，切開清除血腫并止血。兒童巨大血腫：致貧血者，應(yīng)輸血。警惕顱內(nèi)血腫：頭皮血腫，特別是合并顱骨骨折的血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。血腫感染：需切開引流。

9/14/202319Headinjury頭皮血腫的處理小血腫：1～2周自行吸收，無需特殊處理。8/頭皮裂傷(scalplaceration)多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷9/14/202320Headinjury頭皮裂傷(scalplaceration)多由銳器傷所致，頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→消毒清創(chuàng)→全層縫合頭皮處理:急救止血：加壓包扎。清創(chuàng)縫合:爭取24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣。術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。防治感染：TAT、抗生素9/14/202321Headinjury頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→消毒清創(chuàng)→全層縫合頭皮8/4/2皮下松解術(shù)9/14/202322Headinjury皮下松解術(shù)8/4/202322Headinjury皮下松解術(shù)9/14/202323Headinjury皮下松解術(shù)8/4/202323Headinjury頭皮撕脫傷(scalpavulsion)頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷。多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。9/14/202324Headinjury頭皮撕脫傷(scalpavulsion)頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)頭皮撕脫傷的處理急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭取6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長后再植皮。防治感染：TAT、抗生素。9/14/202325Headinjury頭皮撕脫傷的處理急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克護(hù)理診斷/問題疼痛：與頭皮血腫及裂傷有關(guān)。焦慮/恐懼：與頭皮損傷及出血有關(guān)。皮膚完整性受損：與頭皮裂傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、休克。9/14/202326Headinjury護(hù)理診斷/問題疼痛：與頭皮血腫及裂傷有關(guān)。8/4/20232護(hù)理目標(biāo)疼痛減輕，不適感逐漸消失。損傷得到修復(fù)，感染得到預(yù)防。精神放松，情緒穩(wěn)定，能安心接受治療。血容量保持相對(duì)穩(wěn)定。9/14/202327Headinjury護(hù)理目標(biāo)疼痛減輕，不適感逐漸消失。8/4/202327Hea護(hù)理措施病情觀察:密切觀察BP、P、R、尿量和神志變化。傷口護(hù)理：注意創(chuàng)面有無滲血、有無皮瓣壞死和感染。預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，觀察有無感染征象，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、TAT。心理護(hù)理：給予精神和心理支持，介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。對(duì)癥處理：必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑，合并腦傷者禁用嗎啡類藥物。9/14/202328Headinjury護(hù)理措施病情觀察:密切觀察BP、P、R、尿量和神志變化。8/第二節(jié)顱骨骨折(skullfracture)9/14/202329Headinjury第二節(jié)顱骨骨折8/4/202329Headinju顱骨骨折(skullfracture)

顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:按部位分：顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1按骨折形態(tài)分：線形、凹陷性和粉粹性骨折按骨折是否與外界相通分：開放性與閉合性骨折9/14/202330Headinjury顱骨骨折(skullfracture)顱骨骨折(frac顱骨骨折形成機(jī)制9/14/202331Headinjury顱骨骨折形成機(jī)制8/4/202331Headinjury凹陷性骨折機(jī)理（圖示）9/14/202332Headinjury凹陷性骨折機(jī)理（圖示）8/4/202332Headinj顱骨骨折分類（圖示）9/14/202333Headinjury顱骨骨折分類（圖示）8/4/202333Headinju凹陷性骨折圖示9/14/202334Headinjury凹陷性骨折圖示8/4/202334Headinjury顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。9/14/202335Headinjury顱蓋骨折(fractureofskullvault)凹陷骨折手術(shù)處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)引起神經(jīng)功能障礙非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm(小兒0.5cm)開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備9/14/202336Headinjury凹陷骨折手術(shù)處理原則是手術(shù)復(fù)位。8/4/202336Head凹陷骨折的修復(fù)

手術(shù)操作:骨折片完整、邊緣無重疊者手術(shù)整復(fù)。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位。凹陷骨折呈碎片無法復(fù)位或碎片刺入腦內(nèi)者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開硬腦膜探查，同時(shí)將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術(shù)。9/14/202337Headinjury凹陷骨折的修復(fù)手術(shù)操作:8/4/202337Headi凹陷骨折的整復(fù)

①骨片重疊處鉆孔②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù)④復(fù)位后骨瓣取下整復(fù)9/14/202338Headinjury凹陷骨折的整復(fù)①骨片重疊處鉆孔②咬除重疊處的骨緣③用骨膜凹陷性骨折手術(shù)示意圖9/14/202339Headinjury凹陷性骨折手術(shù)示意圖8/4/202339Headinju凹陷性骨折手術(shù)示意圖9/14/202340Headinjury凹陷性骨折手術(shù)示意圖8/4/202340Headinju9/14/202341Headinjury8/4/202341Headinjury顱底骨折(fractureofskullbase)

多間接暴力所致，常為線形骨折，個(gè)別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折9/14/202342Headinjury顱底骨折(fractureofskullbase)多顱底線型骨折示意

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。

9/14/202343Headinjury顱底線型骨折示意顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。眶周皮下及球結(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng))。9/14/202344Headinjury顱前窩骨折(fractureofanteriorfos9/14/202345Headinjury8/4/202345Headinjury顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(Ⅱ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。9/14/202346Headinjury顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa顱中窩骨折示意圖9/14/202347Headinjury顱中窩骨折示意圖8/4/202347Headinjury顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)

顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)9/14/202348Headinjury顱后窩骨折(fractureofposteriorfo小結(jié)：顱底骨折特點(diǎn)顱底各部位骨折特點(diǎn)骨折部位遲發(fā)淤血斑腦脊液漏顱N損傷腦損傷顱前窩眼瞼、球結(jié)膜下鼻漏Ⅰ、Ⅱ額葉底面（熊貓眼征）顱中窩顳部、耳后皮下鼻漏/耳漏Ⅶ、Ⅷ顳極及顳葉底面顱后窩乳突部、枕后皮少見Ⅸ、Ⅹ、延髓下、咽后壁Ⅺ、Ⅻ9/14/202349Headinjury小結(jié)：顱底骨折特點(diǎn)顱底各部位骨折特點(diǎn)骨折部位鑒別腦脊液與血液將血樣液體滴于白色濾紙上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液漏。進(jìn)行血樣液體RBC計(jì)數(shù)并與外周血RBC比較。腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖試紙測定。顱底骨折傷及顳骨巖部，且骨膜及腦膜已破但鼓膜完整，CSF經(jīng)耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液體。9/14/202350Headinjury鑒別腦脊液與血液將血樣液體滴于白色濾紙上，血跡外周有月暈樣淡顱神經(jīng)損傷的機(jī)制骨折線通過顱底骨孔，使孔內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生擠壓或斷裂。在腦的運(yùn)動(dòng)過程中，顱神經(jīng)遭受牽拉甚或撕斷，或與顱骨內(nèi)面發(fā)生摩擦而挫傷。神經(jīng)在血管之間受壓，見于小腦幕切跡疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)被擠壓在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間形成的損傷。外傷使供應(yīng)神經(jīng)的血管損傷，致使神經(jīng)缺血而發(fā)生功能障礙。9/14/202351Headinjury顱神經(jīng)損傷的機(jī)制骨折線通過顱底骨孔，使孔內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生擠壓或斷顱底骨折的診斷及治療診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。治療:顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、CSF漏。CSF漏1～2周自愈，≥4周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。9/14/202352Headinjury顱底骨折的診斷及治療診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)護(hù)理評(píng)估健康史：受傷過程—暴力性質(zhì)、大小、方向、著力點(diǎn)及身體狀況，當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等，有無合并傷。身體狀況：癥狀、體征，注意有無腦脊液漏。診斷檢查：Ｘ線、CT，對(duì)腦脊液漏(CSFleak)有疑問時(shí),可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定。心理-社會(huì)狀況：病人對(duì)疾病的心理反應(yīng)，家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)患者的關(guān)心支持程度。9/14/202353Headinjury護(hù)理評(píng)估健康史：受傷過程—暴力性質(zhì)、大小、方向、著力點(diǎn)及身體護(hù)理診斷/問題疼痛:與損傷和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。知識(shí)缺乏:缺乏腦脊液外漏護(hù)理知識(shí)。感知改變:與顱神經(jīng)損傷有關(guān)。焦慮/恐懼:與顱腦損傷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合癥、顱內(nèi)出血、感染等。9/14/202354Headinjury護(hù)理診斷/問題疼痛:與損傷和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。8/4/202護(hù)理目標(biāo)病人疼痛和不適得到減輕。使病人及家屬了解腦脊液外漏的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。病人感知功能障礙得到改善。病人情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。9/14/202355Headinjury護(hù)理目標(biāo)病人疼痛和不適得到減輕。8/4/202355Head護(hù)理措施觀察病情：意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀、肢體活動(dòng)情況協(xié)助做好輔助檢查預(yù)防性應(yīng)用抗生素、TAT疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛劑心理護(hù)理9/14/202356Headinjury護(hù)理措施觀察病情：意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀、肢體腦脊液外漏的護(hù)理維持特定體位：前窩骨折神志清醒者半坐位，昏迷者抬高床頭30cm患側(cè)臥位，中、后窩骨折臥于患側(cè)，直至停止漏夜后3日。及時(shí)清潔外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒2~3次。鼻、耳不可填塞、沖洗或注入藥物。禁忌挖耳、摳鼻、從鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕及用力排便。觀察和記錄腦脊液流出量及有無顱內(nèi)感染征象。9/14/202357Headinjury腦脊液外漏的護(hù)理維持特定體位：前窩骨折神志清醒者半坐位，昏迷護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛是否得到緩解。能否正確對(duì)待損傷所致的反應(yīng)。感知功能障礙是否得到改善。能否配合治療和護(hù)理，遵從指導(dǎo)。并發(fā)癥的發(fā)生是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。9/14/202358Headinjury護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛是否得到緩解。8/4/202358Head健康教育指導(dǎo)正確臥位預(yù)防顱內(nèi)感染。顱骨折骨性愈合需要較長時(shí)間：線形骨折，成人需2～5年，小兒需1年。顱骨缺損，傷后半年左右可作顱骨成形術(shù)。顱骨缺損注意局部避免碰撞。9/14/202359Headinjury健康教育指導(dǎo)正確臥位預(yù)防顱內(nèi)感染。8/4/202359Hea第三節(jié)腦損傷（braininjury）9/14/202360Headinjury第三節(jié)腦損傷8/4/202360Headinjury病因和分類腦損傷(braininjury)：腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)受外力作用后所發(fā)生的損傷。病因和分類：根據(jù)腦損傷病理改變的先后分原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)根據(jù)傷后腦組織傷后是否與外界相通分開放性腦損傷(openbraininjury)閉合性腦損傷(closedbraininjury)原發(fā)性腦損傷:指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷等。

繼發(fā)性腦損傷：是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫、顱內(nèi)血腫。銳器或火器所致，常伴頭皮裂傷、顱骨骨折，硬腦膜破裂，有腦脊液漏。鈍性物體或間接暴力所致，硬腦膜完整，無腦脊液漏。9/14/202361Headinjury病因和分類腦損傷(braininjury)：腦膜、腦組織、閉合性腦損傷原因：多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。9/14/202362Headinjury閉合性腦損傷原因：8/4/202362Headinjur開放性腦損傷

分火器傷與非火器傷兩類。火器傷道形狀分類

1.切線傷2.盲管傷3.顱內(nèi)反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷9/14/202363Headinjury開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。8/4/202363H腦損傷機(jī)理顱腦損傷通常是多種應(yīng)力作用的結(jié)果。依暴力作用于頭部的方式可分為：直接損傷、間接損傷和旋轉(zhuǎn)損傷。直接損傷：外力導(dǎo)致顱骨變形，并使頭顱產(chǎn)生加速或減速運(yùn)動(dòng)，亦可產(chǎn)生直線性或旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽拉、滑動(dòng)及負(fù)壓吸附等多種應(yīng)力產(chǎn)生的損傷。間接損傷：暴力作用于身體其他部位然后傳導(dǎo)致頭部造成的腦損傷。旋轉(zhuǎn)損傷：外力作用方向沒有通過頭部軸心，使頭顱沿其他軸線做旋轉(zhuǎn)，顱底蝶骨嵴、大腦鐮、小腦幕的銳利邊緣等導(dǎo)致腦損傷。9/14/202364Headinjury腦損傷機(jī)理顱腦損傷通常是多種應(yīng)力作用的結(jié)果。依暴力作用于頭部腦受傷機(jī)制外力直接暴力間接暴力加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷揮鞭樣損傷傳遞性損傷胸部擠壓傷又稱創(chuàng)傷性窒息9/14/202365Headinjury腦受傷機(jī)制外力直接暴力間接暴力加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。沖擊傷(impactlesion)受力側(cè)腦損傷。9/14/202366Headinjury加速性損傷(injuryofacceleration)運(yùn)9/14/202367Headinjury8/4/202367Headinjury減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷，如墜落和跌傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常造成著力的對(duì)側(cè)損傷——對(duì)沖傷(contre-couplesion)9/14/202368Headinjury減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)減速運(yùn)動(dòng)腦損傷

粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗9/14/202369Headinjury減速運(yùn)動(dòng)腦損傷粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到9/14/202370Headinjury8/4/202370Headinjury9/14/202371Headinjury8/4/202371Headinjury擠壓性損傷(crushinjury)兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。頭顱變形引起顱內(nèi)出血。9/14/202372Headinjury擠壓性損傷(crushinjury)兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)揮鞭性損傷(Whiplashinjury)當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。9/14/202373Headinjury揮鞭性損傷(Whiplashinjury)當(dāng)外力作用于軀干創(chuàng)傷性窒息(Traumaticasphyxia)胸部擠壓傷，因胸部受到猛烈的擠壓，胸內(nèi)壓驟然升高，上腔靜脈逆流入顱，導(dǎo)致腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂等。9/14/202374Headinjury創(chuàng)傷性窒息(Traumaticasphyxia)胸部擠壓傷創(chuàng)傷性窒息9/14/202375Headinjury創(chuàng)傷性窒息8/4/202375Headinjury腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶

9/14/202376Headinjury腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶8/4/20237腦震蕩

(cerebralconcussion)

頭部外傷后出現(xiàn)一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷。9/14/202377Headinjury腦震蕩

(cerebralconcussion)

臨床表現(xiàn)短暫意識(shí)障礙：昏迷＜30min逆行性遺忘(retrogradeamnesia)：清醒后不能回憶受傷前及受傷時(shí)的情況。植物神經(jīng)功能紊亂：意識(shí)障礙期間表現(xiàn)面色蒼白、冷汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失等，但隨意識(shí)恢復(fù)很快趨于正常。腦外傷后綜合征：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐，失眠等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征腦脊液檢查無紅細(xì)胞CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)9/14/202378Headinjury臨床表現(xiàn)短暫意識(shí)障礙：昏迷＜30min8/4/202378治療原則通常無需特殊治療臥床休息：休息1～2周左右可望完全恢復(fù)對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。禁用嗎啡、度冷丁密切觀察：警惕并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫加強(qiáng)心理治療9/14/202379Headinjury治療原則通常無需特殊治療8/4/202379Headin腦挫裂傷

(cerebralcontusionandlaceration)腦挫傷:腦組織破壞較輕，軟腦膜尚完整;腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)并存，故合稱腦挫裂傷。9/14/202380Headinjury腦挫裂傷

(cerebralcontusiona病理生理腦做裂傷主要是大腦皮層的損傷，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額、顳極及其基底。腦挫傷：軟腦膜下有散在的點(diǎn)狀或片狀出血灶。腦挫裂傷：早期血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3～7天出現(xiàn)，3～4天為高峰顱內(nèi)壓增高腦疝傷灶區(qū)日后可形成疤痕、囊腫，可發(fā)生癲癇。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連可形成腦積水。廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后可導(dǎo)致外傷性腦萎縮。9/14/202381Headinjury病理生理腦做裂傷主要是大腦皮層的損傷，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：昏迷＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長期昏迷。局灶癥狀和體征:如失語、錐體束征、肢體抽搐、偏癱。頭痛與惡心嘔吐：與ICP↑、植物神經(jīng)功能紊亂或蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。 顱內(nèi)壓增高與腦疝：繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。意識(shí)障礙加重、血壓↑、心率↓、偏癱、瞳孔不等大、錐體束征陽性。腦膜刺激征：與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。診斷：外傷史、臨床表現(xiàn)、CT、MRI、血性腦脊液9/14/202382Headinjury臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)8/4/202382Headinj治療原則非手術(shù)為主一般治療靜臥、休息：床頭抬高15～30cm，側(cè)臥為宜。保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管切開。營養(yǎng)支持：補(bǔ)充營養(yǎng)，維持體液平衡。防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛，忌用嗎啡、哌替啶嚴(yán)密觀察病情：意識(shí)、瞳孔、生命體征。9/14/202383Headinjury治療原則非手術(shù)為主8/4/202383Headinjur治療原則防治腦水腫:脫水劑、激素、過度換氣、吸氧、限制液體入量(1500ml/d左右)、冬眠低溫(32～34℃)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理：應(yīng)用止血?jiǎng)刻旎蚋籼煅┚徛懦鲅阅X脊液約20ml。促蘇醒：克腦迷、氯酯醒、胞二磷膽堿，安宮牛黃丸、紫雪丹。促進(jìn)腦功能恢復(fù):應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥，三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等。手術(shù)治療腦減壓術(shù)、腦挫裂傷病灶清除術(shù)。9/14/202384Headinjury治療原則防治腦水腫:脫水劑、激素、過度換氣、吸氧、限制液體入開放性顱腦損傷

(Openbraininjury)非火器傷——平時(shí)多見火器傷——戰(zhàn)時(shí)多見9/14/202385Headinjury開放性顱腦損傷

(Openbraininjury)非火臨床特點(diǎn)除有各種閉合性腦損傷的臨床表現(xiàn)外，還有以下特點(diǎn)：頭部有傷口，出血多，休克發(fā)生率高。傷口污染和顱內(nèi)異物存留易造成顱內(nèi)感染、腦膿腫形成。創(chuàng)口愈合后，易形成腦與腦膜或腦與頭皮的瘢痕性粘連，癲癇發(fā)病率高。火器傷，傷情復(fù)雜、嚴(yán)重，死亡率高。9/14/202386Headinjury臨床特點(diǎn)除有各種閉合性腦損傷的臨床表現(xiàn)外，還有以下特點(diǎn)：8/治療原則急救原則：防治休克，保持呼吸道通暢，保護(hù)腦組織。早期清創(chuàng)：力爭傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素前提下，72h內(nèi)仍可清創(chuàng)。防治感染：TAT、抗生素其余按腦挫裂傷處理9/14/202387Headinjury治療原則急救原則：防治休克，保持呼吸道通暢，保護(hù)腦組織。8/顱內(nèi)血腫

(Intracranialhematoma)顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、又是可逆的繼發(fā)性病變。約占顱腦損傷的8%～10%。

9/14/202388Headinjury顱內(nèi)血腫

(Intracranialhematoma顱內(nèi)血腫分類按血腫的來源和部位硬腦膜外血腫(epiduralhematoma，EDH)硬腦膜下血腫(subduralhematoma，SDH)腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma，ICH)按血腫引起腦受壓癥狀出現(xiàn)的時(shí)間急性血腫：傷后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。亞急性血腫：傷后3日～3周出現(xiàn)癥狀。慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀。9/14/202389Headinjury顱內(nèi)血腫分類按血腫的來源和部位8/4/202389Head顱內(nèi)血腫分類9/14/202390Headinjury顱內(nèi)血腫分類8/4/202390Headinjury硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的25%～30%。血液積聚部位：顱骨與硬腦膜之間。出血來源：腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а堋６嘁娪陲D部。形成機(jī)制：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。

成人幕上血腫＞20ml，幕下＞10ml顱高壓腦疝9/14/202391Headinjury硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)發(fā)生率：硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)表現(xiàn)與診斷頭部外傷史：顱蓋、特別是顳部直接暴力傷，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。意識(shí)障礙：表現(xiàn)有三種類型1.昏迷→中間清醒期(lucidinteval)→再昏迷約70%2.昏迷→意識(shí)好轉(zhuǎn)期→昏迷加重3.無原發(fā)昏迷→意識(shí)障礙瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。9/14/202392Headinjury硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)表現(xiàn)與診斷硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)顱內(nèi)壓增高：頭痛劇烈、頻繁嘔吐。生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療原則手術(shù)清除血腫為主9/14/202393Headinjury硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)顱內(nèi)壓增高硬腦膜外血腫(大體)9/14/202394Headinjury硬腦膜外血腫(大體)8/4/202394Headinju硬腦膜下血腫(subduralhematoma)

顱內(nèi)血腫中最常見。急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhematoma)發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。血液積聚：硬腦膜下腔。出血來源：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂；單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷。9/14/202395Headinjury硬腦膜下血腫(subduralhematoma)顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫(subduralhematoma)

意識(shí)障礙：復(fù)合血腫一般無典型中間清醒期，單純性血腫可有較長的中間清醒期。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐,意識(shí)改變,腦疝體征。腰穿：有血性腦脊液。CT見新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。9/14/202396Headinjury硬腦膜下血腫(subduralhematoma)意識(shí)障礙急性硬膜下血腫病理和CT9/14/202397Headinjury急性硬膜下血腫病理和CT8/4/202397Headin硬腦膜下血腫(subduralhematoma)慢性硬腦膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、惡心、嘔吐和視乳突水腫。血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征：輕偏癱、失語和局限性癲癇等。腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力障礙、精神失常、記憶減退等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48～72小時(shí)。9/14/202398Headinjury硬腦膜下血腫(subduralhematoma)慢性硬腦膜慢性硬膜下血腫CT9/14/202399Headinjury慢性硬膜下血腫CT8/4/202399Headinjur護(hù)理評(píng)估健康史：受傷經(jīng)過，意識(shí)障礙情況，有無逆行性遺忘、有無中間清醒期、有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，有無口鼻耳流血和腦脊液外漏，急救經(jīng)過，既往健康狀況。身體狀況：生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征，確定是開放性還是閉合性損傷，有無顱內(nèi)壓增高征象。輔助檢查：結(jié)合X線、CT、MRI、超聲波、腦血管造影、腦脊液檢查等判斷損傷類型和嚴(yán)重程度。心理-社會(huì)支持狀況：病人及家屬的心理反應(yīng)，家屬對(duì)病人的關(guān)心程度和支持能力。9/14/2023100Headinjury護(hù)理評(píng)估健康史：受傷經(jīng)過，意識(shí)障礙情況，有無逆行性遺忘、有無護(hù)理診斷/問題疼痛：與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、高熱、長期不能正常進(jìn)食有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)無效：與腦干受損有關(guān)。焦慮/恐懼：與擔(dān)心腦損傷的治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、廢用綜合癥等。9/14/2023101Headinjury護(hù)理診斷/問題疼痛：與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)。8/4/20護(hù)理目標(biāo)疼痛得以緩解。呼吸道保持通暢，無缺氧征象。病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能夠有效語言溝通。營養(yǎng)狀況能夠維持，體液平衡得到維持。生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。并發(fā)癥被預(yù)防或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。9/14/2023102Headinjury護(hù)理目標(biāo)疼痛得以緩解。8/4/2023102Headin護(hù)理措施現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢：清除口鼻咽部血塊、嘔吐物，病人側(cè)臥，昏迷者置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管、氣管切開或輔助呼吸。妥善處理傷口：開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，并消毒，傷口局部不沖洗、不用藥，消毒紗布保護(hù)外露腦組織，避免受壓。盡早用抗生素和TAT。防治休克：有休克征象，平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。做好護(hù)理記錄：受傷史、檢查發(fā)現(xiàn)、急救經(jīng)過、生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等。建立觀察記錄單。9/14/2023103Headinjury護(hù)理措施現(xiàn)場急救8/4/2023103Headinjur護(hù)理措施病情觀察和記錄

15~30min觀察記錄一次，穩(wěn)定后適當(dāng)延長。意識(shí)：意識(shí)障礙程度可反應(yīng)腦損傷輕重，出現(xiàn)遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的依據(jù)。傳統(tǒng)分級(jí):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分