《血液凈化標準操作規程（SOP）》（2010版）

——血液灌流篇

珠海健帆生物科技股份有限公司《血液凈化標準操作規程（SOP）》（2010版）

定義及概述1血液灌流規范操作意義及流程2操作要點及技巧解析3常見問題交流討論4提綱2定義及概述1血液灌流規范操作意義及流程2操作要點及技巧解析3定義及概述血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法。如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS……3定義及概述血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，適應證及禁忌證適應證

1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、特別是爆發性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對灌流器及相關材料過敏者4適應證及禁忌證適應證4法規要求《血液凈化標準操作規程》要求所有從事血液凈化的單位遵循本規范執行操作。治療要求規范化操作是保證包括血液灌流在內的一切血液凈化順利實施的必由之路！產品要求各公司血液灌流器材料裝量及吸附性能不同，必須保證充分抗凝才能使治療順利實施。血液灌流規范化操作意義5法規要求《血液凈化標準操作規程》要求所有從事血液凈化的單位遵血液灌流規范化操作管路連接治療開始建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環（灌流器串聯在透析器前面）物品準備預沖液準備預沖與排氣（含灌流器的預沖、透析器的預沖，分開進行）繼續透析治療至透析結束。2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進行回血6血液灌流規范化操作管路連接治療開始建立血管通血液灌流規范化操作要點詳解之物品準備灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選用）、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、肝素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）血液灌流器（視適應癥選擇相應型號）其他血液凈化常規準備耗材及藥品7血液灌流規范化操作要點詳解之物品準備血液灌流器（視適應癥選擇血液灌流規范化操作要點詳解之預沖液配置1（糖）+5（低濃度）+1（高濃度）+1（空鹽）=足量預沖！8血液灌流規范化操作要點詳解之預沖液配置1（糖）+5（低濃度）要點詳解之預沖操作血液灌流規范化操作動脈端預沖液預沖液將灌流器以動脈端朝下、靜脈端朝上的方向固定于固定支架上。9要點詳解之預沖操作血液灌流規范化操作動脈端預沖液預沖液將灌流血液灌流規范化操作建議透析器和灌流器分開沖，最后高濃度肝素鹽水時串在一起沖，順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后空鹽5（低濃度≤100ml/min）+1（高濃度≤50ml/min）+1（空鹽≤100ml/min）=充分預沖！足量預沖+充分預沖=完整預沖！10血液灌流規范化操作建議透析器和灌流器分開沖，最后高濃度肝素鹽血液灌流規范化操作提前10~20分鐘給首劑肝素，引血上機組合型人工腎治療示意圖11血液灌流規范化操作提前10~20分鐘給首劑肝素，引血上機組合血液灌流規范化操作要點詳解之回血治療2~2.5h即可回血，推薦生理鹽水回血法12血液灌流規范化操作要點詳解之回血12要點詳解之抗凝SOP抗凝方案：普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；預期結束前30分鐘停止追加。肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。低分子肝素60IU~80IU/Kg。灌流治療時宜以100ml/min的速度引血，如病人病情平穩應盡快將血液速度調至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環情況，防止凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內查APTT、PT值，調整維持量肝素用量。血液灌流規范化操作13要點詳解之抗凝血液灌流規范化操作13要點詳解之抗凝患者凝血狀況評估指標：1．PLT：PLT低于50000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數量是否足夠，而并不能說明其質量和功能。2．BT：正常值為3-8min，反映血小板的質量及數量。3．活動凝血時間（ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內源性凝血系統的異常。以肝素治療者，均應監測之。4．活化部分凝血活酶時間（APTT）:正常值35-45s，常以之估計內源性凝血系統是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。血液灌流規范化操作14要點詳解之抗凝血液灌流規范化操作14血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：1、血液灌流必須要使用7瓶鹽水嗎？答：根據標準規程，血液灌流預沖鹽水總量控制在2000~5000ml，而根據實際臨床操作和健帆公司研發部提供的數據證明，采用6瓶肝素鹽水預沖的方式可保證HA樹脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用來沖掉高濃度肝素生理鹽水，保證引血上機的安全性。7瓶鹽水的預沖量3500ml符合標準規程和產品肝素化要求，故是必須的。2、預沖時流速可以快一些嗎？答：流速和吸附效果成反比，故為了達到充分肝素化，規范要求的流速是必須的，過快無法保證樹脂充分肝素化。且以我院實際操作經驗，40分鐘左右是完全可以完成預沖的。15血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：15血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：3、為什么要排掉灌流器預存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預存液是無菌注射用水，為防止進入患者體內引起溶血，從護理安全的角度考慮是必須先排除掉的。排氣遵循由下至上反復用叩診錘敲打灌流器的排氣方法，剛開始流速慢些使灌流器充滿液體再敲打，且不要和透析器串在一起，這樣事實上排氣并不麻煩，且安全有保障！4、請問預沖過程中有必要一直敲打灌流器嗎？答：事實上沒有必要一直敲打灌流器，敲打灌流器的目的在于使樹脂顆粒不抱團且排盡灌流器內的空氣，故前5瓶低濃度的可以不用敲打，只要灌流器充滿鹽水即可；后2瓶盡量敲打使之充分排氣即可。16血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：16血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：5、早晨做灌流提高上機速度的技巧：答：以一些醫院的經驗來說，建議把配液、預沖和穿刺分工，專門拿出1~2名護士配液并送到床旁，每位預沖護士負責自己管的3~5張床位的預沖，快上機時可安排配液護士協助穿刺，通常是比較節約時間的。6、為什么建議前兩個小時上灌流？答：前2小時的透析脫水會造成血液相對粘度增高，導致灌流吸附效率降低；透析聯合灌流時應用的抗凝劑較單獨透析量多，先用較大量的抗凝劑進行透析聯合灌流治療，再做透析治療，使治療期間的抗凝劑劑量更容易掌控，降低了凝血或出血風險；灌流器串聯在透析器前，有利于透析水循環的回血保溫，以避免病人出現寒戰等不良反應。17血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：17血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：7、（抗凝劑使用技巧）血液灌流治療時一般采用全身肝素化的抗凝方法，因個體差異，故肝素劑量應視患者的凝血狀態在治療中調整：A、體重小于40KG或大于90KG的病人，避免肝素用量過小或過大，其肝素用量應適當增加或減少；B、患者近期若接受輸血、輸脂肪乳或白蛋白等治療時，其營養狀態得到改善后，血色素會較前有改變，因此應定期檢查血常規及凝血功能，及時調整抗凝劑用量；C、患者有合并高血壓、高血脂等疾病時，其血液粘稠度相對較高，治療時應適當增加抗凝劑用量；D、患者有低蛋白血癥時，其凝血酶Ⅲ不足導致肝素抗凝無效，此時應改用非肝素抗凝劑。18血液灌流規范化操作要點及技巧解析操作要點解析：18常見問題交流討論常見問題1：每個人預沖都需用5%葡萄糖液嗎？答：由于樹脂吸附劑對糖的吸附很微量，大多數病人做灌流治療時都可以耐受，故5%葡萄糖500ml僅作為選用的灌流器預沖液，但當患者具有低血糖、體質較弱、營養狀況差時建議選用5%葡萄糖進行預沖灌流器，以預防低血糖反應的發生。

19常見問題交流討論常見問題1：每個人預沖都需用5%葡萄糖液嗎常見問題交流討論常見問題2：充分預沖的目的何在？答：1）肝素是人體內的重要抗凝物質，充分預沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會吸附患者血液中的肝素，可減少治療時輸入患者體內的抗凝劑用量，并有利于防止治療中凝血的發生。

2）灌流器在出廠檢驗時對微粒進行了嚴格的控制，但是考慮到在產品運輸和貯存過程中過分的顛簸及野蠻裝卸等可能新增的微粒風險，故需充分預沖來進一步控制。

3）充分預沖有利于排盡灌流器內的氣泡，以達到最優的治療效果。

4）灌流器內的保存液是無菌注射用水，預沖前用動力的方法將灌流器內的保存液排掉，并充分的預沖可使無菌注射用水被完全置換出來，避免無菌注射用水進入血液中引起溶血反應。20常見問題交流討論常見問題2：充分預沖的目的何在？20常見問題交流討論常見問題3：最后用無肝素的生理鹽水500mL預沖管路的目的何在？答：高濃度的肝素鹽水為偏酸性，人體血液的PH值為7.35~7.45，因此要避免高濃度的肝素鹽水和血液直接接觸，否則可能引起蛋白沉淀，因此應在高濃度肝素鹽水預沖后用一瓶不含肝素的生理鹽水沖管后再引血上機。21常見問題交流討論常見問題3：最后用無肝素的生理鹽水500m常見問題交流討論常見問題4：生理鹽水回血時灌流器表明吸附的毒素會重新沖洗入血嗎？答：行組合型人工腎治療中灌流結束時需卸下灌流器。經檢測，用生理鹽水回血時，吸附劑表面的毒素沖洗重新入血的量非常小（實驗證實使用后的灌流器經生理鹽水連續沖洗2小時后其吸附的毒素可被洗脫的極其微量，其中PTH的解吸附率為≤0.26%，β2-MG的解吸附率為≤0.51%）。22常見問題交流討論常見問題4：生理鹽水回血時灌流器表明吸附的毒常見問題交流討論常見問題5：常見凝血因素分析。答：1.預沖總量不足3000mL；2.預沖速度過快；3.肝素用量不足；4.透析加灌流治療時，灌流結束取下灌流器時因操作不熟練停泵時間延長；5.超濾設置不當：灌流治療時治療前脫水量過多引起血液粘稠；6.灌流器串在透析器后面或先透析兩小時再透析+灌流；7.沒有肝素用量個體化；8.灌流時溫度設置偏低；9.灌流時血流速度過慢引起凝血；10.灌流治療時間過長超過2.5個小時，增加凝血風險。23常見問題交流討論常見問題5：常見凝血因素分析。23常見問題交流討論常見問題6：透析患者高凝因素分析。答：1.促紅細胞生成素的使用2.微炎癥狀態3.高脂血癥4.其他：患者全身感染、血小板增多、血液濃縮、藥物過敏等引起的高凝狀態；患者體重增長過多，干體重過低，透析頻繁出現低血壓、腹瀉、脫水，均可引起血液粘稠度增高；患者近期血紅蛋白增加過快，也有高凝的風險。24常見問題交流討論常見問題6：透析患者高凝因素分析。24常見問題交流討論常見問題7：關于回血方法的探討。答：多