臨床思維概述臨床思維概述1醫學臨床思維概述培訓課件2醫學臨床思維概述培訓課件3醫學臨床思維概述培訓課件4臨床思維概述

introductionofclinicalthinking華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內科陶曉南taoxn2004@

臨床思維概述

introductionofcl5主要內容

臨床思維的重要性

臨床思維的建立

臨床思維的基本原則

臨床思維的社會性主要內容臨床思維的重要性6就醫異常感覺----癥狀異常發現----體征主訴臨床思維的概念對異常進行解釋----診斷對診斷的疾病行治療就醫異常感覺----癥狀主訴臨床思維的概念對異常進行解釋--7臨床診斷三步曲

了解病史、癥狀

體格檢查

相關實驗室檢查臨床診斷三步曲了解病史、癥狀8客觀看待高新設備可以及時驗證醫生思維的正確性可以得出明確的圖象和數據削弱醫生離開設備獨立思考的能力依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療客觀看待高新設備可以及時驗證醫生思維的正確性9Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病理與臨床診斷比較

年份X線核素/超聲/CT內窺鏡誤診率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):29Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病10

年份假陰性診斷假陽性診斷

（有病未診）（實無此?。?/p>

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病理與臨床診斷比較Medicine,1996,75(1):29年份假陰性診斷11國內情況

某醫科大學2004年報道3162例尸體解剖結果

臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診總率為36.24%其中50年代34.02%60年代36.64%70年代43.19%80年代30.63%90年代41.18%竺可青，中華內科雜志2004，43（2）：128～130國內情況

某醫科大學2004年報道3162例尸體解剖結果12

新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

客觀看待高新設備新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其13PET在肺部單發結節診斷中作用靈敏度：90～100％96％（DrDwamenMichigan大學）98％（DrLow的多中心研究）特異性：60～100％84%(DrDwamenMichigan大學)假陰性：支氣管肺泡癌、類癌等代謝低的腫瘤（準確率約50％）假陽性：炎性病變尤其是活動性肉芽腫炎癥活動性肺結核PET在肺部單發結節診斷中作用靈敏度：90～100％14

新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎，

約60％

70％病例靠它得出正確診斷正確診治主要是認真進行了臨床思維的結果客觀看待高新設備新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其15

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫生，診斷的基本功、實事求是的態度、邏輯思維能力都是非常重要的。鄧家棟

鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫學科學院副院長及協和醫學院副院長鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中16主要內容

臨床思維的重要性

臨床思維的建立

臨床思維的基本原則

臨床思維的社會性主要內容臨床思維的重要性17建立臨床思維的前提

一般社會知識

扎實的基礎理論功底尤其解剖、病理、病生、流行病學等

了解臨床與基礎的差異特點建立臨床思維的前提一般社會知識18醫生的一般知識

包括一般的自然科學社會科學知識、生活知識和社會經驗20歲未婚女孩，發燒半月余，家長稱她受涼感冒發熱病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）大量膿性白帶三天后，突發雙眼全盲，右側癱瘓、失語診斷：多發性腦膿腫在非正規醫院做水囊引產后隱瞞病史醫生的一般知識包括一般的自然科學社會科學知識、生活知識和19

醫生的基礎醫學知識

基礎醫學功底是否扎實，是否能隨時結合實際應用，對分析和解釋疾病的臨床表現有非常重要的作用65歲心梗搭橋術后患者，因肺炎后低熱長期臥床。經治療好轉下床時，突發憋氣、紫紺，搶救無效死亡（以為再發心?！翌潱┦庾C實有來自左股靜脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動脈分叉處（騎跨型肺動脈栓塞）醫生的基礎醫學知識基礎醫學功底是否扎實，20左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側面示意圖病例(續)左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側面示意圖病例(續)21疾病的發生發展是一個過程

診斷是在一個較短暫的時點進行,就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差。病情資料不完整（需要探索）臨床表現的多樣性（需要分析）個體差異性（非標準化）

臨床實際的特點疾病的發生發展是一個過程

診斷是在一個較短暫的時點進行,22

臨床思維過程歸納法（先收集病情資料，最后歸納分析）精確病史的采集:

抓住核心問題

準確的描述

完整病史

詢問方式（隨便、生動、簡明）

臨床思維過程歸納法（先收集病情資料，最后歸納分析）精確病23收集病史的技巧診斷疾病本質上是一種探索過程：-不是簡單地聽病人講述和記錄-不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫-應充分運用所有知識，感知能力，從病人的各方面，篩取可能有意義的資料，進行及時分析思考---包括社會特性和個人性格*高血壓+面赤、頸短

——睡眠呼吸暫停綜合征收集病史的技巧診斷疾病本質上是一種探索過程：*高血壓+面赤24“查顏觀色”從病人出現時即開始第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業特點口音---哪里人、生活飲食習慣談吐、語匯---文化程度表情、神態、語調---情緒、心理動作、語音、語速---病情輕重表達方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸?！安轭佊^色”從病人出現時即開始第一眼---性別、體型、大致年25

檢查方式

環境

手法準確

全面而重點

以病史為基礎

重要體征的獲取

臨床思維過程

（歸納法）重要體征的獲取臨床思維過程（歸納法）26查體——全面而有重點帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據（體征）陽性、陰性，支持？排除？只要心中已有重點，對非重點內容可以

點到為止，一帶而過但重點必須深入追蹤！查體——全面而有重點帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據27女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報告----肺門陰影擴大醫生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復查病情無好轉，更懷疑肺癌----囑查胸部CTCT醫生說平掃分不清，建議做核磁共振聽診----第3肋間4/6級雜音胸透：“肺門舞蹈”診斷為先心病，房間隔缺損病例女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月病例28

合理選擇輔助檢查

低費用

無創有創

直接證據

檢查范圍和限度

結果解釋

臨床思維過程（歸納法）

合理選擇輔助檢查

低費用

臨床思維過程（歸納法）29輔助檢查的合理應用對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫生完全不了解主訴醫生想到很多可能的病病史、查體、常規化驗思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據要有明確的目的性和針對性

避免“撒大網”輔助檢查的合理應用對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫30

形成假設，從假設推導(演繹)出一些結論

通過實踐對這些結論進行驗證(肯定;排除)

根據驗證結果評價或修改假設，形成理論臨床思維過程假說-演繹法

正反假說(理論)

修訂結果(+)(-)(實踐)演繹（三段論）支持形成假設，從假設推導(演繹)出一些結論臨床思維過程假說-演31

病因

對因

治療

對癥

病理病史

癥狀

臨床表現

體征

檢查

病生

并發癥鑒別診斷定義（概念）臨床思維過程病因對因鑒別32如何完成臨床思維過程？運用基礎知識、經驗，通過收集材料，對疾病現象進行：分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷“去粗取精，去偽存真

由此及彼，由表及里”應該貫徹在診斷治療的全過程中——毛澤東如何完成臨床思維過程？運用基礎知識、經驗，通過收集材料，對疾33

臨床思維建立的小結正確的臨床思維來源于實踐實踐--理論--實踐，是醫師掌握臨床思維的過程獲得第一手資料，是醫師進行臨床思維的根據臨床思維的“精髓”是：對病史和查體的各種情況都從機理上考慮一個

“為什么？！”臨床思維建立的小結正確的臨床思維來源于實踐34主要內容

臨床思維的重要性

臨床思維的建立

臨床思維的基本原則

臨床思維的社會性主要內容臨床思維的重要性35ThePrinciplesofDiagnosticThinking

一元論

用一種原因解釋多種不同的表現例如：艾滋病咽痛/發燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏皮疹/盜汗/肌肉關節痛/淋巴結大/惡心嘔吐……（不同器官/系統問題逐漸出現，最后都可以用本病解釋）ThePrinciplesofDiagnosticT36

多元化思維：

多種病并存于一身

隨著平均期望壽命的增長和疾病譜的改變，

多種疾病（甚至多種癌癥）并存已非少見

多考慮常見病

先考慮器質性疾病，后考慮功能性診斷

ThePrinciplesofDiagnosticThinking

多元化思維：

多種病并存于一身

3720多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。平日訓練或勞動時表現良好，但在學習時即訴頭痛，故被認為對學習有抵觸情緒，自訴最怕學習。查體：神經系統檢查未發現任何陽性體征。以上似乎都表明患者是“思想問題”但眼底檢查，發現視乳頭水腫，故擬診“顱內占位性病變”，收入病房入院后基本確定了診斷。患者于住院期間突然死亡。尸解證實為頂葉腫瘤潰破入腦室。病例20多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。病例38ThePrinciplesofDiagnosticThinking

用排除法作鑒別診斷病史、癥狀、體征、檢查、治療ThePrinciplesofDiagnosticT39

病有內同而外異亦有內異而外同孫思邈（581-682）：我國隋唐時期偉大的醫藥學家孫思邈病有內同而外異孫思邈（581-682）：我國隋唐時期40應掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準確率、誤差率（陽性病!）先了解所選試驗的有效性、安全性和價格綜合考慮病情及病人的經濟承受力并非愈新、愈貴的檢查項目愈好不是檢查項目愈多愈好不能以儀器代替臨床思維TheprinciplesforselectingDiagnostictests應掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準確率、41CT與普通胸片對肺癌的診斷CT發現病灶的敏感性優于普通X線，能顯示腫瘤與鄰近組織的關系CT與普通胸片對肺癌的診斷CT發現病灶的敏感性優于普通X線，42TheprinciplesforselectingDiagnostictests排除診斷時，選敏感度高的試驗肯定診斷時，選特異度高的試驗首選無創傷性的檢查當檢查結果與臨床不符時，應作詳細分析而不能片面依賴實驗檢查結果TheprinciplesforselectingD43

68歲女患者，12年前因卵巢癌做根治手術及腹腔淋巴結清掃。其后因下肢淋巴結回流障礙，幾次發生丹毒。再次丹毒時高燒，突發劇烈腰痛。骨ECT及MRI發現腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉移。病例病例44同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區膀胱同位素骨掃描：45

僅從影象看核磁共振醫生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結核。結合病史，應該考慮是腫瘤轉移。僅從影象看核磁共振醫生的分析合理，椎46但臨床醫生們認為，腫瘤轉移所致疼痛應為漸進性，而本例為突發劇痛，且病損侵及相連二椎體據此，臨床診斷為丹毒向深部發展引起的骨髓炎，經用抗生素治療后，逐漸好轉。

但臨床醫生們認為，腫瘤轉移所致疼痛應為漸進性，而本例為突發劇47

醫生要善于應用各種先進的診療手段。

但是絕不能成為它們的奴隸！

陶桓樂

陶桓樂（1907—1994）：心內科專家，前中華醫學會老年醫學會副主任委員，原北京醫院內科主任，曾任毛澤東主席醫療小組總負責人醫生要善于應用各種先進的診療手段。陶桓樂（1948ThePrinciplesof

TherapeuticThinking分清輕重緩急一般而言，先明確診斷，再作出治療計劃危重疾病應搶救在先，明確病因在后用藥力求簡單重視藥物的毒副作用和交互作用ThePrinciplesof

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理性選擇治療手段

診斷為基礎

病因、發病機制為依據

概率的參考價值

效價比

經驗的作用

靈活應用

創新

ThePrinciplesof

TherapeuticThinking

理性選擇治療手段ThePrincip50ThePrinciplesof

TherapeuticThinking可治性疾病應盡早治療有時可用試驗性治療來驗證臨床診斷個體化處理，注意醫源性問題制訂治療計劃時應遵照循證醫學的原則ThePrinciplesof

51循證醫學

evidencebasedmedicine(多中心)前瞻性隨機對照試驗(RCT)randomizedcontrolledtrial系統綜述systematicreview薈萃分析meta-analysis實踐指南practiceguideline循證醫學evidencebasedmedicine(多52主要內容

臨床思維的重要性

臨床思維的建立

臨床思維的基本原則

臨床思維的社會性主要內容臨床思維的重要性53個體差異性不僅是生理性差異---性別\年齡\基本健康情況\伴隨疾病……

而且是社會性差異---經濟狀況\社會地位\文化水平\工作負擔\