脊椎疼痛性疾病的康復黃國志

珠江醫院康復科9/13/20231醫學課件ppt脊椎疼痛性疾病的康復黃國志8/2/20231醫學課件pp脊椎疼痛性疾病腰椎間盤突出癥頸椎病腰小關節功能類風濕性關節炎強直性脊柱炎9/13/20232醫學課件ppt脊椎疼痛性疾病腰椎間盤突出癥8/2/20232醫學課件ppt腰椎間盤突出癥9/13/20233醫學課件ppt腰椎間盤突出癥8/2/20233醫學課件ppt9/13/20234醫學課件ppt8/2/20234醫學課件ppt9/13/20235醫學課件ppt8/2/20235醫學課件ppt一概述

腰椎間盤突出癥是最常見的一種腰腿痛疾病,主要是在椎間盤退變的基礎上,受到相應的損傷和應力作用,造成纖維環破裂和髓核突出而壓迫神經根或硬脊囊產生一系列臨床癥狀。9/13/20236醫學課件ppt一概述 腰椎間盤突出癥是最常見的一種腰腿痛疾病,主要（一）病因內因：腰椎退行性改變脊柱畸形:脊柱的畸形或生理曲度的改變,易誘發椎間盤退變;在脊柱側彎時,側彎處椎間隙不等寬,且常呈扭轉狀態,使纖維環承受的壓力不一,加速椎間盤的退變。外因急性外傷:如彎腰搬重物造成腰扭傷或閃腰等,雖不一定能引起椎間盤突出,但如在失去腰背肌的保護下,即可造成椎間盤突出。慢性勞損:從事重體力勞動或舉重運動,長期震動(汽車駕駛員),長期彎腰負重勞動等均可使椎間盤承受較大負荷,加速椎間盤退變和突出。9/13/20237醫學課件ppt（一）病因內因：8/2/20237醫學課件ppt（二）發病機理1.腰椎間盤的退行性變；2.腰椎間盤突出引起非細菌性炎癥及免疫反應；3.腰椎間盤突出形成的機械性壓迫。9/13/20238醫學課件ppt（二）發病機理1.腰椎間盤的退行性變；8/2/20238醫（三）臨床表現及診斷9/13/20239醫學課件ppt（三）臨床表現及診斷8/2/20239醫學課件ppt1病史多發生于中青年，20～50歲之間男性多于女性多有搬重物或扭傷史9/13/202310醫學課件ppt1病史多發生于中青年，20～50歲之間82癥狀腰痛是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀,也是最早期的癥狀,90%以上患者有腰痛,平臥時稍好,坐位、站立、行走、彎腰時加重。9/13/202311醫學課件ppt2癥狀腰痛8/2/202311醫學課件癥狀下肢放射痛:椎間盤突出壓迫坐骨神經或股神經某一支神經根所致。放射痛多起于臀部,逐漸下行放射至足部;多為單側放射痛,以麻痛為主,亦有刺痛和脹痛;疼痛可因咳嗽、打噴嚏而加重,站立或步行也可加重疼痛;放射痛出現后,腰痛可以即刻緩解;一側腿痛可以轉換到對側腿痛。9/13/202312醫學課件ppt癥狀下肢放射痛:椎間盤突出壓迫坐骨神經或股神經某一3.體征馬尾神經壓迫癥：可出現大、小便障礙、鞍區感覺異常9/13/202313醫學課件ppt3.體征馬尾神經壓迫癥：可出現大、小便障礙、鞍區感覺異常3體征腰椎側彎畸形側彎畸形是椎間盤突出的重要體征,可凸向健側,也可凸向患側,主要根據突出物與受累神經根的位置關系而定,當突出物在神經根外側時,腰椎凸向患側,約占80%,反之則凸向健側,占20%;側凸方向也可以發生變化。9/13/202314醫學課件ppt3體征腰椎側彎畸形8/2/202314醫學體征腰椎活動受限:以前屈受限為主,這是因為①前屈時坐骨神經被拉緊,神經根全壓在突出物上,疼痛增加；②前屈使髓核移向后方,對神經根的壓迫加重,引起腰痛及放射痛。同時伴側屈和后伸受限。9/13/202315醫學課件ppt體征腰椎活動受限:以前屈受限為主,這是因為8/2/20體征壓痛①椎間盤所在位置的壓痛一般在患椎旁2～3cm,②有時棘突間或棘突亦可出現壓痛,③神經分支或主干上的壓痛對診斷亦有意義,④典型的壓痛可沿神經根走行向下放射,⑤椎間盤突出多為深壓痛,而淺壓痛則見于各種軟組織損傷。9/13/202316醫學課件ppt體征壓痛8/2/202316醫學課件ppt體征直腿抬高試驗對診斷有重要價值,90%的椎間盤突出病人出現陽性反應。 患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者一手握住患者踝部，另一手放在大腿前方保持膝關節伸直體位，先健側后患側，將患者下肢抬高，正常抬高角度為70度，在抬高患者下肢的過程中出現下肢的放射性疼痛為陽性。直腿抬高試驗加強試驗： 直腿抬高試驗出現陽性后，將患肢下放到不痛的角度后，再將踝背屈，如再次出現疼痛，則為直腿抬高試驗加強試驗陽性。9/13/202317醫學課件ppt體征直腿抬高試驗8/2/202317醫學課件ppt體征神經功能障礙①感覺神經功能障礙:神經受壓可有不同的表現,如麻木、疼痛、過敏及感覺減退,其所支配的皮膚感覺改變對定位診斷有重要意義;②運動神經功能障礙:肌力減弱是較可靠的體征,以伸拇趾肌力減弱意義最大;③反射功能:主要表現膝反射和跟腱反射亢進、減弱或消失。9/13/202318醫學課件ppt體征神經功能障礙8/2/202318醫學課件ppt4輔助檢查腰椎X線 腰椎側彎畸形,生理曲度消失,椎間隙變窄、前后等寬或前窄后寬,椎體緣骨質增生等。9/13/202319醫學課件ppt4輔助檢查腰椎X線8/2/202319醫學課件pp輔助檢查CT掃描可直接顯示突出物,亦可顯示壓迫征象如硬膜囊和神經根受壓變形、移位、消失,同時可顯示伴發征象如黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關節突增生、椎管及側隱窩狹窄等。9/13/202320醫學課件ppt輔助檢查CT掃描8/2/202320醫學課件ppt輔助檢查MRI檢查能直接顯示突出的椎間盤,也能顯示椎間孔及神經根管,可以進行三維成像觀察,診斷準確率高。9/13/202321醫學課件ppt輔助檢查MRI檢查8/2/202321醫學課件ppt鑒別診斷腰小關節功能紊亂起病特點疼痛部位放射情況輔助檢查治療選擇：手法、射頻骶髂部皮下脂肪疝起病部位疼痛機理癥狀特點治療選擇：9/13/202322醫學課件ppt鑒別診斷腰小關節功能紊亂8/2/202322醫學課件ppt腰脊神經后支損傷概況 腰痛的病因復雜，任何疼痛的來源均有其神經支配的結構基礎，阻滯該支配神經不僅可以止痛并可達到定位的目的。有關脊神經后支的行徑及分布的研究,發現腰痛的部位與后支有密切的神經聯系。9/13/202323醫學課件ppt腰脊神經后支損傷概況 腰痛的病因復雜，任何疼痛的來源均有其一.腰脊神經后支損傷性腰痛的診斷

腰痛：可伴臀部和大腿部痛；壓痛：下腰主訴痛區上方2～3個脊椎階段的橫突根部有壓痛點。無或有向臀部及下肢放散痛。直腿抬高試驗陰性或可疑，足背屈試驗陰性，下肢肌力及感覺正常或基本正常。檢查：腰的Ｘ光線和ＣＴ掃描通常無異常，但可能有不同程度的小關節退化癥。9/13/202324醫學課件ppt一.腰脊神經后支損傷性腰痛的診斷腰痛：可伴臀部和大腿部痛；二.腰脊神經后支損傷性

腰痛的治療9/13/202325醫學課件ppt二.腰脊神經后支損傷性

腰痛的治療8/2/202325醫學課1.治療前準備：患者取俯臥位,根據脊神經后支解剖特點確定損傷脊神經后支的部位，皮膚表面放置金屬標志物，然后用X光確定損傷的平面位置，在損傷平面用1%的甲紫標記；9/13/202326醫學課件ppt1.治療前準備：患者取俯臥位,根據脊神經后支解剖特點確定損2.治療過程：常規消毒皮膚,鋪巾。用2%的利多卡因作穿刺點的局部麻醉。將射頻套針垂直刺入橫突上緣(距橫突根部2--4mm)。遇骨質即為橫突基底部。針稍向頭端斜，有落空感，證明針在橫突的上緣，針稍向內斜，遇骨質即為上關節突外側緣。稍提插穿刺針，當出現麻木,疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時，證明針頭已觸到脊神經后支，即為治療所需的作用點。為確定穿刺的準確，可在X光透視下進行。穿刺完成后,將穿刺針套管的針芯抽出,溫控的射頻針插入絕緣的穿刺針,附近的皮膚置一輔助電極,用導線連接射頻發生器，打開射頻止痛儀的開關，進行射頻熱凝治療。9/13/202327醫學課件ppt2.治療過程：常規消毒皮膚,鋪巾。8/2/202327醫學3.設備及參數：用國產DSR92射頻止痛儀及配套的射頻針及套針；參數：功率輸出10W，溫度80°，時間30秒；9/13/202328醫學課件ppt3.設備及參數：用國產DSR92射頻止痛儀及配套的射頻針及套4.副作用及并發癥：早期可有刺到血管，血液從穿刺針中溢出，改變穿刺針的位置即可。后期可有腰背部的麻木或廣泛性疼痛，癥狀可持續數周，治療前應該將可能出現的副作用和并發癥告訴患者。9/13/202329醫學課件ppt4.副作用及并發癥：早期可有刺到血管，血液從穿刺針中溢出，改康復治療

原則：早期：減輕椎間盤壓力，突出物還納，消除炎癥，減輕水腫；后期：增強脊椎的穩定性，恢復運動,康復治療; 主要采用非手術治療,對絕大多數病人可以獲得滿意的效果,特別初次發作、病程短、身體素質好的病人。通過康復治療,可減輕椎間盤的壓力,緩解肌肉痙攣,促進突出物縮小還納,解除神經根壓迫和粘連,促進炎癥水腫消退,從而減輕和消除癥狀和體征。9/13/202330醫學課件ppt康復治療原則：8/2/202330醫學課件ppt康復治療1臥床休息和腰圍固定臥位時椎間盤內壓最低,且肌肉松弛,有利于突出物還納和椎間盤修復。應采用木板床,時間約3周,離床時配帶腰圍固定,以限制腰椎活動。目前有人主張應禁止腰椎制動及臥床休息,堅持正常的活動與系統的治療。9/13/202331醫學課件ppt康復治療1臥床休息和腰圍固定8/2/202331醫康復治療2腰椎牽引是首選的最有效的非手術療法,其作用為:①增寬椎間隙,使椎間盤內形成負壓；②同時后縱韌帶緊張,向前推壓突出物,有利于髓核的還納；③改變突出物與神經根的位置關系,解除神經根粘連和刺激因素；④解除肌肉痙攣,緩解疼痛。9/13/202332醫學課件ppt康復治療2腰椎牽引8/2/202332醫學課件ppt康復治療主要采用臥位骨盆牽引,方法有持續牽引和間歇牽引兩種,以間歇牽引效果較佳;重量以35Kg左右開始,視病情病人耐受情況逐漸增加至體重±10Kg止;時間20～30分鐘,每日1～2次,10次為一療程,一般牽引2～3個療程。此外還有節律性牽引。9/13/202333醫學課件ppt康復治療主要采用臥位骨盆牽引,方法有持續牽引和間歇康復治療3按摩推拿按摩可使痙攣的肌肉松弛,有利于疼痛的緩解。推拿確使不少病人獲得良好的效果,其作用機制可能是①使突出物還納②松解神經根粘連,改變突出物與神經根位置關系③擠碎突出的髓核,解除對神經根的壓迫。9/13/202334醫學課件ppt康復治療3按摩推拿8/2/202334醫學課件ppt9/13/202335醫學課件ppt8/2/202335醫學課件ppt9/13/202336醫學課件ppt8/2/202336醫學課件ppt9/13/202337醫學課件ppt8/2/202337醫學課件ppt9/13/202338醫學課件ppt8/2/202338醫學課件ppt9/13/202339醫學課件ppt8/2/202339醫學課件ppt康復治療4物理治療是行之有效的輔助治療,能促進局部血液循環,促進炎癥水腫的吸收和消散,緩解肌肉痙攣,松解神經根粘連,從而減輕癥狀。常用的有短波、超短波、磁療、低中頻電療、超聲波、紅外線、蠟療等。9/13/202340醫學課件ppt康復治療4物理治療8/2/202340醫學課件ppt康復治療5運動療法能提高和鞏固治療效果,增強腰椎穩定性及功能,促進愈合,減少復發。以腰背肌鍛煉的醫療體操為主。9/13/202341醫學課件ppt康復治療5運動療法8/2/202341醫學課件ppt康復治療6經皮腰椎間盤切吸術于80年代中期開始應用于臨床,以穿刺并逐級擴張法將套管插入椎間盤,進行切割、絞碎并吸出椎間盤組織,可起到減壓、解除壓迫、緩解癥狀的作用。9/13/202342醫學課件ppt康復治療6經皮腰椎間盤切吸術8/2/202342醫學康復治療7髓核溶解治療將一種酶注入髓核內,使其分解而縮小,使椎間盤突出的壓迫減小,其主要作用是使髓核脫水,減小纖維環膨出的壓力,從而緩解對神經根或硬脊膜囊的壓迫,減輕和消除癥狀。8硬膜外注射9椎間盤電凝10體外沖擊波治療9/13/202343醫學課件ppt康復治療7髓核溶解治療8/2/202343醫學課件pp康復治療11手術治療康復治療以保守治療為主,但少數病人因反復發作頻繁,或癥狀較重而且久治無效者,以及某些中央型突出壓迫馬尾神經者應予手術治療。一側椎板切除髓核摘除術完全椎板切除髓核摘除術椎體融合9/13/202344醫學課件ppt康復治療11手術治療8/2/202344醫學課件ppt網絡資源1.中華醫學會物理醫學與康復學分會網站

2.廣東省151工程：專題網站建設 腰椎間盤突出癥專題網站9/13/202345醫學課件ppt網絡資源1.中華醫學會物理醫學與康復學分會網站8/2/202頸椎病9/13/202346醫學課件ppt頸椎病8/2/202346醫學課件ppt一概述 頸椎病亦稱頸椎綜合征,是頸段脊柱的臨床疾患,主要是指頸椎椎間盤、骨關節、軟骨、韌帶、肌肉及筋膜等軟組織發生退行性改變及其繼發性變化,使脊髓、神經、血管等組織受損害(如壓迫、刺激等)所產生的一系列臨床表現。9/13/202347醫學課件ppt一概述 頸椎病亦稱頸椎綜合征,是頸段脊柱的臨床概述病因：1.外因:多見于頸部損傷,慢性積累性勞損,2.內因:如先天性骨關節結構畸形,頸椎管狹窄。3.繼發性因素:骨關節結構退變、椎間隙狹窄、髓核突出、關節囊松弛、關節功能紊亂、黃韌帶肥厚、骨贅形成等,均可造成椎管狹窄、椎間孔及橫突孔狹窄,致使脊髓、椎動脈、神經根或交感神經受壓或刺激,從而產生臨床癥狀。9/13/202348醫學課件ppt概述病因：8/2/202348醫學課件ppt二臨床表現與分型9/13/202349醫學課件ppt二臨床表現與分型8/2/202349醫學課件ppt1神經根型

最多見，多為下頸段頸椎間盤向后外側突出，或錐體后外緣特別是鉤椎關節骨質增生，因而壓迫或刺激頸神經根所致。主要表現為：頸背肩痛，常伴有上肢麻木和感覺障礙；上肢無力或肌肉萎縮，肱二（三）頭肌腱反射反常；臂叢牽拉實驗與壓頭實驗陽性。運動受累和（或）感覺受累。9/13/202350醫學課件ppt1神經根型最多見，多為下頸段頸椎間盤向后外2脊髓型 多為頸椎間盤突出或錐體后緣骨贅壓迫脊髓所致，亦可因各種原因造成的椎管狹窄使脊髓受到反復磨損或發生脊髓血供障礙而發病。主要表現：為一側或雙側下肢發麻無力，抬步沉重，漸至跛行，步態笨拙，行走困難。上肢亦可出現麻木或無力，手持物易墜落。后期甚至出現大小便功能障礙9/13/202351醫學課件ppt2脊髓型 多為頸椎間盤突出或錐體后緣骨贅壓迫脊髓所

3椎動脈型

椎動脈受到骨刺壓迫或受到刺激而發生痙攣，造成瞬間或長期血管腔變窄，因而供血不足所致。主要表現為：頭痛、頭昏；頭部轉動時易出現發作性眩暈；可發生猝倒；還可伴有視物不清，耳鳴，聽力減退等;9/13/202352醫學課件ppt3椎動脈型 椎動脈受到骨刺壓迫或受到刺激而發生痙攣4交感神經型 頸部交感神經受到激惹所致，可表現為交感神經興奮癥狀或抑制癥狀，而且涉及多系統、多器官。常見癥狀有：頭痛或偏頭痛，頭昏，枕部痛或頸后痛等頭部癥狀；視物模糊，眼窩脹痛，眼球鼓出或凹陷感，瞳孔散大或縮小，眼裂增大或眼瞼下垂等眼部癥狀；心跳加快或心動徐緩，心前區疼痛等心臟癥狀；肢體發涼怕冷，局部溫度偏低，或肢體發紅怕熱，甚至疼痛過敏等周圍血管癥狀；血壓也可偏高或偏低。此型常無特檢手段，癥狀典型者結合頸椎片所見陽性變化可以作出診斷。9/13/202353醫學課件ppt4交感神經型 頸部交感神經受到激惹所致，可表現為交感5.頸型（軟組織型）病變范圍主要為軟組織受損害，如椎旁肌肉、韌帶、筋膜損傷、關節囊撕裂等。9/13/202354醫學課件ppt5.頸型（軟組織型）病變范圍主要為軟組織受損害，如椎旁肌混合型具有兩型或兩型以上頸椎病的臨床表現。根據病變范圍和病程，臨床表現可各不相同，有時伴有肩周炎、肩胛骨痛，網球肘等癥狀。9/13/202355醫學課件ppt混合型具有兩型或兩型以上頸椎病的臨床表現。根據病變范圍和三輔助檢查方法1X線平片檢查正位片觀察有無棘突偏歪、鉤椎關節增生、椎間隙狹窄；9/13/202356醫學課件ppt三輔助檢查方法1X線平片檢查8/2/20235三輔助檢查方法張口位可觀察環樞關節是否對稱；9/13/202357醫學課件ppt三輔助檢查方法張口位可觀察環樞關節是否對稱；8/2/20側位片觀察生理屈度、椎間隙有無狹窄、錐體前后緣骨質增生、雙邊、雙凸、雙凹征；斜位片觀察椎間孔及關節突關節等。9/13/202358醫學課件ppt側位片觀察生理屈度、椎間隙有無狹窄、錐體前后緣骨質增生、雙邊2CT掃描對頸椎骨質變化及關節損傷、頸椎椎間盤病變有較好的應用價值。9/13/202359醫學課件ppt2CT掃描對頸椎骨質變化及關節損傷、頸椎椎間盤病變有較好的3MRI不僅對骨關節，而且對周圍軟組織及脊髓有較高的分辨力，可顯示頸椎和椎管的形態。對椎間盤突出可清晰地顯示髓核的位置、移位方向及大小。從而獲得明確診斷。9/13/202360醫學課件ppt3MRI不僅對骨關節，而且對周圍軟組織及脊髓有較高的分辨力4脊髓造影不僅可鑒別脊髓腫瘤、頸椎間盤突出、脊髓蛛網膜炎等病變，而且對測量椎管內經，對診斷頸椎管狹窄有重要意義。9/13/202361醫學課件ppt4脊髓造影不僅可鑒別脊髓腫瘤、頸椎間盤突出、脊髓蛛網5椎動脈造影可觀察椎動脈有無狹窄、扭曲、擴張、結節性充盈缺損等異常表現。9/13/202362醫學課件ppt5椎動脈造影可觀察椎動脈有無狹窄、扭曲、擴張、結節性充盈缺6電生理檢查如肌電圖、誘發電位、強度時間曲線等，對鑒別中樞性和周圍性、神經源性和肌源性損傷，對神經肌肉病變的性質、程度及判斷神經恢復情況等，有一定的參考價值。9/13/202363醫學課件ppt6電生理檢查如肌電圖、誘發電位、強度時間曲線等，對鑒別中樞四康復治療9/13/202364醫學課件ppt四康復治療8/2/202364醫學課件ppt1.康復治療的總體原則是：由于大部分頸椎間盤退變和骨質增生是無法消除的,因此康復治療原則是減輕或消除使神經、血管受壓或刺激因素,解除肌肉痙攣,消除炎性水腫,改善局部血液循環和頸椎曲度及其穩定性,以達到消除癥狀和體征,盡量恢復正常生理功能和工作能力的目的。9/13/202365醫學課件ppt1.康復治療的總體原則是：由于大部分頸椎間盤退變和骨質增生是2.常用的康復治療方法（1）頸椎牽引：主要適于神經根型病人，其他類型病人也可試用。坐位牽引：便于操作，而且易和其它療法相配合，頭稍前屈，約前傾20°；仰臥位牽引：適用于年老體弱、眩暈或病情較重者。牽引重量：3-5kg→8-10kg或更多，但以不超過體重的1/4為宜。時間及方式：1-2次/日，15-30分鐘/次。通常采用持續牽引法，亦可進行間歇牽引。9/13/202366醫學課件ppt2.常用的康復治療方法（1）頸椎牽引：主要適于神經根型（2）按摩推拿按摩對消除肌肉緊張痙攣，改善血液循環，松解局部硬結，作用顯著?？刹捎猛颇?、揉捏、滾法等手法按摩頸背肩臂等部位，并配合穴位按摩，以舒筋活絡，減輕疼痛。尤其適用于有后關節紊亂和頸椎椎節細微錯位的病人。除循經取穴推拿外，可在坐位或仰臥位進行旋轉復位手法。9/13/202367醫學課件ppt（2）按摩推拿按摩對消除肌肉緊張痙攣，改善血液循環，松解局部（3）物理治療各種熱療和冷療應用較多，包括超短波透熱、微波療法、紅外線、白熾燈、TDP、石蠟療法、中藥電熨療法，以及局部熱敷、局部冰敷或冰按摩都可選用。也可應用超聲波療法、干擾電療法與