侵襲性念珠菌感染的早期治療1.侵襲性念珠菌感染的早期治療1.念珠菌病Candidiasis2.念珠菌病Candidiasis2.侵襲性念珠菌的常見原因

CommonFactorsThatPredisposePatientstoInvasiveFungalInfections侵襲性念珠菌病危險因素－屏障破壞廣譜抗菌藥物

－念珠菌定植屏障功能喪失

－血管內導管

－胃腸道手術

－大面積燒傷

－粘膜炎－TPN粒缺念珠菌屬3.侵襲性念珠菌的常見原因

CommonFactors念珠菌感染的病原學是臨床上最重要的真菌，其中又以白念珠菌為最常見正常情況下與人類共生，在體內微生物平衡被打破的情況下，成為機會性病原菌可導致皮膚、粘膜及侵襲性的感染4.念珠菌感染的病原學是臨床上最重要的真菌，其中又以白念珠念珠菌病的致病菌分布5.念珠菌病的致病菌分布5.念珠菌血癥的發病率和病死率院內血流感染前4位病原體的發病率和病死率百分比(%)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌2.WisplinghoffHetal.CID2003;36:1103-106.念珠菌血癥的發病率和病死率院內血流感染前4位病原體的發病率和

念珠菌感染的危險因素中心靜脈插管 導尿管廣譜抗菌素的使用氣管插管腹部手術胃腸外營養營養不良住院時間過長

念珠菌定植往往是感染的先兆

Rangel-Frausto,1999;Pappas,19987.念珠菌感染的危險因素中心靜脈插管 念珠菌血癥的高危因素血管內插管和使用廣譜抗生素是最重要的高危因素念珠菌血癥的發病率(%)

TortoranoAMetal.JHospInfect.2002;51(4):297-3048.念珠菌血癥的高危因素血管內插管和使用廣譜抗生素是最重要的高危念珠菌病的臨床特點念珠菌血癥

38℃以上高熱（發生率75%），廣譜抗生素治療無效播散性念珠菌病

持續發熱，肌肉疼痛，腎功能障礙和心衰等，CT掃描可見實質臟器的真菌性損害預后：一旦發生念珠菌血癥，死亡率達60～80％9.念珠菌病的臨床特點9.念珠菌病致病菌譜的變遷W.Hope,etal.JournalofHospitalInfection.2002;50:56-6510.念珠菌病致病菌譜的變遷W.Hope,etal.Jou念珠菌病皮膚念珠菌病粘膜念珠菌病口腔念珠菌病（Laryngealcandidiasis）食道念珠菌病（Esophagealcandidiasisl）外陰陰道念珠菌病（Vulvovaginalcandidiasis）系統性念珠菌病泌尿道念珠菌病（Urinarycandidiasis）念珠菌血癥（Candidemia

）骨髓炎（Osteomyelitis）腹膜炎（Peritonitis）心內膜炎（Endocarditis）腦膜炎（Meningitis）內眼炎（Endophthalmitis）肺炎（Pneumonia）11.念珠菌病皮膚念珠菌病11.Pharynx,

Candidiasis(Thrush)12.Pharynx,Candidiasis(Thrush)1念珠菌性食管炎內窺鏡13.念珠菌性食管炎內窺鏡13.DiseasesCausedbyCandida食管炎:吞鋇:結節樣充盈缺損黏膜表面粗糙14.DiseasesCausedbyCandida食管炎:Vulvovaginalcandidiasis15.Vulvovaginalcandidiasis15.念珠菌血癥Candidemia皮膚損害密集分布于軀干和四肢腹側多見于胸腹部、大腿和上臂前面半透明，直徑0.5~2mm刮診真菌陰性有效抗真菌1～2日消失表面不留痕跡16.念珠菌血癥Candidemia皮膚損害密集分布于軀干和四肢念珠菌病皮膚念珠菌病粘膜念珠菌病口腔念珠菌病（Laryngealcandidiasis）食道念珠菌病（Esophagealcandidiasisl）外陰陰道念珠菌病（Vulvovaginalcandidiasis）系統性念珠菌病泌尿道念珠菌病（Urinarycandidiasis）念珠菌血癥（Candidemia

）骨髓炎（Osteomyelitis）腹膜炎（Peritonitis）心內膜炎（Endocarditis）腦膜炎（Meningitis）內眼炎（Endophthalmitis）肺炎（Pneumonia）17.念珠菌病皮膚念珠菌病17.臨床表現－復雜多變/無特異性發熱皮疹多關節痛出血-呼吸道、消化道、尿道腹瀉-念珠菌被選擇成優勢菌群（菌群失調、CDAD）內眼炎器官功能障礙-不能解釋的精神和意識改變

-不明原因的肝功不全

-不能解釋的心功不全

-無哮喘者出現哮喘樣發作18.臨床表現－復雜多變/無特異性發熱18.念珠菌病肝脾型念珠病（HepatosplenicCandidiasis）:CT顯示高密度的充盈缺損MRI最敏感19.念珠菌病肝脾型念珠病（HepatosplenicCandid20.20.念珠菌性脈絡膜視網膜炎21.念珠菌性脈絡膜視網膜炎21.無菌體液－真菌學檢查血培養－酵母菌陽性尿培養－2次培養酵母菌陽性（無尿管情況下）尿沉渣－念珠菌管型（無尿管情況下）鼻竇吸引物－直接鏡檢或培養LRTI相關的可能致病菌培養－均陰性

侵襲性念珠菌病的診斷－微生物學22.無菌體液－真菌學檢查侵襲性念珠菌病的診斷－微生物學22.呼吸道標本分離出致病真菌的解釋氣道分泌物分離出念珠菌屬？

－人類口腔定植;正常人20～55％痰可以分離出念珠菌屬－念珠菌肺炎發病率低：0.32~4.5%－25例ICU患者尸檢：10例（40％）念珠菌培養陽性，只有2例（8％）念珠菌肺炎[1]－PSB和保護性BALF念珠菌定量培養對念珠菌肺炎診斷意義?[2]

28例疑診肺炎的非粒缺者行PSB定量培養（≥103cfu/ml）24例（85.7％）達標，但是沒有一例是念珠菌肺炎－限制報告[3]

只報告隱球菌和絲狀真菌(ilinois大學微生物科)

住院時間、花費和不必要的抗真菌治療顯著下降/住院病死率下降1、el-EbiaryM,etal.significanceoftheisolationofcandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients.AmJRespirCritCareMed,1997,156(2pt1)：583～5902、RelloJ,etal.Theroleofcandidaspeciesisolatedfrombronchoscopicsamplesinnon-neutropenicpatients.Chest1998,114:146~149.3、BarenfangerJ,etal.improvedoutcomesassociatedwithlimitingidentificationofcandidaspp.Inrespiratorysecretions.JClinMicrobiol,2003,41:5645~5649.23.呼吸道標本分離出致病真菌的解釋1、el-EbiaryM,非真菌培養的診斷手段

1-3-β-葡聚糖1-3-β-葡聚糖

－念珠菌、曲霉菌細胞壁成份（通用）－假陰性:隱球菌/接合菌定植/口咽念珠菌病－假陽性:白蛋白、免疫球蛋白24.非真菌培養的診斷手段

1-3-β-葡聚糖1-3-β-葡聚糖2

侵襲性念珠菌病－組織學

PASstainedsectionofpost-mortemoesophagusshowinginvasionofbloodvesselbyC.albicans.侵襲性食道念珠菌病25.侵襲性念珠菌病－組織學PASstaine

宿主臨床真菌學組織學防治策略無病狀態+預防臨床擬診（possible）++--經驗治療臨床診斷（probable)

+++-搶先治療確定診斷（proven）

++++靶向治療侵襲性真菌病－從定植到疾病的連續過程侵襲性真菌病的防治策略-26.宿主診斷十分困難

85％的播散性念珠菌血癥無法及時正確診斷[1]50%血培養陰性，通常通過尸檢診斷[2]死亡率極高[3]

念珠菌感染死亡率極高，29－59％

真菌感染患者診斷后48小時死亡率達23％

念珠菌血癥2天死亡率高達74％

一過性真菌血癥死亡率達39％早期經驗治療可提高生存率

念珠菌腹膜炎進行早期經驗性治療存活率未83％

得到陽性結果后再進行治療存活率僅為33％1.GainesJDetal.ArchInternMed1973,132:699-702;2.Hlomberg

K,etal.RavenPress1989:39-463.Dataonfile,PfizerInc;4.XIIISHAMCongressMarch1994,AUSTRALIA侵襲性念珠菌病先發/早期經驗性治療27.診斷十分困難1.GainesJDetal.Arch對具有高危因素，根據其臨床癥狀和體征，高度懷疑為真菌感染者，未獲培養結果之前，即開始進行抗真菌治療；一旦獲得結果即根據結果調整藥物侵襲性念珠菌病先發/早期經驗性治療28.對具有高危因素，根據其臨床癥狀和體征，侵襲性念珠菌病先發/早根據侵襲性念珠菌病的流行病學資料-覆蓋最常見病原體根據念珠菌對抗真菌藥敏感性研究結果

-既往應用抗真菌藥物歷史根據病人的病情嚴重性

-病情危重-藥物劑量/廣譜抗真菌藥物權衡抗真菌藥物的毒副作用

侵襲性念珠菌病先發/早期經驗性治療29.根據侵襲性念珠菌病的流行病學資料侵襲性念珠菌病先發/早期經驗抗真菌藥物的作用機制核酸類似物氟胞嘧啶

-(1,3)-D-葡聚糖麥角固醇多烯類唑類真菌細胞膜的磷脂雙層結構真菌細胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑：棘白霉素細胞核30.抗真菌藥物的作用機制核酸類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角常用抗真菌藥體外抗念珠菌活性念珠菌種類氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSStoRa光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRS

S：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度敏感

R：resistant耐藥；S-DD：susceptibledose-dependent劑量依賴性敏感；

a：近平滑念珠菌對棘白菌素類耐藥不常見31.常用抗真菌藥體外抗念珠菌活性念珠菌種類氟康唑伊曲康唑伏立康唑美國感染病學會2009年指南:念珠菌血癥推薦治療病情首選治療備選治療評論念珠菌血癥（非粒缺）①氟康唑(A-I)，800mg(12mg/kg)/400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素*(A-I)①兩性霉素B脂質體(A-I)，3–5mg/kgQd；②兩性霉素B(A-I)，0.5–1mg/kgQd；③伏立康唑(A-I)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①近期使用過唑類藥物的中重度患者推薦選擇棘白菌素；②棘白菌素初始治療者,如癥狀穩定且對氟康唑敏感建議轉換為氟康唑；③盡可能拔去所有靜脈內導管；④療程:至初次血培養陰性且相關癥狀體征消失后14天念珠菌血癥（粒缺）①棘白菌素(A-II)；②兩性霉素B脂質體(A-II)，3–5mg/kgQd①氟康唑(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd②伏立康唑(B-III)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①對于多數患者推薦棘白菌素或兩性霉素B脂質體；②氟康唑推薦用于近期未使用過唑類藥物且病情較輕