護理學導論第八章

護理程序知識目標1.掌握護理程序概念與步驟；護理評估中資料的分類、收集方法及步驟；護理診斷的概念、陳述方式及陳述護理診斷時的注意事項，常用護理診斷；制定護理計劃的過程；護理實施的步驟及注意事項；護理評價的步驟。2.熟悉護理診斷與醫療診斷的區別；護理程序的特點；護理診斷、護理目標的正誤判斷。3.了解護理程序的發展史。能力目標能夠應用護理程序開展護理工作。素質目標培養嚴謹、細致的工作態度。案例

李女士，32歲。主因怕熱、多汗、心悸、消瘦6個月，加重2周，于8時30分入院。病人6個月前無明顯誘因出現體重下降、怕熱、多汗、心慌、脾氣暴躁，食量增加，大便2～4/天，近2周來心慌加重，寫字時出現手抖。門診以“甲狀腺功能亢進”收住院。護士小張接診。我要做什么？先做什么，后做什么？概述護理評估護理診斷護理計劃02010304目錄護理實施護理評價0506一、護理程序的概念及發展史（一）護理程序的概念

護理程序（nursingprocess）是一種有計劃、系統而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現存或潛在健康問題的反應。它是一個綜合性、動態性、決策性和反饋性的思維及實踐過程。一、護理程序的概念及發展史（二）護理程序的發展史1955年美國護理學家莉迪亞、赫爾第一次描述了護理是一個程序過程1961年美國護理學家奧蘭多首次使用“護理程序”一詞1973年美國護士協會規定護理程序包括五個步驟1977年美國護理學會發表正式聲明，是護理程序走向合法化一、護理程序的概念及發展史（二）護理程序的發展史80年代初美籍華裔學者李式鸞博士將“PrimaryNursing”引入中國。1994年美籍華裔學者袁劍云博士來華講學，介紹系統化整體護理。二、護理程序的相關理論基礎（一）系統論護理程序作為一個開放的系統，由五個次系統組成，即評估、診斷、計劃、實施和評價。

需要層次論、信息論、解決問題論等二、護理程序的步驟目標分析再評估活動護

理

評

估02護理評估護理評估（NursingAssessment）：是指有系統、有組織地收集資料，并對資料加以整理與分析的過程，目的是明確服務對象所要解決的健康問題。護理評估是護理程序的第一步。是護理程序的基礎。評估也是一個動態、循環的過程，貫穿于護理程序各個步驟護理評估收集資料整理資料護理評估記錄資料一、收集資料的目的收集資料是護士系統、連續收集服務對象健康狀態信息的過程，主要目的：建立服務對象健康狀況的基本資料未作出正確的護理診斷、制定護理計劃、評價護理效果提供依據為護理科研積累資料二、資料的類型按照資料的來源劃分，可分為（1）主觀資料服務對象對自己健康狀況的認知和體驗，包括知覺、情感、價值、信念、態度、對個人健康狀態和生活狀況的自我感知。（2）客觀資料檢查者通過觀察、交談、體格檢查和輔助檢查等方法獲得的有關服務對象健康狀況的資料。二、資料的類型按照資料的來源劃分，可分為（1）主觀資料患者主訴（2）客觀資料護士的觀察和體檢二、資料的類型1.我覺的服藥后疼痛好多了2.患者一夜沒睡，在床旁走來走去3.我的頭疼得像要裂開了一樣4.病人皮膚溫暖干燥5.兩周內病人體重增加1kg6.感到惡心7.血壓下降、水腫、心臟雜音√哪些屬于主觀資料？√√二、資料的類型核實資料（1）核實主觀資料如：病人自訴“我感覺在發熱”核實：測量病人的體溫（2）澄清含糊的資料如：病人訴“大便正常”核實：大便的具體情況，如次數、顏色等。二、資料的類型按照資料的時間劃分，可分為（1）既往資料是指與服務對象過去健康狀況有關的資料，包括既往病史、治療史、過敏史等。如過去手術經歷、吸煙史、常用避孕方法、血糖狀況等。（2）現在資料是指與服務對象現在健康狀況有關的資料如現在的血壓、脈搏、飲食、排泄狀況等。三、資料的來源最佳來源對意識不清、精神狀態不穩定、語言障礙的服務對象及嬰幼兒，其家屬或重要影響人是獲取資料的重要來源。服務對象家屬及重要影響人其他醫務人員病歷和記錄醫療護理文獻四、資料的內容一般資料生活狀況自理程度健康檢查心理社會狀況

姓名、年齡、性別、職業、民族、婚姻、文化程度、住址等此次住院的情況主訴、現病史、入院方式、醫療診斷及用藥情況。既往史、家族史、有無史。對健康的預期：對治療方案、家庭照顧方案、治療結果等的預期。

飲食型態休息睡眠型態排泄型態健康感知與健康管理型態活動與運動型態

意識狀態、定向力和語言能力皮膚黏膜呼吸系統循環系統消化系統性生殖系統肌肉骨骼系統認知感受型態自我感知與自我概念型態：有無焦慮、恐懼、沮喪、等情緒反應；有無負罪感、無用感、孤獨無助等心理感受角色與關系型態應對與壓力耐受型態價值信念型態四、資料的內容四、資料的內容四、資料的內容五、收集資料的方法（一）觀察視覺觀察：精神狀態、營養發育狀況、面容與表情、舌苔、皮膚等。觸覺觀察：脈搏跳動、皮膚的溫度濕度、臟器的形狀大小，腫塊的位置、大小與表面性質等聽覺觀察：說話的語調、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、痰、器官的叩診音等嗅覺觀察：嘔吐物、分泌物、排泄物等異常氣味五、收集資料的方法（二）護理體檢五、收集資料的方法（三）交談安排合適的環境說明交談的目的和所需要的時間引導患者抓住交談的主題了解患者、準備提綱注意傾聽、不隨便打斷交談結束，做出小結五、收集資料的方法（四）查閱資料病歷、護理記錄單以及有關文獻六、資料的整理和記錄（一）整理資料1.依據馬斯洛需要層次進行整理分類2.依據戈登的11種功能性健康型態3.依據NANDA的人類反應型態分類法Ⅱ進行診斷分類。六、資料的整理和記錄1.依據馬斯洛需要層次進行整理分類如因疾病導致的自卑感等。

如希望得到親友的關愛，害怕孤獨等。

如住院后感到寂寞無助，對治療或手術擔心等。

如呼吸道阻塞、水腫、腹脹、便秘等

。自我實現

尊重與被尊重

愛與歸屬的需要

安全的需要

生理需要

如擔心住院會影響工作或學習等。六、資料的整理和記錄1.依據馬斯洛需要層次進行整理分類需要層次所收集資料生理需要身高、體重、心率、呼吸、營養、排泄等安全需要對醫院環境感到陌生、害怕被遺忘，擔心得不到良好的治療和護理；對醫務人員的技術不信任；對各種資料、檢查、手術感到懼怕；經濟問題愛與歸屬需要想家、孤獨、喜歡有人探望尊重的需要由于外貌改變不敢見人，怕被別人看不起患者的個人習慣、價值觀、宗教信仰等自我實現的需要擔心住院會影響工作或學習，受失明、失聰、失語、癱瘓等影響不能實現自己的理想六、資料的整理和記錄2.依據戈登的11種功能性健康形態進行整理分類1）健康感知-健康管理型態2）營養-代謝型態3）排泄型態4）活動-運動型態5）睡眠-休息型態6）認知-感知型態7）角色-關系型態8）自我認識-自我概念型態9）性-生殖型態10）應對-應激耐受型態11）價值-信念型態六、資料的整理和記錄2.依據NANDA的人類反應型態分類法Ⅱ進行診斷分類促進健康角色關系營養感知/認知性/生殖排泄自我感知應對/應激耐受性活動/休息生活準則安全/防御成長/發展舒適六、資料的整理和記錄（二）記錄資料記錄時應遵循全面、客觀、準確、及時的原則，并符合醫療護理文件書寫要求。應將所有收集的資料記錄下來，注意保持資料的原始性。記錄的資料要反映事實，不要帶有自己的主觀判斷和結論，應客觀地記錄病人的所說和臨床所見。

護

理

診

斷03一、護理診斷的概念為護理程序的第2步，是護士對評估所得的資料進行分析和判斷的過程。護理診斷為護理計劃的制定提供依據，為護理活動的實施和評價奠定了基礎。一、護理診斷的概念50年代中期，美國的護理文獻上就出現了護理診斷一詞，然而護理診斷廣泛受到關注是在1973年北美護理診斷協會成立之后。一、護理診斷的概念1990年，北美護理診斷協會（NANDA）提出并通過了護理診斷的定義：護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷。是護士為達到預期的結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應能通過護理職能達到。一、護理診斷的概念NANAD護理診斷的發展

34個（20世紀八十年代）→128個（20世紀90年代）→155個（2001~2002）→201個（2009~2011)→216個（NANDA-I

2012~2014）→244個（NANDA-I

2018~2020)

1．促進健康

健康意識、健康管理。2．營養

攝入、消化、吸收、代謝、水電解質。3．排泄

泌尿系統、胃腸系統、皮膚黏膜系統、呼吸系統。4．活動/休息

睡眠/休息、活動/鍛煉、能量平衡、心血管-呼吸反應。5．感知/認知

注意、定向力、感覺/感知、認知、溝通。6．自我感知自我概念、自尊、體像。7．角色關系

照顧角色、家庭關系、角色表現。8．性

性別認同、性功能、生育。9．應對/應激耐受性

創傷后反應、應對反應、神經行為應激。10．生活準則

價值、信念、價值/信仰/行動的一致性。11．安全/防御

感染、身體創傷、暴力、環境危害、防御過程、體溫調節。12．舒適

身體舒適、環境舒適、社會舒適。13．成長/發展

成長、發展。一、護理診斷的概念診斷的分類危險的護理診斷健康的護理診斷綜合的護理診斷現存的護理診斷對個人、家庭或社區病人進行評估時發現目前已存在的健康問題或反應的描述。如“便秘”、“恐懼”。是對易感的個人、家庭或社區病人的健康狀況或生命過程目前尚未發生的，但有危險因素存在，若不加以預防處理，就極有可能發生的健康問題反應的描述。如術后病人存在“有感染的危險”，長期臥床的病人存在“有皮膚完整性受損的危險”。是對個體、家庭或社區服務對象具有的達到更高健康水平潛能的描述。健康是生理、心理、社會、精神、文化各方面的完好狀態。如“母乳喂養有效”。是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現存的或潛在的護理診斷。如“強暴創傷綜合征”

一、護理診斷的概念腹瀉：與飲食不當有關有受傷的危險：與視力障礙有關體溫過高：與肺部感染有關有增強精神健康的趨勢有自傷的危險疼痛：與心肌缺血有關將護理診斷分類----------現存的----------健康的----------危險的----------現存的----------現存的----------危險的二、護理診斷的組成ABCD名稱定義診斷依據相關因素二、護理診斷的組成名稱是對服務對象健康狀況的概括性描述。標準：NANDA批準、更新例如：“清理呼吸道無效”、“軀體移動障礙”、“知識缺乏”……A名稱二、護理診斷的組成定義是對名稱的一種清晰的、準確的表達，并以此與其他護理診斷相鑒別例如：有感染的危險的定義為“個體處于易受機會性或致病性病原體（病毒、真菌、細菌、原生動物或其他寄生蟲）侵犯的一種危險狀態”B定義二、護理診斷的組成B定義定義是對名稱的一種清晰的、準確的表達，并以此與其他護理診斷相鑒別例如：活動無耐力定義：個體進行日常活動或其他活動時，生理耐受能力降低的狀態。軀體移動障礙定義：個體不能獨立完成/順利完成軀體的移動活動。二、護理診斷的組成C診斷依據診斷依據是指作出護理診斷的臨床判斷依據，常常是病人所具有的一組癥狀和體征，以及有關病史，也可以是危險因素。診斷依據有2種：1.主要依據：形成某一特定診斷所應具有的一組癥狀和體征及有關病史，是診斷成立的必要條件。2.次要依據：在形成診斷時，多數情況下會出現的癥狀、體征及病史，對診斷的形成起支持作用，是診斷成立的輔助條件。二、護理診斷的組成C診斷依據例如：腹瀉主要依據是“松散的水樣糞便和（或）排便次數增加（3次/天以上）”。次要依據是“急迫感；絞痛或腹痛；腸鳴音次數增加；糞便更加稀薄和糞便的量增加”。二、護理診斷的組成B定義D相關因素定義是引發服務對象健康問題的原因或情景。（1）病理生理方面：指與病理生理改變有關的因素。例如：疲乏的相關因素可能是與營養不良有關（2）心理方面：指與服務對象的心理狀況有關的因素。例如：活動無耐力可能由疾病后服務對象處于較嚴重的抑郁狀態引起。二、護理診斷的組成D相關因素（3）治療方面：指與治療措施有關的因素例如：清理呼吸道無效相關因素可能是與藥物的鎮靜作用有關。（4）情景方面：指環境、情景等方面的因素例如：體液不足可能與天氣過熱或日曬、干燥有關。二、護理診斷的組成D相關因素（5）年齡方面：指在生長發育或成熟過程中與年齡有關的因素例如：有孤獨的危險可能與老年失去正常社會聯系有關，見于退休、搬遷等。二、護理診斷的組成D相關因素（1）病理生理方面（2）心理方面（3）治療方面（4）情景方面（5）年齡方面活動無耐力清理護理道無效體液不足二、護理診斷的組成體溫過高名稱：體溫過高定義：個體體溫高于正常范圍的狀態診斷依據：

必要/主要依據：體溫在正常范圍以上

次要依據：1.皮膚潮紅、觸摸發熱

2.心率、呼吸增快

3.可有抽搐或驚厥發生相關因素：1.病理生理因素:感染性疾病及非感染性致熱疾病。2.治療因素:藥物或麻醉影響散熱過程，體溫升高3.情境原因:高溫環境、劇烈運動、衣著不當4.年齡因素:未成熟兒。二、護理診斷的組成常

見

的

護

理

診

斷鏈接三、護理診斷的陳訴（一）護理診斷的陳訴結構要素健康問題癥狀或體征原因即護理診斷的名稱，指服務對象現存的和潛在的健康問題。

Problem--P

是指引起服務對象健康問題的直接因素、促發因素或危險因素。etiology--E與健康問題有關的癥狀和體征。symptomsorsigns--S

三、護理診斷的陳訴（二）護理診斷的陳訴方式1.三部分陳述----PES

或PSE公式P-健康問題

S-癥狀體征

E-相關因素多用于現存性護理診斷的陳述如：營養失調：高于機體需要量：肥胖：與進食過多有關

P

S

E三、護理診斷的陳訴（二）護理診斷的陳訴方式2.兩部分陳述----PE公式P-健康問題

E-相關因素多用于危險的（潛在的）護理診斷的陳述有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床導致局部組織受壓有關

PE

：連接最常用三、護理診斷的陳訴（二）護理診斷的陳訴方式3.一部分陳述----P公式P-健康問題

多用于健康的護理診斷的陳述如：母乳喂養有效

P

四、護理診斷書寫的注意事項1.應使用統一的護理診斷名稱，所列名稱應明確、簡單、規范。痰多不易咳出：與肺氣腫有關。清理呼吸道無效：與氣道內分泌物聚集有關。√×四、護理診斷書寫的注意事項2.以所收集的資料作為診斷依據，一項護理診斷針對一個健康問題，一位患者可有多個護理診斷，并隨病情發展而變化。體溫過高清理呼吸道無效焦慮有孤獨的危險四、護理診斷書寫的注意事項3.護理診斷應避免與護理目標、護理措施、醫療診斷相混淆，勿用癥狀或體征代替護理診斷。水腫體液過多體液不足：與發熱有關

補液：與發熱有關

√××√四、護理診斷書寫的注意事項3.護理診斷應避免與護理目標、護理措施、醫療診斷相混淆，勿用癥狀或體征代替護理診斷。皮膚完整性受損：與骶尾部潰瘍有關皮膚完整性受損：與長期臥床，組織受壓有關疼痛：與頭疼有關疼痛：與害怕麻醉成癮有關有清理呼吸道無效的危險：與呼吸道內分泌物積聚有關有清理呼吸道無效的危險：與肺氣腫有關√××√×√四、護理診斷書寫的注意事項4.護理診斷應明確相關因素，陳述必須詳細、具體、容易理解。如：護理診斷“便秘：與背部受傷引起排便時疼痛有關”與

“便秘：與心衰所致缺氧造成腸蠕動降低有關”雖然兩者診斷相同，但護理措施應根據不同的相關因素制定。四、護理診斷書寫的注意事項5.確定的護理診斷必須是用護理措施能解決的問題，同樣的護理診斷可因不同的相關因素而具有不同的護理措施。如：體溫過高，可通過護理措施“物理降溫”、“遵醫囑發放降溫藥物”等解決如：清理呼吸道無效，可通過護理措施”霧化“、”扣背排痰“、”吸痰“等解決四、護理診斷書寫的注意事項6.避免使用可能引起法律糾紛的語句有受傷的危險：與病房走廊沒有扶手有關皮膚完整性受損：與護士未定時給病人翻身有關。皮膚完整性受損：與長期臥床，組織受壓有關×√四、護理診斷書寫的注意事項7.書寫護理診斷應避免價值判斷衛生不良：與懶惰有關社交障礙：與道德欠佳和人緣不好有關社交障礙：與退休和喪偶有關×√四、護理診斷書寫的注意事項補充：8.護理診斷“知識缺乏”的陳述方式較特殊，其陳述方式為“知識缺乏：缺乏XX的知識”。五、合作性問題有些工作不在NANDA制定的護理診斷中，但也需要護士提高護理措施需要護士解決的問題有兩類經護士直接采取措施可以解決，屬于護理診斷需要護士與其他健康保健人員，尤其是醫生共同合作解決，屬于合作性問題五、合作性問題有些工作不在NANDA制定的護理診斷中，但也需要護士提高護理措施需要護士解決的問題有兩類經護士直接采取措施可以解決，屬于護理診斷需要護士與其他健康保健人員，尤其是醫生共同合作解決，屬于合作性問題五、合作性問題定義：由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發癥，是需要護士進行監測，并需要與其他醫務人員共同處理以減少發生的問題的描述。陳述方式以潛在并發癥（PC）方式表述如：潛在并發癥：心律失常五、合作性問題護士依據護理診斷發展出滿足病人需要的護理計劃，幫助其改善所面臨的健康問題區別臨床實踐中，針對護士無法獨立解決的護理問題，不能做出合理的護理診斷，這類問題屬于合作性問題。五、合作性問題健康狀況、問題護士能否獨立制定措施達到一個合理目的制定和實施有效的護理干預措施護理診斷是是否需要醫療和護理措施才能達到病人的目標制定和實施護理領域的干預措施監測和評價病情執行醫囑合作性問題不需要護理干預否否是五、合作性問題內容護理診斷合作性問題決定治療者護理人員醫生和護理人員護理措施的原則減輕、消除、預防、排除、促進重點在于監測并發癥的發生和病情的變化，為診斷、治療提供依據護理重點預防和治療，獨立性的護理活動有時是獨立性護理活動，更多預防、監測疾病發生和情況變化護理目標（預期目標）需要確定護理目標，為評價護理效果做標準不需要確定護理目標，因其最終結果不是護理職責能夠達到的陳述的方式活動無耐力：與心肌缺血缺氧有關潛在并發癥（PC)：心律失常六、護理診斷與醫療診斷的區別項目護理診斷醫療診斷臨床判斷對象對個人、家庭及社區的健康問題或生命過程反應的臨床判斷對個體病理生理變化的臨床判斷描述內容描述個體對健康問題的反應描述一種疾病問題狀態現存或潛在的多是現存的決策者護士醫療人員職責范圍屬于護理職責范圍屬于醫療職責范圍適用范圍適用于個體、家庭、社區的健康問題適用于個體疾病數量可同時有多個通常只有一個穩定性隨健康狀況變化而改變一旦確診不會改變舉例疼痛：與心肌缺血缺氧有關冠心病案例

王女士因“頻繁腹瀉3天”入院，護理體檢：體溫36.7℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。意識清醒，臉色蒼白，皮膚彈性差，指端發冷。通過評估分析資料，得出“體液不足：與急性腹瀉導致體液丟失有關”思考：屬于醫療診斷還是護理診斷？屬于哪一類型的護理診斷？相關因素屬于哪一方面？案例病人，男，29歲，2天前受涼后出現咽痛、咽異物感，伴發熱、頭痛，無咳嗽。查體：T39.4℃，P96次/分，R22次/分，Bp130/90mmHg，咽部充血，扁桃體腫大，表面有白點，下頜淋巴結腫大和壓痛。入院診斷“急性扁桃體炎”。病人從發病至今情緒不穩定，不知道自己是什么情況，擔心影響工作。

疼痛：與病原微生物入侵有關。體溫過高：與病原微生物入侵有關。焦慮：與擔心病情有關。知識缺乏：缺乏急性扁桃體炎相關的知識。案例

患者，男，70歲，入院時全身高度水腫，頭疼頭暈，大量蛋白尿、低蛋白血癥和高膽固醇血癥，血壓偏高，面色萎黃，神疲乏力，情緒低落，常焦慮，食欲低下，病人主訴病程長，易復發，睡眠差。醫生診斷為腎性高血壓。1.疼痛：頭疼：與血壓偏高有關。2.睡眠形態紊亂：與疼痛、焦慮有關。3.體液過多：與低蛋白血癥導致水鈉潴留有關。4.焦慮：與病程長，病情易復發有關。5.疲乏：與食欲低下，攝入量少有關。護

理

計

劃04護理計劃為護理程序的第3步定義：是護理過程中的具體決策過程，是護士與護理對象合作，以護理診斷為依據，制定護理目標和護理措施，以預防、緩解和解決護理診斷中確定的健康問題的過程。護理計劃制定護理計劃的步驟包括：護理診斷排序確定預期目標制定護理措施書寫護理計劃》》》一、護理診斷的排序按護理問題的輕、重、緩、急排出順序：首優問題中優問題次優問題123指對生命威脅最大，需要立即解決的問題如心輸出量減少、氣體交換受損、清理呼吸道無效等。指個人在應對發展和生活變化時遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預后并不直接相關如社交孤立、疲乏等。

指雖然不直接威脅生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題如急性疼痛、壓力性尿失禁、體溫過高、恐懼等。一、護理診斷的排序（二）排列護理診斷的原則1.按照馬斯洛需要層次理論排列，優先解決生理需要。2.排序時考慮服務對象的主觀需求。3.排序不是固定不變的。4.不要忽視潛在問題案例

李女士，62歲，因外傷后右髖疼痛活動受限2天入院。患者2天前不慎跌倒受傷，傷后即感右髖劇疼，不能站立行走，休息無好轉，情緒悲觀。查體：右髖叩痛，活動受限，活動疼痛加劇，右下肢外旋縮短畸形，有縱向叩擊痛，末梢循環好，足趾活動可。X線檢查報告為“右股骨頸骨折”。案例寫出護理問題：1.疼痛2.軀體活動障礙3.自理能力缺陷4.焦慮、恐懼5.有皮膚完整性受損的危險首

優案例

李先生，75歲。慢支肺氣腫病史30年，近一周來受涼后出現咳嗽、咳大量粘液膿性痰，伴心悸、氣喘，護理體檢：體溫37.7℃，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg。神志清醒，呼吸急促，口唇及面頰發紺，頸靜脈充盈，下肢輕度水腫。患者煩躁不安，主訴一直睡不好。案例用PE公式陳述該項護理診斷。病人首選的護理診斷是什么？體溫過高：與病原微生物感染有關氣體交換受損：與氣道彈性減退，過度膨脹、充氣同時伴有氣道壁破壞有關體液過多：與外周血液回流受阻有關焦慮：與擔心病情有關睡眠形態紊亂：與呼吸困難、擔心病情有關二、設定預期目標預期目標也稱預期結果，是護士期望服務對象接受照護之后能夠達到的健康狀態或行為的改變。預期目標針對護理診斷而提出，是選擇護理措施的依據，也是評價護理措施的標準。每個護理診斷都應有相應的預期目標。二、設定預期目標（一）目標的種類根據目標所需時間的長短可分為：在相對較短的時間內（一周內）要達到的目標適合于住院時間較短、病情變化較快者。例如：“2天后病人可下床獨立行走10m”

短期目標長期目標需要相對較長時間（數周、數月）才能實現的目標有時長期目標也可通過實現一系列短期目標而達到，而且病人出院前可能不一定會達到，因此，長期目標適用于在家庭環境接受護理或進行康復護理的病人。例如：“2個月內，病人能做到基本生活自理”。二、設定預期目標（二）目標的陳訴方式主語+謂語+行為標準+條件狀語、時間狀語主語：服務對象或其生理功能或機體的一部分。謂語：主語將要完成且能被觀察到的行為動作。行為標準：服務對象完成該行為所要達到的程度。條件狀語：服務對象完成該行為所處的條件狀況，并非所有目標陳述都包括此項。時間狀語：服務對象在何時達到目標中陳述的結果，即何時對目標進行評價。二、設定預期目標（二）目標的陳訴方式主語+謂語+行為標準+條件狀語、時間狀語

三日后

病人

拄拐

行走

50m主語行為標準時間狀語條件狀語謂語二、設定預期目標（三）確定目標的注意事項1.目標陳訴應是護理活動的結果，主語應是服務對象或其身體的一部分。每兩小時幫助病人進行深呼吸2.目標應切實可行，屬于護理工作范疇。3.目標應具有明確的針對性，一個目標針對一個護理診斷。二、設定預期目標（三）確定目標的注意事項4.目標應有具體日期、并且可觀察和測量。心率正常，食欲增強，活動適量。病人3天內心率維持在70-90次/分，能吃完醫院配制的標準膳食，術后3天每天下床活動3次，每次半小時。5.目標應與醫療工作相協調。三、制定護理措施護理措施(nursingintervention)也稱為護理干預，是護士幫助服務對象實現預期目標的具體實施方法，規定了解決健康問題的護理活動的方式與步驟。三、制定護理措施（一）護理措施的內容病情觀察手術護理健康教育護理體檢基礎護理心理護理飲食護理執行醫囑對癥護理功能鍛煉三、制定護理措施（二）護理措施的類型協作性護理措施

是指護士不依賴醫囑，而是運用護理知識和技能可獨立完成的護理活動。如：皮膚護理、預防感染、健康教育、心理支持等是指護士與其他醫務人員共同合作完成的護理活動。如：護士與理療師一起協商、討論，為幫助護理對象恢復功能而制定的康復措施

依賴性護理措施

是指護士執行醫囑的護理活動如：遵醫囑給藥、更換傷口敷料、外周靜脈置管、診斷性檢查的準備工作等。

獨立性護理措施

三、制定護理措施（三）制定護理措施的注意事項1.護理措施應具有科學依據2.護理措施應有針對性3.護理措施應切實可行4.護理措施應保證服務對象的安全5.護理措施應具體、明確、全面6.鼓勵服務對象參與護理措施的制定四、書寫護理計劃護理計劃是將護理診斷、目標、措施等各種信息按一定規格組合而形成的護理文件。大致包括日期、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價等幾項內容。護理計劃明確了服務對象健康問題的輕、重、緩、急及護理工作的重點，確定了護理工作的目標，制定了實現預期目標的護理措施，為護士解決服務對象的健康問題、滿足其健康需要提供了行動指南。四、書寫護理計劃護

理

實

施05護理實施是護理程序的第四步是將護理計劃付諸實踐，實現護理目標的過程。實施的過程包括實施前的準備A實施過程的舉措B實施后的記錄C一、實施步驟（一）實施前準備應思考以下問題（1）做什么（What）（2）誰去做（Who）（3）怎么做（How）（4）何時做（When）（5）何地做（Where）回顧已經制定好的護理計劃可一次實施多個針對不同護理診斷的護理措施。護士本人其他醫務人員患者及其家屬回顧需要哪些技術（技術操作、儀器操作）和技巧溝通交流技巧及如何應對根據患者具體情況、健康狀態，選擇護理措施的執行時間。尤其涉及隱私的操作，應注意環境的選擇。一、實施步驟（一）實施前準備2.重新評估3.審閱和修改4.分析所需知識和技能5.預測可能的并發癥及預防措施6.組織實施計劃的資源服務對象的健康狀況不斷變化，評估應貫穿護理程序全過程。所指定的護理計劃是否適合現階段服務對象的情況和臨床情景。如不符合，應及時修改隨著科學技術的發展，護士需要使用新的的技術和設備。專業知識、認知技能、人際交流技能、操作技能等。實施過程中可能出現的并發癥及存在的危險因素，應采取必要預防措施。實施護理措施前，應根據預測目標和護理計劃，準備人力資源和環境資源。一、實施步驟（二）實施過程的舉措1.將所計劃的護理活動加以組織、落實。2.執行醫囑，保持醫療和護理有機結合。3.解答服務對象及家屬的咨詢問題。4.及時評價實施的效果及護理質量，觀察病情，處理突發急癥。5.繼續收集資料，及時、準確地完成護理記錄，不斷補充和修正護理計劃。6.與其他醫務人員保持良好關系，做好交班工作。一、實施步驟（三）護理記錄1.護理記錄的內容實施護理措施后服務對象、家屬的反應及護士觀察到的效果服務對象出現的新的健康問題與病情變化，所采取的治療和護理措施服務對象的身心需要及其滿足情況，各種癥狀、體征，器官功能的評價服務對象的心理狀態等。一、實施步驟（三）護理記錄2.護理記錄的方法PIO：

P=問題

I=代表措施

O=結果xxxO：病人自述恐懼感降低16：30I：1.給病人講解手術及術后的大致情況

2.介紹將為其手術的醫生和麻醉師情況

3.讓家人盡可能陪伴病人08：00xxxP：恐懼：與擔心手術有關08：002004-04-29簽名護理記錄（PIO）時間日期姓名：常xx性別：男年齡：65歲科室：外三病室：12床號：2住院號：0100000一、實施步驟（三）護理記錄2.護理記錄的方法SOAPIE

S=主觀資料

O=客觀資料

A=評估（整理分析后的資料）P=計劃I=干預E=評價一、實施步驟（三）護理記錄2.護理記錄的方法DAR

D=資料

A=措施R=反應一、實施步驟（三）護理記錄2.護理記錄的方法PIE

P=問題

I=干預E=評價二、實施方法1.操作二、實施方法2.管理將護理計劃先后進行排序，必要時委托其他護士或醫務人員執行護理措施有些護理活動并不直接針對患者二、實施方法3.教育二、實施方法4.咨詢二、實施方法5.記錄與報告二、實施方法5.記錄與報告護

理

評

價06護理評價護理評價是按照預期目標所規定的時間，將護理后服務對象的健康狀況與預期目標進行比較并做出評定和修改。是護理程序的最后一步是一種有計劃、有目的和不斷進行的活動，并非要到最后才能評價。一、評價方式（一）護士進行自我評價診斷是否正確，實施措施后，預期目標是否合適；患者需要是否滿足；健康問題是否解決；護理措施執行情況及存在的優缺點等。（二）護士長、護理教師、護理專家的檢查評定護理會診、出院護理病例討論、護理質量評價等。（三）護理查房促進護理工作的改進二、護理評價的步驟收集資料評價效果分析原因二、護理評價的步驟收集資料訪談檢查評估服務對象訪談家屬翻閱病歷二、護理評價的步驟1.列出實施護理措施后服務對象實際行為或反應變化。2.將服務對象的反應與預期目標比較，判斷預期目標實現的程度①預期目標完全實現②預期目標部分實現③預期目標未實現