張蜀武教授治療慢性骨盆疼痛綜合征經驗

前列腺炎是指由身體樣本或一些非感染因素引起的共排疾病。患者出現以骨盆疼痛或不適、尿失禁等癥狀為特征的疾病。通常根據美國國家衛生研究院（nih）的說法分為四種類型。i型也稱為慢性骨痛綜合征（cpps），發病率占所有前列腺炎的90%-95%。由于其病因和發病機制仍不清楚,故西醫治療尚缺乏針對性強的特效方法。中醫學典籍中,雖無本病的專篇記載,但觀其表現,以少腹、會陰、腰骶等部位的疼痛及排尿異常為特征,故可大致歸屬于“腰痛”、“腹痛”、“淋證”、“癃證”等范疇。CPPS臨床上主要表現為骨盆區域疼痛,可見于會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位。一般認為,本病病機演變多為濕熱下注多出現在早期,中期多為濕熱瘀阻,而后期多伴脾腎虧虛,濕、熱、瘀、滯、虛貫穿在不同階段,治療多從清熱利濕、活血化瘀等方面論治。張蜀武教授在對本病的辨證論治中認為,由于濕濁之邪長期盤踞精室,陽氣漸耗,寒從內生,加上長期使用苦寒藥物及抗生素等因素,本病中、后期寒證并不少見,應用溫通法治療,能夠有效減輕或消除疼痛,改善癥狀和提高患者生活質量,臨床上取得了較為滿意的效果,現介紹如下。1氣、血、通、通“和”通法溫通法屬于通法的一種。通即通法,是臨床常用的治療大法,是針對不通而設。人體氣血以通為和,氣血不通而壅滯則諸痛紛呈。臟腑氣機以通為用,不通則功能失常,諸疾頻生。祖國醫學“痛則不通,通則不痛”之理論乃依此而立。因此,不論調氣、活血、滋陰、助陽、散寒、除濕等,凡能使臟腑功能恢復氣機調暢,經絡血脈通利而痛止者,均可視為通法。正如《醫學真傳》說:“夫通者不痛,理也。但通之之法,各有不同。調氣以和血,調血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”其中,溫通法指運用辛溫通散之品,藥如附子、肉桂、干姜、細辛、半夏、小茴香等,以達到調和臟腑、通順脈絡、暢達陽氣的目的。溫藥可溫散留滯,鼓舞氣血,疏通經脈,舒展拘攣,使疼痛去除。2臨床辨證方法CPPS臨床上以會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等骨盆區域疼痛為主要癥狀,一般認為,臨床辨證多屬濕熱下注、濕熱瘀阻或氣滯血瘀,故多從清熱利濕、活血化瘀、行氣止痛入手。張蜀武教授在對本病的辨證論治中認為,由于濕濁之邪長期盤踞精室,陽氣漸耗,寒從內生,加之長期使用苦寒藥物及抗生素等因素,因此在病程的中、后期多兼有寒證,臨床上可從以下3型進行辨證施治。2.1天臺烏藥散方肝脈“入毛中,繞陰器,抵少腹”,若陰寒之邪客于肝脈,則肝失疏泄,氣機阻滯。患者素體陽虛,或病程日久,過服苦寒藥物,寒邪內生,凝滯肝脈,肝脈不通則可見其循行部位墜脹冷痛;又寒濕之邪久羈,不得溫化,寒濕凝滯,注于腎與膀胱,則氣化不行,故可出現小便頻數、余瀝不盡等臨床表現。因此,寒凝肝脈、氣機阻滯是造成慢性骨盆疼痛綜合征局部疼痛不適和排尿癥狀的重要病機。治療當以溫經通絡、暖肝散寒為主,方選天臺烏藥散加減,常用藥如臺烏藥、小茴香、廣木香、青皮、檳榔、川楝子、延胡索、高良姜、制附片、橘葉核等。天臺烏藥散方中烏藥行氣疏肝,散寒止痛,為君藥。木香行氣止痛,青皮疏肝理氣,小茴香暖肝行氣,良姜散寒止痛,4藥皆辛溫芳香之品,合用以加強烏藥行氣疏肝之功,共為臣藥。諸藥合用,使寒凝得散,氣滯得疏,肝脈調和,則疼痛自愈。本方特點為行氣藥與散寒藥配伍,共成行氣疏肝,散寒止痛之劑,使氣行寒散,肝脈調和。臨床上也有學者應用天臺烏藥散加減治療慢性前列腺炎以骨盆區域疼痛為主的患者,取得了較好的臨床效果。典型病例:袁某,男,39歲,辦公室人員,就診時間:2010-06-03。主訴:少腹、腰骶、睪丸、會陰等部位墜脹不適,伴有陰囊微冷、小便滴瀝不盡5年余。經數家醫院診斷為“慢性前列腺炎”。先后服用過喹諾酮及大環內酯類抗生素、α受體阻滯劑等西藥及清熱利濕、活血化瘀中藥,療效不甚滿意。現腰骶、會陰部墜脹疼痛,陰囊冷感,遇寒痛甚,得暖稍減,尿有余瀝,口淡不渴,舌淡苔薄白,脈弦細。查體:肛診前列腺中央溝變淺,雙側葉有結節感,壓痛,肛門括約肌無松馳。前列腺液檢查:卵磷脂小體(+),白細胞6～8個/HP。辨證為寒凝肝脈,肝失疏泄。治以溫經通絡、暖肝散寒為主,方用天臺烏藥散加減。處方:臺烏藥12g,廣木香9g,小茴香9g,青皮9g,高良姜9g,檳榔9g,川楝子9g,延胡索12g,威靈仙15g,桂枝10g,澤蘭12g,皂角刺6g。水煎服,每日1劑,2次/日,200mL/次。服藥10劑后,腰骶及會陰部疼痛減輕,陰囊冷感消失。效不更方,再服20劑,諸癥消失。2.2少腹逐瘀湯加減治慢性特殊合血藥任、沖二脈皆起于胞宮,下出會陰,前沿腹行,而足厥陰之脈循少腹,繞陰器,若寒凝血瘀,經脈為之閉塞,則上述經脈循行部位可出現刺痛不移;若其瘀血阻滯三焦氣化,氣化不利,則可出現小便不利,尿分叉,尿等待,尿后淋瀝不盡等。少腹逐瘀湯原載于清·王清任《醫林改錯》,由小茴香(炒)、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂(炒)等組成。方中當歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、沒藥活血化瘀,通絡止痛;延胡索止痛、活血利氣;肉桂、小茴香可以增強活血化瘀效果,化解滯留少腹瘀血,達到通脈止痛之目的。少腹逐瘀湯具有活血逐瘀、驅寒止痛之功效,屬溫通方劑,主治少腹瘀血積塊疼痛,或無積塊而痛,或少腹脹痛,可用于慢性盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔疼痛綜合征。現代藥理研究認為,本方有擴張血管,促進血液循環,調節免疫功能,抗感染、抗炎、抗微生物作用,并有較強的鎮痛、鎮靜、解痙作用。動物實驗提示,本方對小鼠非特異性炎癥有一定抑制作用;鎮痛實驗提示,可減少醋酸所致小鼠扭體反應次數。臨床上,也有學者應用少腹逐瘀湯加減治療慢性骨盆疼痛綜合征,具有良好的鎮痛作用,能夠顯著緩解患者骨盆區域疼痛。典型病例:田某,男,32歲,工人,就診時間:2011-03-15。主訴:腰骶、會陰部疼痛,小便刺痛3年余,加重1周。既往診斷為“慢性非細菌性前列腺炎”,病情反復發作。治療史:曾服用高特靈、布洛芬、前列通瘀膠囊等藥物,及采取坐浴等方法,病情時好時壞,反復發作。現小腹、腰部、會陰部疼痛,偶有睪丸牽扯疼痛,伴陰囊冷感,遇寒痛甚、得暖稍減,小便偶有刺痛,口淡不渴,舌暗苔薄白,脈沉細。查體:肛診前列腺中央溝變淺,觸痛,肛門括約肌無松馳。前列腺液檢查:卵磷脂小體(+),白細胞4～6個/HP。辨證為寒邪客于厥陰肝經,氣滯血瘀。治以活血祛瘀,溫經止痛,方用少腹逐瘀湯加減。處方:小茴香9g、干姜9g、延胡索15g、當歸20g、川芎10g、官桂3g、赤芍10g、蒲黃10g、炒五靈脂10g、香附12g、烏藥10g。水煎服,每日1劑,2次/日,200mL/次。服藥5劑后,腰骶及會陰部疼痛減輕,10劑后陰囊冷感消失,至服25劑后,臨床癥狀基本消失。隨訪2個月,無復發。2.3小金丸—痰瘀寒凝型,選用小金丸慢性骨盆疼痛綜合征疼痛辨證除氣滯寒凝和血瘀寒凝外,亦可見痰瘀寒凝。長期使用苦寒藥易損傷脾胃,致脾失健動,蘊濕生痰;或素體痰濕體質,患者痰濕阻于下焦,氣機阻滯,血運不暢,致痰瘀互結。其次,痰瘀內停,陽氣不得舒展,耗損機體正氣,陰寒內生,終致痰瘀寒凝。痰瘀阻于下焦,氣機不通,不通則痛;痰邪傷陽,陽虛寒盛,寒性收引,亦致疼痛。小金丸是我國經典中成藥制劑,原載于我國清代《外科證治全生集》,主要成分有:楓香脂、草烏、五靈脂、地龍、木鱉子、乳香、沒藥、當歸、麝香、香墨等。方中用草烏溫經通絡,祛風除濕,用為君藥;乳香、沒藥、楓香脂、當歸、五靈脂、香墨活血化瘀,用為臣藥;地龍通經活絡,木鰲子活血,化痰祛濕,消結腫痞塊,共為佐藥;麝香活血散結,又引諸藥通行全身經絡,是為使藥。諸藥合用,共奏溫經化痰通絡,行氣祛瘀之功,可使氣旺絡通,痰散結消。小金丸藥物組成中溫性藥物較多,該方組成凡十味中藥中,磨香、制草烏、乳香、五靈脂、當歸均偏溫性,只有地龍一味偏寒,其余四味性平,方藥整體藥性偏溫,起溫通散寒的功用,符合痰瘀阻寒凝的證型特點。藥理實驗證實,小金丸可抑制前列腺炎性疼痛大鼠前列腺組織COX-2的表達,可能通過此抑制作用而達到緩解疼痛的目的;臨床上也有學者應用小金丸治療慢性骨盆疼痛綜合征,具有較好地緩解前列腺疼痛癥狀的作用。典型病例:王某,男,42歲,職員,就診時間:2010-08-24。主訴:會陰、小腹、睪丸疼痛不適,排尿不暢,伴有陰囊潮濕6年余。自訴經數家醫院診斷為“慢性前列腺炎”,多方治療,病情反復發作,時好時壞。現會陰、小腹、睪丸疼痛不