ICU床旁纖維支氣管鏡標準操作流程（SOP）一，床旁纖維支氣管鏡的使用前準備器械及藥品準備：消毒后的纖維支氣管鏡一臺（查看消毒日期，調節清晰度） 、長短清潔毛刷各一個、一次性換藥碗一個、治療盤一個、2%利多卡因一支、鹽酸利多卡因或丁卡因膠漿一支、10ml空針兩個、纖維支氣管鏡用電池一節、無菌紗布、注水用壓力延長管一根、一次性呼吸機螺旋接頭一個、一次性痰液收集器一個、口罩帽子及無菌手套、 500ml生理鹽水一瓶、500ml酒精一瓶、無菌拆線剪一把、治療車一個檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。人員配備：標配兩人二，電子纖維支氣管鏡清洗消毒規程（化學法）（一） 、測漏器測漏后初清洗⑴在流動清水下徹底沖洗纖支鏡，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；⑵取下活檢入口閥門，吸引器按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；⑶安裝管道插塞和吸引器，用吸引器反復沖洗活檢孔道。（二） 、酶洗⑴多酶洗液的配置和浸泡時間按照產品說明書；⑵將初清洗后的纖支鏡置于酶洗槽中， 用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡；⑶擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內清洗 5分鐘；⑷多酶洗液應當每清洗一條纖支鏡后更換。（三） 、次清洗⑴多酶洗液浸泡后的纖支鏡，用水槍徹底沖洗活檢孔道，以去除管道內的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗纖支鏡的外表面；⑵用氣槍向各管道沖氣，排岀管道中的水分，以免稀釋消毒劑；（四） 、浸泡消毒（采用2%的堿性戊二醛浸泡消毒）將經過次清洗擦干后的纖支鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中 20分鐘，各附件同時取下浸泡，各孔道用注射器灌滿消毒液。★浸泡時間不得少于20分鐘，疑為結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的纖支鏡浸泡時間不得少于45分鐘。★堿性戊二醛的濃度應該每天監測，應不低于2%。★整個過程禁止調節目鏡。（五） 、末次清洗⑴纖支鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，取出纖支鏡，在流動凈化水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；⑵用水槍徹底沖洗各管道，以去除管道內的堿性戊二醛溶液；⑶用氣槍向各管道沖氣，排岀管道中的水分。（六） 、酒精灌洗用75%的酒精灌滿纖支鏡的各孔道。（七） 、干燥⑴用氣槍向各管道沖氣，排岀管道中的酒精；⑵平放于無菌鋪巾上自然晾干，并用拭鏡紙沾取少量乙醚 -無水乙醇(3:7)溶液擦拭鏡頭；⑶蓋上無菌鋪巾備用。標注消毒日期。三，適應證：診斷方面：不明原因的咯血。不明原因的慢性咳嗽。(纖支鏡對于診斷支氣管結核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價值,對于支氣管擴張等慢性炎性疾病的診斷價值受到限制。 )不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質。不明原因的聲音嘶啞，可能因喉返神經引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。X線胸片和(或)CT檢查異常者，提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。臨床已診斷肺癌，決定行手術的治療前檢查，對指導手術范圍及估計預后有參考價值。胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，纖支鏡檢查常可明確診斷。肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養等。疑有食道-氣管痿的確診。(11)纖支鏡引導下選擇性支氣管造影。治療方面：取岀支氣管異物。清除氣道內異常分泌物，包括痰液、膿栓、血塊等。在支氣管鏡檢查中，明確了咯血患者岀血部位后可試行局部止血，如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。引導氣管插管，對插管困難者可通過支氣管引導進行氣管插管。四,禁忌證：活動性大咯血。嚴重心、肺功能障礙。嚴重心律失常。全身情況極度衰竭。不能糾正的岀血傾向，如凝血功能嚴重障礙。嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖支鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的岀血。新近發生心肌梗死，或有不穩定心絞痛。疑有主動脈瘤。氣管部分狹窄，估計纖支鏡不易通過，且可導致嚴重的通氣受阻，尿毒癥，活檢時可能發生嚴重的岀血。嚴重的肺動脈高壓，活檢時可能發生嚴重的岀血。五，術前檢查：詳細詢問患者病史同時應了解患者的藥物(局麻、鎮靜)過敏史，測量血壓及進行心、肺評估。拍攝X線胸片，正和(或)側位片，必要時拍常規斷層片或CT片，聽診胸部呼吸音，以確定病變部位。對擬行活檢檢查者，作岀、凝血時間和血小板計數等檢查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。對高血壓或體檢有心律失常者應作心電圖檢查。六，檢查步驟：緊急消毒：用紗布沾酒精擦拭鏡身6—8次，再接負壓用酒精沖洗纖支鏡內部；用紗布沾生理鹽水擦拭鏡身，再接負壓沖洗鏡內部。1核對醫囑和纖維支氣管鏡檢查，治療知情同意書2對于神志清楚的患者，應向患者解釋操作內容、注意事項及有無 /不適，以取得患者配合3術前禁食2h（胃腸功能弱的患者可適當延長禁食時間），胃腸減壓4操作30min前霧化吸入8ml利多卡因。2min前，經鼻腔開口處向鼻道內快速注入2ml利多卡因。（用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下用利多卡因在氣管內麻醉，總量一般不超過2%利多卡因15ml。）5根據患者具體情況，給予適當全身鎮靜6體位:多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位7需管床醫生在場，如病情變化可及時處理8做好插管準備（插管車，復蘇球，準備好的呼吸機） ，必要時行插管。9如患者之前應用無創呼吸機，將吸氧濃度調至100%;如果使用鼻導管吸氧（普通吸氧面罩）則提高吸入氧流量保證較高的氧濃度10檢查者及輔助人員必須戴口罩帽子及無菌手套，嚴格無菌操作。11應使用丁卡因膠漿潤滑纖維支氣管鏡12插入途徑：一般經鼻（推薦）或經口插入。13直視觀察：應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管 ，然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查 ，以免遺漏小的病變。★活檢岀血時可用下列方法止血：①經纖支鏡注入冰鹽水。②經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素 （腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內，每次可注入5?10ml）,或稀釋的麻黃堿。③經纖支鏡注入稀釋的凝血酶（凝血酶200卩g加入生理鹽水20ml內，該制劑絕對不能注射給藥）。④必要時同時經全身給止血藥物，此外岀血量大者尚可進行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的負壓抽吸系統一定要可靠有效 ，以保證及時將岀血吸岀，不使其阻塞氣道。14培養標本：接痰培養杯取痰標本；如痰液少，不足達到培養標準量，可注生理鹽水 20ml后經負壓吸岀送細菌培養、結核桿菌培養和真菌培養。15治療:對感染嚴重，分泌物粘稠者可反復沖洗以達到清除膿性分泌物的目的 ，并可局部注入抗生素,配合全身給藥治療。七，操作后：密切監測生命體征術后患者應安靜休息，一般應在2h之后才可進食飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態而導致誤吸。若操作過程中岀現氣道損傷，須密切關注病人的氣道岀血情況，以及時處理4若肺活檢或術后發熱，可適當應用抗生素。氧合穩定后，須及時調整通氣參數若無禁忌，抬高床頭至少30°以上清理用后物品和器械及時清洗消毒纖維支氣管鏡記錄操作過程和檢查結果。護理病歷討論制度1、目標以適應護理學科發展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少給類并發癥的發生，促進護理質量的提高。2、 適應范圍護理工作中出現上的疑難、復雜的問題，危重病人的護理，急救病人的手術期護理。3、要求（1）各科必須嚴格執行病歷討論制度。（2）凡遇到危重、疑難等病歷，病區護士長應及時組織科內護士進行科內護理病例討論，并有記錄可查。（3）全院護理病例討論由病區護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。（4）急診病例討論應在24小時內完成。（5）護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區護士長主持，責任護士詳