小兒氣管插管術2020/11/31小兒氣管插管術2020/11/31開放氣道的簡單方法應用頭后仰-抬下頦體位若存有頸椎外傷，應用推下頜法清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部應用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）2020/11/32開放氣道的簡單方法應用頭后仰-抬下頦體位2020/11/32020/11/332020/11/33氣囊加壓給氧-面罩大小2020/11/34氣囊加壓給氧-面罩大小2020/11/34氣囊加壓給氧2020/11/35氣囊加壓給氧2020/11/35氣囊加壓給氧C-E手法2020/11/36氣囊加壓給氧C-E手法2020/11/36氣囊加壓給氧2020/11/37氣囊加壓給氧2020/11/37小兒氣管內插管2020/11/38小兒氣管內插管2020/11/38目的與適應癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣新生兒呼吸暫停經處理無效者氣管內全身麻醉外科術后呼吸支持解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張——吸引、沖洗2020/11/39目的與適應癥建立人工呼吸2020/11/39解剖生理特點鼻：鼻孔大小與環狀軟骨處相等鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚兩側不對稱，個體差異大舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡片推開舌較困難2020/11/310解剖生理特點鼻：2020/11/310解剖生理特點支氣管分叉：部位：新生兒平t3~4，1~2歲平t3下緣，3~13歲不超過t4中點夾角（對正中線的傾斜角）：右側角10~35度，左側角30~65度2020/11/311解剖生理特點支氣管分叉：2020/11/311解剖生理特點上呼吸道三軸線：口軸線（口腔、鼻腔—咽后壁）咽軸線（咽后壁—喉頭）喉軸線（喉頭—氣管上段）2020/11/312解剖生理特點上呼吸道三軸線：2020/11/312插管用品麻醉喉鏡氣管導管復蘇氣囊導管管芯牙墊注射器吸痰管呼吸機或球囊氧氣2020/11/313插管用品麻醉喉鏡注射器2020/11/313喉鏡的準備早產兒用0號足月兒~嬰幼兒用1號4～8歲兒童選用2號喉鏡分為直鏡和彎鏡檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器2020/11/314喉鏡的準備早產兒用0號2020/11/314導管的準備導管的質量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應導管內外壁光滑質地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁管壁薄、內徑大導管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯2020/11/315導管的準備2020/11/315氣管導管:套囊:帶套囊——用于成人及年長兒無套囊——用于嬰幼兒優點：內徑相對較大，減少氣道阻力作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫導管的標號：內徑(I.D)標號：每號相差0.5mm2020/11/316氣管導管:2020/11/316各種氣管插管2020/11/317各種氣管插管2020/11/317小兒氣管導管粗細的選擇(mmI.D)——————————————————————年齡內徑——————————————————————————

早產兒1000g2.51000~2500g3.0新生兒3.0－3.51月~1y3.5－4.01y~2y4.0－4.52y以上年齡／4＋4

————————————————2020/11/318小兒氣管導管粗細的選擇(mmI.D)2020/11/318面罩：形狀——圓形、橢圓形、三角形質量——橡膠（不透明）、塑料（透明）牙墊：用于口插管時防止咬癟氣管導管吸引裝置及簡易呼吸器2020/11/319面罩：2020/11/319氣管插管法途徑：經口腔插管經鼻腔插管經氣切插管方法：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法2020/11/320氣管插管法途徑：2020/11/320經口腔插管法優點：簡便、迅速缺點：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應癥：手術麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復蘇而鼻插管有一定難度不適于經鼻插管2020/11/321經口腔插管法優點：簡便、迅速2020/11/3212020/11/3222020/11/322氣管插管的解剖標志會厭聲帶聲門食道2020/11/323氣管插管的解剖標志會厭聲帶聲門食道2020/11/3232020/11/3242020/11/324擺體位“鼻吸氣”位正確錯誤2020/11/325擺體位“鼻吸氣”位正確錯誤2020/11/325喉鏡握法2020/11/326喉鏡握法2020/11/326氣管插管步驟一：準備插入2020/11/327氣管插管步驟一：準備插入2020/11/327步驟二：插入喉鏡2020/11/328步驟二：插入喉鏡2020/11/328步驟三：抬起鏡片2020/11/329步驟三：抬起鏡片2020/11/329步驟四：尋找解剖標志2020/11/330步驟四：尋找解剖標志2020/11/330步驟五：插管右手持管，握毛筆式等待聲門打開（有自主呼吸者），吸氣末（聲帶外展最大位）斜口端對準聲門裂，輕柔插入聲門2~3cm遇阻力不可強行插入，可換小半號的導管2020/11/331步驟五：插管右手持管，握毛筆式2020/11/331步驟六：撤走喉鏡退導絲放牙墊退喉鏡

固定導管

注套囊空氣2020/11/332步驟六：撤走喉鏡退導絲放牙墊退喉經鼻腔插管法優點：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，患兒較易耐受，留置時間長缺點：操作復雜、技術要求高、損傷大適應癥：需長期呼吸機支持的病人2020/11/333經鼻腔插管法優點：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，2020/經鼻明視插管法氣管導管經鼻道進入喉腔（引導管）經口腔暴露聲門——過程同經口明視插管推進導管至聲門口，用血管鉗將導管送入聲門注意事項導管小一號導管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進2020/11/334經鼻明視插管法氣管導管經鼻道進入喉腔（引導管）2020/11經鼻明視插管法2020/11/335經鼻明視插管法2020/11/335插管深度的判斷——經口插

深度公式：管徑×3

新生兒：kg+62歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12胸片顯示導管末端在氣管隆突上1~2cm，或第3胸椎為宜2020/11/336插管深度的判斷——經口插深度公式：管徑×32020/11導管位置的判斷經鼻插管：

新生兒10-10.5cm(鼻孔-聲門6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm)小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末CO2監測儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎2020/11/337導管位置的判斷經鼻插管：2020/11/3372020/11/3382020/11/338氣管插管時的注意事項插管前加壓給氧（壓力<20cmh2o)兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長，出現缺氧加重、心率減慢，應加壓給氧，情況改善后再插聲門關閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放導管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導管位置2020/11/339氣管插管時的注意事項插管前加壓給氧（壓力<20cmh2o)2氣管插管前的鎮靜與鎮痛安定：首劑0.1~0.3mg/kg，維持劑量0.1~0.15mg/kg，q4~6h咪唑安定：首劑0.05~0.2mg/kg，維持劑量0.5~4μg/kg.min芬太尼：鎮痛0.5~1μg/kg.次，鎮靜1~4μg/kg.次，維持劑量為鎮痛0.5~2μg/kg.h，鎮靜3~8μg/kg.h2020/11/340氣管插管前的鎮靜與鎮痛安定：首劑0.1~0.3mg/kg，維常見并發癥及處理喉損傷：最為常見，多為喉水腫原因：粗暴、導管過粗、導管材料、留置時間、躁動、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失嚴重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管2020/11/341常見并發癥及處理喉損傷：最為常見，多為喉水腫2020/11/常見并發癥及處理氣管損傷：原因：導管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大預后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸——死亡原因：初學者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流2020/11/342常見并發癥及處理氣管損傷：2020/11/342常見并發癥及處理杓狀軟骨脫位：發生率為0.6-1.37%原因：1.咽喉部肌肉薄弱軟骨關節之間連接牢固性差2.插管用力不當或導管過粗癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發聲時聲門有裂隙處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進行復位2020/11/343常見并發癥及處理杓狀軟骨脫位：發生率為0.6-1.37%20常見并發癥及處理堵管：原因：痰、導管扭曲打折、導管被咬、套囊脫落癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導管預防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導管2020/11/344常見并發癥及處理堵管：2020/11/344常見并發癥及處理脫管原因：固定不牢，患兒躁動處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察繼發下呼吸道感染原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，