肝硬化腹水病人的護理

急救病房任玉芝肝硬化腹水病人的護理

急救病房任玉芝概述

肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結節性再生、結締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。

概述肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣正常肝臟正常肝臟肝硬化肝臟肝硬化肝臟主要表現以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現。主要表現以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現。發病原因（1）在我國以病毒性肝炎所致為主。（2）國外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環障礙、工業毒物或藥物、代謝障礙、營養障礙亦可導致肝硬化。

發病原因（1）在我國以病毒性肝炎所致為主。發病原因病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3．6～8：1。發病原因病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國臨床表現—代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大臨床表現—代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦臨床表現--肝功失代償期1.

全身癥狀和體征：一般狀況與營養狀況較差，乏力、消瘦、不規則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2.

消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調有關。臨床表現--肝功失代償期1.全身癥狀和體征：一般狀況與營養臨床表現--肝功失代償期全身消化道癥狀

腹脹、腹瀉

消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現--肝功失代償期全身消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現--肝功失代償期3.

出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關。臨床表現--肝功失代償期3.出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙臨床表現--肝功失代償期

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進

毛吸血管脆性增加有關

營養不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜臨床表現--肝功失代償期

出血、貧血：出血貧血胃腸道紫癜臨床表現--肝功失代償期4.內分泌失調：雌激素增多、雄激素和糖皮質激素減少。由于肝臟對雌激素的滅活功能減退，體內雌激素增多時，通過負反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導致雄激素和腎上腺糖皮質激素減少，雌激素與雄激素比例失調。臨床表現--肝功失代償期4.內分泌失調：雌激素增多、雄激素臨床表現--肝功失代償期內分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發育色素沉著雌激素腎上腺皮質功能醛固酮抗利尿激素

臨床表現--肝功失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發育色素沉著雌激素臨床表現--肝功失代償期門靜脈高壓側支循環的建立與開放臨床表現--肝功失代償期門靜脈高壓側支循環的建立與開放

門靜脈系統阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側支循環的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現。門靜脈高壓門靜脈系統阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓脾腫大門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細胞破壞增加。使白細胞、血小板和紅細胞計數減少，稱為脾功能亢進。脾腫大門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕側支循環開放門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴張，血流量增加，建立起側支循環。重要側支循環有：

①食管下段和胃底靜脈曲張

②腹壁靜脈曲張

③痔核形成，為直腸中、下靜脈擴張形成。側支循環開放門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴張，血流量增加，建腹水：是最突出的表現①門靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③肝淋巴液生產過多④繼發醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環血容量不足腎血流量減少腎小球濾過減少形成因素腹水腹水：是最突出的表現形成因素腹水

腹水門靜脈高壓腹水：是最突出的表現腹水、臍疝形成腹水門靜脈高壓腹水、臍疝形成腹水形成原因門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時血漿膠體滲透壓降低血管內液外滲。腹水形成原因門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細血管床腹水形成原因肝淋巴液生產過多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。抗利尿激素和繼發性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。腹水形成原因肝淋巴液生產過多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液腹水形成原因腎臟因素：有效循環血量不足致腎血量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。腹水形成原因腎臟因素：有效循環血量不足致腎血量減少，腎小球濾臨床表現—并發癥⑴上消化道出血：最常見的并發癥常突然發生表現：嘔血、黑便休克或誘發肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍

臨床表現—并發癥⑴上消化道出血：最常見的并發癥常突然發生臨床表現—并發癥⑵感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側支循環開放，易并發肺炎、膽道感染、自發性腹膜炎等。

表現：發熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續不減。

原因：肝硬化時單核細胞吞噬作用減弱，腸道內細菌異常繁殖并由腸壁進入腹腔。

臨床表現—并發癥⑵感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側支循環臨床表現—并發癥⑶肝性腦病：是晚期肝硬化最嚴重并發癥⑷原發性肝癌⑸功能性腎衰竭⑹電解質和酸堿平衡紊亂臨床表現—并發癥⑶肝性腦病：是晚期肝硬化最嚴重并發癥

護理措施

（一）心理護理腹水形成已是肝硬化晚期表現，此類病人多因長期受疾病的折磨，思想負擔重。短期內出現的浮腫、心慌、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等使病人產生憂郁、緊張、恐懼等情緒。此時應盡可能消除患者的消極情緒，主動與病人交談，向病人介紹其他腹水病人成功出院病例，以充滿愛心的話語安慰患者，耐心細致地向病人和家屬解釋各種疑問，分析病情，講解疾病的有關知識，樹立患者治病的信心，取得患者的密切配合。護理措施（一）心理護理

護理措施

（二）飲食護理

給予富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的飲食，尤其要注意低鹽或無鹽飲食，嚴格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，無鹽飲食每日鈉的攝入不超過0.5g，低鹽飲食不超過2g.肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應限制或禁食蛋白質、禁酒及避免進食粗糙、多刺、堅硬食物，以免損傷食道靜脈引起出血。護理措施（二）飲食護理護理措施

（三）一般護理對大量腹水病人，應取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少淤血，必要時給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對臥床休息，減輕肝臟負擔，鼓勵病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮膚清潔，保持床輔平整、干燥，對臀部等受壓部位，用棉墊托起；對易出現褥瘡的部位進行按摩，改善局部的血液循環，保持大便通暢，防止便秘。護理措施

護理措施（四）利尿劑應用的護理肝腹水病人都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯碟啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類藥物聯合運用，少數病人同時加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔內注入，每2日一次。利尿治療以每天體重減少不超過0.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以免誘發肝性腦病。應用利尿劑應觀察病人有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時報告醫生，準確記錄24小時尿量，每2日測量腹圍一次，及時檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質紊亂。

護理措施（四）利尿劑應用的護理護理措施（五）靜脈針套管留置的護理肝硬化腹水病人晚期肢體腫脹、血容量減少，外圍靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來很大困難，很難達到一針見血。為了減輕病人的痛苦，保證治療的順利實施，采用靜脈套管留置針起到保護血管，保持靜脈管道的持續通暢。穿刺必須嚴格無菌操作，選取較粗的血管，避開關節，穿刺靜脈上方衣服勿過緊，固定好敷貼。靜脈套管留置針留置時間不超過6～10天。為防止套管堵塞，輸液完畢，用肝素鈉生理鹽水（1：100）封管。如再次開放輸液的滴速較慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素鈉生理鹽水（1：100）靜注，穿刺部分有紅腫、疼痛應立即拔管護理措施（五）靜脈針套管留置的護理

護理措施(六)密切觀察病情變化及出血由于腹水病人常同時伴有食管胃底靜脈曲張，肝臟受損，凝血酶元降低，各種凝血因子生成抑制加之脾功能亢進易發生出血，應加強病房巡視，注意有無鼻出血、牙銀出血及上消化道出血，觀察血壓、脈搏的變化，注意嘔吐物和糞便的顏色、性質和量。如發生嘔血及黑便須及時通知醫生，穩定病人情緒，建立好靜脈通道，準備好輸血器、止血藥、升壓藥等搶救物品，防止窒息和肝昏迷，必要時給予三腔管壓迫止血

護理措施(六)密切觀察病情變化及出血

護理措施（七）恢復期護理當病人病情穩定，腹水消退后，可鼓勵病人下床輕度活動，以不疲勞為度；注意保暖，防止感冒而降低機體的抵抗力；聽聽音樂，與同室病人交談，身心愉快，增進食欲，促進早日康復。

護理措施（七）恢復期護理護理措施（八）出院前的健康教育指導囑病人保持良好的心態，穩定情緒，掌握疾病的基本知識，消除各種誘因，同時教會病人出院后如何進行自我護理和保健，長期執行有關護理計劃，在家病人及其家屬認真觀察病情，如患者出現腹瀉、腹脹、尿少、下肢水腫要及時就診，從而使病人的身體狀況維持在較好的水平。護理措施（八）出院前的健康教育指導疼惜自己從肝臟開始Thanks疼惜自己Thanks一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士39根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要