高脂血癥高脂血癥血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗證據血脂異常的治療概述目錄血脂異常的診斷降脂防治冠血脂異常的治療概述目錄血脂概念血脂原發性繼發性甘油三酯中性脂肪膽固醇類脂磷脂糖脂固醇類固醇甘油三酯：參與人體內能量代謝膽固醇：參與合成細胞膜、類固醇激素和膽汁酸主要成份血脂概念血脂原發性繼發性甘油三酯中性脂肪膽固醇類脂磷脂蛋白和血脂膽固醇酯甘油三酯脂蛋白“車”“乘客”脂蛋白和血脂膽固醇酯脂蛋白“車”“乘客”脂蛋白和血脂不同的“車”-脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）中間密度脂蛋白（IDL）極低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同的“乘客”-膽固醇/甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）LDL-tg、HDL-tg……所有的“乘客”

-膽固醇/甘油三酯總膽固醇（TC），甘油三酯（TG）脂蛋白和血脂不同的“車”-脂蛋白血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗證據血脂異常的治療概述目錄血脂異常的診斷降脂防治冠血脂異常的治療概述目錄血脂異常的診斷流程1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷血脂異常的診斷流程1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷檢驗報告中眾多同血脂相關的參數檢驗報告中眾多同血脂相關的參數臨床診斷時主要關注的血脂參數總膽固醇（TC）12甘油三酯（TG）3高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）4低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）臨床診斷時主要關注的血脂參數總膽固醇（TC）12甘油三酯（T1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷原發性繼發性1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷原發性繼發性LDL-C水平與分型LDL-C水平mmol/Lmg/dL51901350000207701039015580FH純合子FH雜合子普通高膽固醇血癥臨床診斷2014年EAS純合子家族性高膽固醇血癥治療指南LDL-C水平與分型LDL-C水平mmol/Lmg/dL51TG水平與分型TG水平mmol/Lmg/dL2.26200005.650011.21000臨床診斷2011年AHA甘油三酯和心血管病專家共識高甘油三酯血癥極高甘油三酯血癥1.7150邊緣升高甘油三酯血癥TG水平與分型TG水平mmol/Lmg/dL2.262000高LDL-C高TG飲食飽和或反式脂肪、體重增加、厭食體重增加、非常低的脂肪飲食、大量攝入精致的碳水化合物和酒精藥物利尿劑、環孢霉素、糖皮質激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮質激素、膽酸螯合劑、蛋白酶抑制劑、維甲酸、合成類古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受體阻斷劑，噻嗪類利尿劑疾病膽道阻塞、腎病綜合征腎病綜合征、慢性腎衰、肥胖、妊娠其它甲狀腺功能減低、肥胖、妊娠糖尿病（控制不好）、甲狀腺功能減低、肥胖、妊娠臨床中常見的繼發性血脂異常高LDL-C高TG飲食飽和或反式脂肪、體重增加、非常低的脂肪1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷及分類1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷及分類TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200(5.18)<130(3.37)<150(1.76)邊緣升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)血脂參數：mg/dL（mmol/L）血脂異常診斷標準

2007中國成人血脂異常防治指南TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130<15016高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥單純血清TC單純血清TG血清TC和TG均單純血清HDL-C高脂血癥的診斷及分類高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試驗證據血脂異常的治療概述目錄血脂異常的診斷降脂防治冠血脂異常的治療概述目錄針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍更廣泛 –ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照 –與常規治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益

證實了他汀在卒中二級預防的作用首次證實了他汀治療可以逆轉斑塊2006SPARCLASTEROID他汀類藥物防治冠心病的臨床試驗進展2009COSMOS2011SATURN2012ARTMAP2008JUPITER2014IMPROVE-IT首次證實他汀在一級預防人群的獲益進一步證實他汀治療在不同人群可以逆轉斑塊首次證實他汀聯合依折麥布的臨床獲益針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍更廣泛早期研究與安慰劑相膽固醇治療協作組(CTT)薈萃分析Lancet2010;376:1670–81.LDL-C下降值mmol/LRR（CI）(LDL-C下降1mmol/L)他汀類藥物：循證醫學證據充分，有效減少心血管事件積極vs.常規他汀vs.對照所有研究膽固醇治療協作組(CTT)薈萃分析LDL-C下降值RR（CI2007年中國成人血脂異常防治指南2011年ESC/EAS血脂異常治療指南2014年NLA血脂異常管理指南2004年NCEPATPIII他汀類藥物是防治冠心病的基石國內外權威指南一致推薦：

2013年ACC/AHA降低成人ASCVD膽固醇治療指南2007年2011年2014年2004年他汀類藥物是防治冠心降低LDL-C功不可沒，但仍存在挑戰：剩留風險60%－70％某些挑戰性結果（如動脈粥樣硬化在古代木乃伊人群中均有發生）“靶目標<70”是未經證實的推論降低LDL-C功不可沒，但仍存在挑戰：剩留風險60%－70％防治理念的轉變：

從控制單個危險因素到危險因素綜合管理傳統觀念孤立看待目前觀念全面管理年齡性別高血糖其他血脂高血壓吸煙肥胖LDL-C血壓水平防治理念的轉變：

從控制單個危險因素到危險因素綜合管理傳統觀23血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗證據血脂異常的治療概述目錄血脂異常的診斷降脂防治冠血脂異常的治療概述目錄治療原則無論是否進行藥物治療都必須堅持TLC調脂以降低LDL-C為首要目標2007年中國成人血脂異常防治指南治療原則無論是否進行藥物治療都必須堅持TLC調脂以降低LDL治療性生活方式改變（TLC）TLC的基本要素建議減少使LDL-C增加的營養素飽和脂肪酸*<總熱量的7%膳食膽固醇<200mg/日

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2克/日10-25克/日總熱量調節到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加。體力活動包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量。*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。管住嘴，邁開腿治療性生活方式改變（TLC）TLC的基本要素建議減少使LDL危險等級治療性生活方式改變開始mg/dl(mmol/L)藥物治療開始mg/dl(mmol/L)治療目標值mg/dl(mmol/L)低危：10年危險性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)血脂異常患者的危險分層和處置危險等級治療性生活方式藥物治療開始治療目標值低危：TC≥2藥物治療調脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑聯合用藥貝特煙酸藥物治療調脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑聯合用藥貝特煙各種藥物對血脂參數的影響LDL-CHDL-CTG他汀類

18-55%

5-15%

7-30%貝特類

5-20%

10-35%

20-50%膽固醇吸收抑制劑

20%//煙酸

5-25%

15-35%

20-50%膽酸鰲合劑

15-30%

3-5%

/

來自ATPIII各種藥物對血脂參數的影響LDL-CHDL-CTG他汀類18阿托伐他汀（mg）氟伐他汀（mg）匹伐他汀（mg）洛伐他汀（mg）普伐他汀（mg）瑞舒伐他汀（mg）依折麥布/辛伐他汀（mg）辛伐他汀（mg）降低LDL-C幅度（%）–4012020––10mg30%1080240或8040––20mg38%20–48080510/1040mg41%40––––1010/2080mg47%80––––2010/40–55%-----4010/80-63%注：數據來自美國FDA。辛伐他汀80mg僅限于已經長期使用（≥1年）并耐受該劑量，并沒有發生肌病的患者。部分藥物劑量在中國未獲批準現有他汀降低LDL-C水平的幅度阿托伐他汀氟伐他汀匹伐他汀（mg）洛伐他汀（mg）普伐他汀（他汀類藥物的安全性監測腎功能新發糖尿病肌肉毒性肝臟毒性安全性問題腫瘤認知功能他汀類藥物的安全性監測腎功能新發糖尿病肌肉毒性肝臟毒性安全性31藥物治療過程的監測降脂藥物治療需要個體化，治療期間必須監測安全性。當患者出現與藥物治療相關的癥狀、肝酶（AST/ALT）超過3倍正常上限(ULN)或CK升高超過5ULN應停藥，應暫停給藥。停藥后仍需每周復查肝功能和CK，直至恢復正常。藥物治療過程的監測降脂藥物治療需要個體化，治療期間必須監測安糖尿病代謝綜合征急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥老年人血脂異常特殊人群血脂異常的治療糖尿病代謝綜合征急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥老年人血脂異常首先要降低LDL-C，LDL-C目標水平依心血管疾病危險程度而定糖尿病伴心血管病為極高危人群；首選他汀，將LDL-C降低至<2.07mmol/L或較基線下降30%~40%。糖尿病視為冠心病等危癥。無心血管病的糖尿病人群；LDL-C<2.59mmol/L,